lampiran_4_drh

7/23/2019 Lampiran_4_drh

http://slidepdf.com/reader/full/lampiran4drh 1/32

Lampiran 4

Keputusan Kepala BKN

Nomor : 11 Tahun 2002

Tanggal : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas photo Hitam putih 3 x 4 m

K!T!"#N$#N P!"%"#N$#N

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam

1

Nama Leng&ap

2

N ' P

3

Pang&at (an golongan ruang

4

Tempat lahir)tanggal lahir

*Jenis &elamin

Pria)+anita x,

-

# g a m a

7

.tatus per&a/inan

Belum &a/in)Ka/in)Jan(a)u(a x,



a Jalan

Kelurahan)esa

#lamat "umah

Keamatan

( Kaupaten)Kota

e Proinsi

a Tinggi 5m,

Berat a(an 5&g,

6

Keterangan

"amut

Ba(an

( Bentu& mu&a

e +arna &ulit

8iri9iri &has

g 8aat tuuh

10

Kegemaran 5Ho,



x, 8oret ang ti(a& perlu



!N''K#N

en(i(i&an (i alam (an (i Luar Negeri

#;# K!P#L#

%

N$K#T

#;#

<"<.#N

TTB)T#N#

!;P#T

!K%L#H)'"!K

!N''K#N

<L<.)'J#=#H

<")!K#N)

#H<N

"%;%T%"



LTP

LT#



'

''

''')#K#!;'

'>



1

2

0

3

pesialis '



2

pesialis ''

oesi

??????



Kursus)Latihan (i alam (an (i Luar Negeri

#;#)K<".<.)

#=#H)T#N#

%#T'H#N



#;#N@#)T$L)

<L<.).<"#T

!;P#T

!T!"#N$#N

<L#N)THN).

!T!"#N$#N

$L)BLN)THN

#H<N



"'+#@#T P!K!"J##N

"i/aat &epang&atan golongan ruang penggaAian

$%L

B!"L#K<

N%#N$K#T

"<#N$

!"H'T<N$

$#J'

<"#T K!P<T<.#N

!"#T<"#N

!N$9

;<L#'

%K%K

!J#B#T

N%;%"

$L

@#N$ 'J#'9

$#J'#N

#N$$#L

K#N #.#"



Pengalaman Aaatan)pe&erAaan

$%L

N%

#B#T#N)

;<L#'

"<#N$

$#J'

<"#T K!P<T<.#N

!K!"J##N



#N

!N$$#9

%K%K

!J#B#T

N%;%"

T#N$$#L

#;P#'

'#N



'> T#N# J#.#)P!N$H#"$##N

N#;#)B'NT#N$).#T@#

N%L!N8#N#

T#H<N

N#;# N!$#"#)'N.T#N.'

P!N$H#"$##N

P!"%L!H#N

@#N$ ;!;B!"'

1

2

3

4

> P!N$#L#;#N K<NJ<N$#N K! L<#" N!$!"'

N%

N!$#"#

T<J<#N K<NJ<N$#N

L#;#N@#



1

2

3

4

>' K!T!"#N$#N K!L<#"$#

1 'steri).uami

N%

N # ; #

T!;P#T

T#N$$#L

T#N$$#L

P!K!"J##N

K!T!"#N$#N

L#H'"

L#H'"

N'K#H



1

2

3

4

*

-

7



2 #na&

N%

N # ; #

J!N'.

T!;P#T

T#N$$#L.!K%L#H)

K!T!"#N$#N

K!L#;'N

L#H'"

L#H'"

P!K!"J##N

1

23

4

*

-

7



3 Bapa& (an 'u &an(ung

N%

N # ; #

T#N$$#L

P!K!"J##N

K!T!"#N$#N

L#H'")<;<"

1

2

3

4

*



4 Bapa& (an 'u mertua

N%

N # ; #

T#N$$#LP!K!"J##N

K!T!"#N$#N

L#H'")<;<"

1

2

3

4*



* .au(ara &an(ung

N%

N # ; #

J!N'.T#N$$#L

P!K!"J##N

K!T!"#N$#N

K!L#;'N

L#H'")<;<"

1

23

4

*

-



>'' K!T!"#N$#N %"$#N'.#.'

1 .emasa mengi&uti pen(i(i&an pa(a .LT# &e a/ah

N#;#

K!<<K#N

#L#; T#H<N

N#;#

N%

#L#;

T!;P#T

P';P'N#N

%"$#N'.#.'

. T#H<N

%"$#N'.#.'

%"$#N'.#.'

1

2

3

4

*

-



2 .emasa mengi&uti pen(i(i&an pa(a perguruan tinggi

N#;#

K!<<K#N#L#; T#H<N



N#;#

N%

#L#;

T!;P#T

P';P'N#N

%"$#N'.#.'

. T#H<N

%"$#N'.#.'

%"$#N'.#.'

1

2

3

4

*

-



3 .esu(ah selesai pen(i(i&an (an atau selama menAa(i pega/ai

K!<<K#N

#L#;

N%

N#;#

#L#;

T#H<N

T!;P#T

N#;# P';P'N#N

.



%"$#N'.#.'

%"$#N'.#.'

T#H<N

%"$#N'.#.'

1

2

3

4

*

-



>''' K!T!"#N$#N L#'N9L#'N

N%

N#;# K!T!"#N$#N

.<"#T K!T!"#N$#NT#N$$#L

P!J#B#T

N%;%"

1

2

34

*

1

K!T!"#N$#N B!"K!L#K<#N B#'K

2

K!T!"#N$#N B!"B##N .!H#T

3

K!T!"#N$#N L#'N @#N$ '#N$$#P P!"L<



emi&ian (atar ri/aat hi(up ini saa uat (engan sesungguhna (an apaila (i&emu(ian hari ter(apat

&eterangan ang ti(a& enar saa erse(ia (ituntut (imu&a penga(ilan serta erse(ia menerima segala

tin(a&an ang (iamil oleh pemerintah

????????????????????

@ang memuat

5????????????????????,

P!"H#T'#N :

Harus (itulis (engan tangan sen(iri mengguna&an huru &apital)alo& (an tinta hitam

Ji&a a(a ang salah hana (ioret ang (ioret terseut tetap teraa ang enar (itulis&an (i atas atau

(i a/ahna (an (ipara

lampiran_4_drh

Documents