Semarang, 26 Desember 2014

Kepada Yth. :Lampiran : 8 LembarPerihal : Permohonan

Pengangkatan CPNS Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Formasi Tahun 2014 dari Pelamar Umum

GUBERNUR JAWA TENGAH

di _ S E M A R A N G

Memperhatikan Surat Ketua Tim Pengadaan CPNS Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Formasi Tahun 2014 Nomor 810/11609 tanggal 19 Desember 2014 perihal Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Formasi Tahun 2014 dari Pelamar Umum, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini :Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR)Tempat tanggal lahir :Alamat lengkap :No HP/Telp :Pendidikan :

Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Formasi Tahun 2014 dari pelamar umum untuk jenis formasi :Nama Formasi :Kualifikasi Pendidikan :

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :1. Surat pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan

pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS, bermaterai Rp. 6.000,- ;

2. Asli kartu pencari kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja;3. Pas photo terbaru hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6

lembar;4. Fotocopy Ijasah dan transkrip nilai yang dipersyaratkan

sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang; 5. Daftar riwayat hidup, sebagaimana contoh dalam anak

lampiran I-C KEP KA BKN No 11 th 2002;6. Surat pernyataan, sebagaimana contoh dalam anak

lampiran I-D Kep Ka BKN no 11 th 2002, bermaterai Rp. 6.000,- ; 7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Polres; 8. Asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter

pemerintah ; 9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan

narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah ;

10. Fotocopy STR sebagaimana yang dipersyaratkan dan disahkan oleh pejabat yang berwenang (khusus bagi formasi Tenaga Kesehatan).

WAJIB ditulis tangan sendiri

Lampiran IIIPengumuman Hasil Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Tahun 2014 dari Pelamar UmumNomor : 810/11609 Tanggal : 19 Desember 2014

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat kami,

TANDATANGAN

(NAMA LENGKAP + GELAR)

MateraiRp.

6.000,-