lapjag 31-3-2015

Laporan Jaga31-3-2015

Pasien Nama Usia /Jk Gejala Dx Terapi

Masuk 18:00Melati

An.AD 2bl/Pr BAB cair >5x sejak 2hr, Panas sejak 2hr lalu, muntah 2x

Febris H-2GEA dg dehidrasi berat

IGD loading RL 400mlEkstra proris supp--------------------------Loading RL 50mlAsering 150ml (1jam)K3B 350ml (6jam)Lanjut: K3B 24tpm mikroInj ceftriaxone 1x500mgEkstra novalgin 50mL (bila S=38,5C)

Masuk01;45Melati

An. MR 4th 6bl/Lk Panas sejak 3hr, batuk pilek 4hr,, mual, muntah 1x, nafsu makan menurun

FaringitisFebris H-3

IVFD RL 21tpmInj novalgin 250mgInj ondancentron 3mg

April 18, 2023

FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH

3

Identitas Pasien

Nama : An. MR

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 4 tahun 6 bulan

Alamat : Kramat, Jakarta Timur

Tanggal Masuk RS : 31-03-2015

Jam Masuk RS : 01:15

4

Keluhan Utama : Demam sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan : mual, muntah, nafsu makan menurun, batuk pilek sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang karena demam tinggi sejak 3 hari SMRS. Demam terus menerus, tidak

turun setelah diberi obat proris. Os juga mengeluah mual dan muntah, muntah 1x, nafsu makan menurun. Os juga merasa batuk-pilek sejak 4hari lalu. Batuk tidak berdahak. BAB dan BAK normal.

Anamnesis

April 18, 2023

FK UMJ - RSIJ CP

April 18, 2023

FK UMJ - RSIJ CP

5OS pernah kejang saat demam di usia 1th

Os belum berobat ke dokter, ortu OS sedia obat proris

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Tidak terdapat alergi obat, makanan, dan cuaca.

RPD

RPO

RPK

Riw. Alergi

April 18, 2023

FK UMJ - RSIJ CP

6Ibu rutin melakukan ANC di bidan selama masa kehamilan. Selama hamil ibu tidak sakit. Anak lahir cukup bulan, kehamilan tunggal, SC indikasi letak sungsang. Langsung menangis setelah lahir dengan BB 3300 gram dan PB 49 cm

Anak diberikan ASI sampai usia 4 bulan, setelah itu susu formula (SGM). Dan makan nasi tim hingga usia 1th. Saat ini anak makan teratur 3x/hari, menu makanan sesuai menu makanan keluarga, nasi, sayur, lauk dan susu.

Berbicara jelas dan lancar, tidak terdapat hambatan pergerakan pada ekstremitas ataupun gangguan keseimbangan, bermain dengan teman, saat ini OS sekolah PAUDKesan : Perkembangan anak sesuai usia

Riw. Kehamilan

& Persalinan

Pola Maka

n

Riw. Tumbuh

Kembang

April 18, 2023


7

Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

X

April 18, 2023


8

Pemeriksaan Fisik

Keadaran Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : CM

Tanda-Tanda Vital

Nadi : 100 kali/menit

Napas : 20 kali/menit

Suhu : 38.0°C

TD : tidak diukur

Antropometri

BB : 23 kg TB : 100 cm

Status Gizi

BB/U : 23/17 x 100%= 135,29%

TB/U : 100/105 x 100% = 95.24%

IMT : 23/ (1x1)= 23 (Obesitas)

Kesan : Obesitas

Ap

ril 18

, 20

23

FK U

MJ - R

SIJ C

EM

PAK

A P

UTIH

9

Status Generalis

April 18, 2023


10

KepalaUbun-ubun Kecil

NormocephalMenutup Sempurna

Mata

Konjungtiva anemisSclera icterusEdema palpebraMata cekungMata merah dan berair

-----

-----

Hidung

Pernapasan cuping hidungDeviasi septumSekretPerdarahan

--

(-/-)(-/-)

Telinga NormotiaSekret

+-

+-

Mulut

Mukosa bibirSianosisLidah kering/kotor/tremorStomatitis Faring HiperemisTonsil

lembab---+

T1/T1

April 18, 2023


11

Leher

Pembesaran KGB - -

Pembesaran Kelenjar Thyroid - -

Thorax

Inspeksi Gerak dada simetris, tidak terdapat retraksi dada

Perkusi Sonor/Sonor

Palpasi Vokal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-)

Auskultasi Bunyi paru vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

Kulit : Sianosis (-), kulit terlihat pucat (-)

April 18, 2023


12Abdomen

Inspeksi Datar, Distensi (-), Scar (-)

Auskulta

si

BU (+)

Perkusi Tymphani pada seluruh kuadran abdomen

Palpasi Supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Turgor

Kulit

Baik, Kembali dalam waktu < 2 detikPembesaran KGB inguinal - -Genitalia sirkumsisi (-) fimosis(+)

Ekstremitas

Superior

AkralEdemaSianosisRCT

Hangat--

< 2 detik

Hangat--

< 2 detik

Inferior

AkralEdemaSianosisRCT

Hangat--

< 2 detik

Hangat--

< 2 detik

Status Neurologis

Tanda rangsal meningeal Kaku kuduk (negative)

Brudzinski I (negative)

Brudzinski II (negative)

Kernig Sign (negative)

Paralisis tidak ada

Refleks fisiologis : Biseps (+) triseps (+) patella (+) achilles (+)

April 18, 2023


14Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 12.8

Ht : 37

Trombo : 252.000

Leuko : 15.400

Tes Tubek : 2.0 (neg)

April 18, 2023


15

Assessment Febris H-3

ISPA

Diagnosis Diagnosis Klinis : ISPA dan Febris H-3

Status Gizi : Obesitas

Status Imunisasi : Imunisasi dasar tidak lengkap

Status TumBang : Tumbuh kembang sesuai dengan usia

April 18, 2023


16

Penatalaksanaan

IVFD D5 100ml

Ceftriaxone 1x1g + D5 50cc

Ambroxol 3x2cdo

lapjag 31-3-2015

Documents