PowerPoint Presentation

LAPORAN KASUS

Yuli Triretno

Konsulen : dr. Hj. Tuti Sri Hastuti, Sp.PDKepaniteraan Klinik Program Studi Kedokteran Stase InternaFakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta2015IdentitasNama : Ny.NUmur: 50 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: KopengPekerjaan: IRTMasuk RS: 25 Mei 2015

AnamnesisKeluhan utama : sesak sejak 2 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang : Sejak 5 bulan yang lalu pasien sering merasa sesak. Sesak dirasakan saat beraktifitas, saat duduk ataupun tidur. Saat tidur harus menggunakan bantal tambahan (2-3 bantal), sehingga mengganggu waktu tidur pasien. Pasien merasa nyaman bila posisi tidur seperti agak duduk. Sesak disertai dengan nyeri dada kiri. Nyeri dirasa terus-menerus,yang menjalar ke punggung. Sesak dan nyeri dada akan terasa berat ketika pasien merasa kelelahan. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, tersa mual dan muntah. Muntah 3 kali, cair, berwarna putih. 3 minggu SMRS tiba-tiba bengkak di daerah perut dan kedua kaki. 2 hari SMRS sesak semakin beratTidak ada riwayat sesak sejak kecil, alergi dan asma (-), pasien tidak merokok (-) namun tinggal dikeluarga yang merokok. ,tidak ada riwayat batuk lebih dari 1 bulan, tidak ada riwayat tb, nafsu makan berkurang (-), turun berat badan (-), tidak ada nyeri pada dagu, dan nyeri di lengan kiri.Riwayat penyakit dahuluPasien juga mempunyai riwayat hipertnsi 5thn. Tidak te kontrol. Jika terasa pusing baru ke dokter. Atau hanya beli paramex sendiri.Pasien pernah mendapat serangan jantung 2 tahun.Riwayat DM (+) tidak ke kontrol. > 4 thn. Nama obat yang dikonsumsi tidak tahu.Riwayat penyakit keluargaRiwayat asma bronkial (-). Tidak tahuDiabetes mellitus (-). Tidak tahuHipertensi (-). Tidak tahuRiwayat pengobatan dan alergi pasien sebelumnya berobat ke klinik, namun keluhan tidak membaik. Nama obat tidak tahu.Tidak ada alergi makanan, debu, bulu hewan, cuaca dinginRiwayat psikososialPasien adalah ibu rumah tangga. riwayat merokok (), suami merokok (+)Keadaan umum: Sakit sedangKesadaran: Compos mentis Tanda-tanda vital: Tekanan Darah : 120/90mmHgRespirasi Rate : 30x/menitSuhu : 36,30CNadi : 100x/menit

Pemeriksaan FisikKepala : Bentuk Normocephal Warna rambut hitam, Rontok (-)Mata :Reflek Pupil (+/+) isokhor Sklera Ikterik (-/-)Konjungtiva anemis (-/-)Telinga :Normotia Sekret (-/-)Hidung :Deviasi septum (-)Sekret (-) Warna Konka (N/N)Mulut :Mukosa Bibir keringTonsil T1/T1Faring Tidak HiperemisLeher :Pembesaran KGB (-)Thyroid (N), JVP tdk mengingkatPemeriksaan Fisik KepalaParu-paruInspeksiBentuk dada simetrisPalpasiVocal fremitus simetris baik diseluruh lapang paruPerkusiSonor (+/+)AuskultasiBunyi dasar napas vesikuler Ronkhi (+/+) Wheezing (+/+) JantungInspeksiictus cordis tidak terlihatPalpasiictus cordis teraba pada ICS VI Mid Clavikula Sinistra, melebar ke lateralPerkusiBatasjantung kanan pd garis sternal kanan. Batas jantung kiri 2 jari dari garis mid clavicula sinistra setinggi ics 4

AuskultasiBJ I/II murni, reguler Murmur (-)Gallop (-)Pemeriksaan Fisik ThoraksAbdomen :Inspeksi :Kontur abdomen cembungTidak ada tanda2 kelainanAuskultasi :B.Peristaltik Normal (8x)Perkusi :Tymphani Acites (+)Palpasi :Tidak ada nyeri tekanHepar (tidak teraba)Lien (tidak teraba)

Pemeriksaan Fisik AbdomenDEXTRA

Akral hangat RCT < 2 dtkSianosis (-)Edema (-)SINISTRA

Akral hangat RCT < 2 dtkSianosis(-)Edema (-)Pemeriksaan Fisik Ekstremitas superior dan inferiorDEXTRA

Akral hangat RCT < 2 dtkSianosis (-)Edema (+)SINISTRA

Akral hangat RCT < 2 dtkSianosis(-)Edema (+)Hasil pemeriksaa LabTanggalPemeriksaanHasilNilai Rujukan27-05-2015GDP16870-110GD2PP128