ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN POST OP LAPARATOMY

DI INSTALASI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RSU ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN

I. BIODATA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama:Nn . L

Umur:27 Tahun

Jenis Kelamin:Perempuan

Pendidikan:SLTA

Pekerjaan:Swasta

Agama:Islam

Suku / Bangsa:Banjar / Indonesia

Status perkawinan:Belum Kawin

Alamat:Sei Lulut Rt. 11 No.127 Banjarmasin

Tgl Masuk RS:19 November 2002

Tgl Pengkajian:21 November 2002

Nomor Regester RS:474863

Diagnosa Medis:Post Op Laparatomy

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama:Tn. FH

Umur:55 Th

Jenis Kelamin:Laki laki

Pendidikan:SLTA

Pekerjaan:Swasta

Agama:Islam

Hubungan dengan pasien:Orang tua ( Ayah kandung )

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama

Klien masuk ruang ICU dalam keadaan tidak sadar setelah di operasi Laparatomy 4 jam

B. Riwayat penyakit sekarang

Klien MRS di ruang perawatan bedah tanggal 19 November 2002 dengan keluhan terdapat benjolan di perut yang mulai timbul sejak usia 7 tahun, makin lama makin membesar sesuai pertambahan usia. Tidak terdapat nyeri dan tidak disertai keluhan makan / minum atau eleminasi. Pada tanggal 20 November 2002 dilakukan operasi Laparatomy terhadap klien di Insatalasi Bedah Sentral. Operasi berjalan sukses (kista dapat diangkat) setelah berlangsung 4 jam. Setelah operasi selesai klien diobservasi di ruang ICU atas instruksi Dokter Spesialis Bedah.

C. Riwayat penyakit terdahulu

Berdasarkan catatan di laporan status lien terdapat riwayat Asma dan telah diberikan terapi sebelum di persiapkan untuk pelaksanaan Laparatomy.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam sislsilah keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular dan herediter serta tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien sekarang.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Klien sudah dalam keadaan sadar penuh (sejak pukul 16.00 Wita, tanggal 20 Nopember 2002 )

Tanda vital : TD: 115/80 mmhg, Pols 84 x/mnt, Suhu: 36,50 C, Resp : 16x/mnt.

B. Kulit

Tampak agak pucat dan cukup bersih, turgor baik (kembali < 2 detik setelah dicubit). Tidak

C. Kepala

Bentuk kepala mesocephal. Distribusi pertumbuhan rambut cukup merata, kulit kepala dan rambut tampak cukup bersih.

D. Penglihatan

Konjunktiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, pergerakan bolamata baik. Kebersihan mata cukup, visus 6/6

E. Penciuman dan hidung

Tidak ada kelainan bentuk . Tidak terdapat sumbatan benda asing. Tidak terdapat sekret, cairan atau darah.kebersihan cukup. Fungsi penciuman baik.

F. Pendengaran / telinga

Tidak terdapat kelainan bentuk, tidak terdapat serumen atau cairan yang keluar dari liang telinga. Kebersihan cukup. Fungsi pendengaran baik.

G. Mulut

Bibir tidak tampak sianosis, jumlah gigi lengkap , mukosa mulut agak kering karena puasa. Kebersihan mulut, lidah dan gigi cukup. Tidak ada pronlem mengunyah dan problem bicara.

H. Leher

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugularis leher, tidak terdapat pembatasan gerak leher.

I. Dada / pernafasan / sirkulasi

Bentuk dada simetris. Tidak teradapat retraksi intercostalis . tidak terdapat nyeri dada. Pola bunyi dan frekuensi pernafasan normal. Tidak terdengar adanya bunyi jantung tambahan. Kapiler refill < 1 detik.

J. Abdomen

Terdapat luka bekas operasi di daerah medial abdomen. Bentuk memanjang 20 cm, tertutup perban. Luka terasa nyeri (sedang ) terutama bila bergerak.

K. Sistem reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan. Tidak terdapat kelainan pada organ reproduksi eksterna.

L. Ekstermitas atas dan bawah

Tidak terdapat kelainan bentuk ekstermitas atas dan bawah. Pada punggung tangan kiri terpasang infus. Tidak tampak sianosis pada ujung ujung ektermitas. Pergerakan terbatas karena prosedur perawatan post op laparatomy.

IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Aktivitas dan Istirahat

Aktivitas klien terbatas di tempat tidur. Bila bergerak klien tampak berhati hati karena adanya rasa nyeri di daerah luka operasi. Istirahat (tidur) 7 8 jam perhari

B. Personal hygiene

Mandi seka 2 x / hari. Membersihkan mulut dengan bethadin kumur 2x/hari

C. Nutrisi

Klien masih puasa (tidak bisa makan dan minum ) sampai terjadi platus. Pemenuhan nutrisi saat ini hanya melalui infus RL (Terpasang )

D. Eleminasi

BAB belum ada setelah dilakukan operasi. BAK melalui Douwer Catheter , rata rata 1000 cc

E. Sexualitas

Klien belum menikah

F. Psikososial

Klien merasa senang karena telah berhasil di operasi. Interaksi klien hanya terbatas dengan perawat dan dokter serta keluarga yang menunggu secara bergantian.

G. Spiritual

Klien beragama islam. Tidak dapat melaksanakan ibadah karena masih dalam perawatan

V. PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

a Laboratorium

NoHari / TanggalJenis PemeriksaanKategori NormalHasil pemeriksaan

1.20-11-2002HB

Leukosit 11,5 15,5 gr %

4000 11.000 mm314,3 gr %

6.300 mm3

b Rontgen

Hasil : elevasi kedua hemidiapragma. Cor dan pulmo normal

c EKG

Hasil : Tidak dilakukan pemeriksaan

d Pemriksaan Lain ( EEG, USG, CT Scan dll )

USG : Curiga kista pankreas dan hepatomegali

CT Scan : Curiga kista dermoid

e Pengobatan

IVFD RL: 30 tts / menit

Toradryl: 2 x 1 amp (IV)

Ulsikur : 2 x 1 amp (IV)

Cepotaxim: 3 x 1 amp (IV)

Neurobion : 3 x 1 amp (IV)

Bethadine Gargle

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN STROKE NON HEMORRHAGY

DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

RSU ULIN BANJARMASIN

PENGKAJIAN

I. BIODATA

A. IDENTITAS PASIEN

Nama:Ny.D

Umur:48 Th

Jenis Kelamin:Perempuan

Pendidikan:-

Pekerjaan:Swasta

Agama:Islam

Suku / Bangsa:Banjar / Indonesia

Status perkawinan:Kawin

Alamat:Komp. Perumnas Beruntung No.40 Banjarmasin

Tgl Masuk RS:25 November 2002

Tgl Pengkajian:25 November 2002

Nomor Regester RS:477583

Diagnosa Medis:Stroke Non Hemorrhagie

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama:Tn..IR

Umur:52 Th

Jenis Kelamin:Laki laki

Pendidikan:SLTA

Pekerjaan:Swasta

Agama:Islam

Hubungan dengan pasien:Suami

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utam

Tangan dan kaki kiri lemah

B. Riwayat penyakit sekarang

Klien mulai merasakan tangan dan kaki lemah sejak (24 11 2002 ) pukul 18.30 Wita. Sebelumnya klien sering mengalami serangan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Biasanya klien berobat (rawat jalan ) di Puskesmas.

C. Riwayat penyakit terdahulu

Sebelumnya klien pernah opname di RS karena menderita FAM pada tahun 1990.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah klien juga menderita hipertensi, sudah meninggal dunia 5 tahun yang lalu.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Klien datang ke RS dengan :

Kesadaran compos mentis

Keadaan umum tampak lemah

Berat badan 52 kg , TB : 155 cm

Respirasi: 16 x / menit

Nadi: 80 x / menit

Suhu: 37.5 0 C

TD : 160/ 100 mmhg

B. Kulit

Kulit teraba lembut dan agak lembab , warna sawo matang , anemis atau pucat tidak ada , hypo / hyperpigemntasi tidak ada, tidak ada proses peradangan , turgor kulit baik ( kembali < 2 detik setelah di cubit ) , tidak ada eritema, lesi atau bulae.

C. Kepala

Bentuk kepala mesochepal. Distribusi pertumbuhan rambut cukup merata. Kulit kepala dan rambut tampak cukup bersih

D. Penglihatan

Struktur dan organ adneksa mata lengkap , koordinasi otot / muskulus oblikus superior dan inferior , medial dan lateral cukup baik , cornea bening , tidak ada proses peradangan dan perlukaan , visus 6/6

E. Penciuman dan hidung

Bentuk dan ukuran tidak ada kelainan , tidak ada proses peradangan dan perlukaan pada selaput lendir hidung , tidak ada pengeluaran cairan / sekret / epistaksis , tidak ada deviasi septum nasi , klien dapat mencium dan membedakan bau -baun seperti : minyak angin , minyak kayu putih tidak ada nyeri tekan .

F. Pendengaran / telinga

Letak telinga simetris , tidak ada proses peradangan atau perlukaan, tidak ada pengeluaran sekret atau cairan , tidak ada nyeri tekan atau nyeri ketuk didaerah tulang mastoid , tidak ada infiltrat pada daun telinga, klien dapat mendengar dengan baik dan dapat berkomunikasi secara lisan / verbal dengan perawat.

G. Mulut

Bibir tidak tampak sianosis, jumlah gigi lengkap. Mukosa mulut agak kering karena puasa. Kebersihan mulut, lidah dan gigi cukup. Tidak ada problem mengunyah dan problem bicara.

H. Leher

Tidak ada teraba distensi vena jugularis, tidak teraba adanya pembesaran kelnjar tyroid dan para tyroid tidak ada kotoran atau daki di kulit leher , pembesaran kelenjar limfa tidak ada , ROM dalam batas normal.

I. Dada / pernafasan / sirkulasi

Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi intercostal. Tidak terdapat nyeri dada, frekuensi dan bunyi nafas normal. Tidak terdengar adanya bunyi jantung tambahan. Kapiler refill < 2 detik.

J. Abdomen

Bentuk abdomen datar .tidak terdapat nyeri tekan, peristaltik usus baik. Kebersihan baik.

K. Sistem reproduksi

Klien berjenis kelamin wanita ,tidak terdapat kelainan pada organ reproduksi eksterna.

L. Ekstermitas atas dan bawah

Tidak terdapat kelinan bentuk ektremitas atas dan bawah. Pada punggung tangan kiri terpasang infus. Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan (Hemipharesis sinistra). Tidak tampak sianosis pada ujung ujung ekstremitas.

IV. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Aktivitas dan Istirahat

Klien tidak dapat beraktivitas karena tangan dan kaki kiri terasa lemah. Istirahat 7-8 jam perhari

B. Personal hygiene

Mandi 2 x / hari, menggosok gigi 3 x / hari, keramas 2 3 x seminggu

C. Nutrisi

Makan 3 x/hari, diit rendah garam, nafsu makan baik, minum 6 8 gelas / hari.

D. Eleminasi

BAB 1 x / hari. BAK 4 6 x/hari, jumlah urine 1500 cc/ 24 jamE. Sexualitas

Tidak terkaji

F. Psikososial

Klien merasa cemas dan sering menanyakan tentang penyakitnya. Interaksi dengan kelurga masyarakat dan orang lain cukup baik.

G. Spiritual

Klien beragama Islam dan cukup taat melaksanakan ibadahnya.

V. PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

a. Laboratorium

NoHari / TanggalJenis PemeriksaanKategori NormalHasil pemeriksaan

Belum ada pemeriksaan

b. Rontgen

Hasil : Belum dilakukan pemeriksaan

c. EKG

Hasil : Belum dilakukan pemeriksaan

d. Pemriksaan Lain ( EEG, USG, CT Scan dll )

Belum dilakukan pemeriksaan

e. Pengobatan

IVFD Rl: 20 tts/mnt

Injeksi Nicholine : 2 x 250 mg/IV

Aspilet: 3 x 1 tab

Nootropik inj: 12 gr / hari