Laporan Jaga IGDSenin, 14 September 2015

Dokter Jaga:dr. DeaDr. Vira

Co-ass jaga:Fia Melia

Via Arsita Dewi

Rekapitulasi Pasien

1. Ny. S, 41 thn, GEA, Anemis2. Tn. M.S, 71 thn, Gastritis Akut3. Tn, JM, 43 thn, Sirosis Hepatis dd/ Hepatoma4. Nn. N, 14 thn, Gastritis Akut5. Ny. RW, 22 th, Histeria6. Tn, S, 45, Infark Miokard7. Ny. RRA, 48 thn, observasi febris hari ke-28. Ny, F, 26 thn, Asma

Indentitas Pasien

• Nama : Tn. JM• RM : 81 45 88• Usia : 43 tahun• Jenis Kelamin : Laki-Laki• Agama : Islam• Status Pernikahan : Menikah• Alamat : Dusun IV Kelampaian

Dalam Kab. Rokan Hulu• Pekerjaan : Wiraswasta

Anamnesis (Autoanamnesis )

• Keluhan Utama: - pasien datang dengan keluhan sakit pada perut kanan atas sejak 1 hari SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang– Pasien mengeluh sakit perut kanan atas sejak 1 hari SMRS, sakit

perut dirasakan tiba-tiba dan terus menerus, sakit dirasakan setelah pasien mengkonsumsi gorengan dan jeruk, sakit dirasakan seperti ditusuk-tusuk, sakit dirasakan sampai pasien tidak bisa tidur, skala nyeri yang dirasakan pasien 3, pasien sudah sempat minum obat namun tidak ada perubahan, BAK berwarna seperti teh

– Pasien mengaku BAB dengan konsistensi cair berwarna kuning sejak 1 hari SMRS sebanyak ± 7 kali, darah (-), lendir (-)

– Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kg sejak 6 bulan yang lalu

– Mual (-), muntah (-), nafsu makan baik– Riwayat BAB hitam dan muntah darah disangkal

• Riwayat Penyakit Dahulu – Hepatitis B (+)– DM (-)– Hipertensi (-)– Peny. Jantung (-)– Asma (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga– Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan

serupa

• Riwayat Pribadi dan Sosial:– Merokok (-)– Alcohol (-)

• RPO– Pasien mengaku mengkonsumisi obat-obatan rutin

namun keluarga tidak ingat apa saja obatnya dan tidak membawa obatnya

Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15• BB/TB : 65 kg/ 165 cm• TTV– BP : 120/78 mmHg– Nadi : 78 x/menit– Napas: 22 x/menit– Suhu : 36 0 C

Status Generalis

• Kepala : Normochepali• Mata : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik

+/+• Telinga : Normotia, sekret -/-• Hidung : deviasi septum -, massa -/-, sekret -/-• Tenggorokan : hiperemis (-), uvula ditengah, T1 –

T1• Leher : Perbesaran KGB -, JVP 5-2 cmH2O,

• Thorax– Jantung : • Inspeksi: Ictus ictus tampak• Palpasi: ictus cordis teraba, pada ICS V, thrill (–)• Perkusi: batas kanan jantung ICS IV linea sternalis

dekstra, pinggang jantung ICS II linea parasternalis sinistra, batas kiri jantung ICS IV agak ke medial linea midclavicularis sinistra• Auskultasi: BJ 1-2 Reguler , murmur (-) gallop (-)

– Paru : • Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris• Palpasi: vocal fremitus ka-ki sama• Perkusi: sonor di seluruh lapang paru• Auskultasi: suara napas vesikuler, rhonki -/- wheezing

-/-

• Abdomen :– Inspeksi: Perut cembung– Auskultasi: BU (+) meningkat– Palpasi: Hepar tidak teraba, lien teraba schuffner 3,

NT (+) pada perut kanan atas– Perkusi: shiffting dullnes (+)

• Extremitas : – Atas : palmar eritem +/+, akral hangat +/+, udem -/-– Bawah : akral hangat +/+, udem -/-

Pemeriksaan Lab

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 13,8 13-18 g/dL

Hematokrit` 39* 40-52%

Eritrosit 4,5 4,3-6.0 juta/µl

Leukosit 3210* 4.800-10.800/µl

Trombosit 84000* 150.000-400.000µl

MCV 87 80-96 fl

MCH 30 27-32 pg

MCHC 35 32-36 g/dl

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Kimia Klinik

Bilirubin total 4,69* < 1,5 mg/dl

SGOT 237* <35 U/L

SGPT 65* <40 U/L

Albumin 3,5 3,5-5.0 U/L

Ureum 16* 20-50mg/dL

Kreatinin 0,6 0,5-1,5mg/dL

GDS 84 < 140mg/dL

Natrium 139 135-147mmol/L

Kalium 4,2 3,5-5,0 mmol/L

Klorida 104 95-105 mmol/L

Resume

– Seorang pasien laki-laki berusia 43 tahun datang dengan keluhan sakit perut kanan atas sejak 1 hari SMRS, sakit perut dirasakan tiba-tiba dan terus menerus, dirasakan seperti ditusuk-tusuk, sakit dirasakan sampai pasien tidak bisa tidur, dengan skala nyeri 4, pasien sudah sempat minum obat namun tidak ada perubahan, BAK berwarna seperti teh. BAB konsistensi cair berwarna kuning sejak 1 hari SMRS sebanyak ± 7 kali, Mual (-), muntah (-), nafsu makan baik. Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kg sejak 6 bulan yang lalu.

• Pada pemeriksaan fisik :– Sklera ikterik +/+– BU + meningkat– Lien teraba pada schuffner 3– Nyeri tekan pada perut kanan atas– Shiffting dullnes (+)– Palmar eritem +/+

• Pada pemeriksaan penunjang– Ht ↑– Leukosit ↓– Trombosit ↓– Bilirubin total ↑– SGOT ↑ – SGPT ↑

Daftar masalah

1. Susp. Sirosis Hepatis ec Hepatitis B dd/ Hepatoma

2. GEA

Pengkajian1. Susp. Sirosis Hepatis dd/ Hepatoma• Anamnesis: sakit perut kanan atas sejak 1 hari SMRS, sakit

perut dirasakan tiba-tiba dan terus menerus, BAK berwarna seperti teh, riwayat hepatitis B sejak 6 bulan yang lalu

• PF: sklera ikterik +/+, palmar eritem +/+• PP: ↑ Bilirubin total, ↑ SGOT, ↑ SGPT• Tatalaksana

– Diagnostik » USG abdomen» Cek AFP (tumor marker)

– Terapi» IVFD Asering 500 ml» Tramadol 3 x 100 mg iv drip

2. GEA• Anamnesis: pasien mengeluh BAB cair berwarna kuning

sejak 1 hari SMRS sebanyak ± 7 kali• PF : BU ↑• Tatalaksana

– Terapi» New Diatab 3 x 2 tab

– Edukasi» Banyak minum air supaya tidak dehidrasi

Prognosis

• Quo ad Vitam : ad bonam• Quo ad sanationam :ad bonam• Quo ad fungsionam :ad bonam

TERIMAKASIH