lampiran petunjuk-teknis-bok-tahun-2015.doc

8/16/2019 LAMPIRAN PETUNJUK-TEKNIS-BOK-TAHUN-2015.doc

1/35

Lampir an 1

Contoh RPK/PO A Tahunan Puskesmas

Puskesmas :

Tahun

:

No Upa ya Keseha tan

Kegi atan Sasa ran

Target Volumekegiatan

Rincian Pelaksanaan

LokasiPelaksa naan

Tenaga Pelaksa na

Jadwa l B iaya S um ber Biaya

! K"# $ KB

! Pelayanan diPosyandu

Posya ndu

% Pos y & or ' % Posy ' kl 'Rp %(!)))

-Transpor

Tim PK*

-Transpor

kader Posy

Posy # s+d L

-Bd, # s+dL

-Jurim

-Promkes-( kader Posyandu -#.L/

-0 Sep1Posy #

-2 Sep1

Posy B-,st

%!3))!))) #PB,

%! Pelacakan4alidasi databumil5 bulin5dan bu6as

,esa % ,es a 7 or ' % desa ' % kl 'Rp %(!)))

-Transpor Bd,

-Transportkader Posy

,esa # s+d L

-Bd, # s+dL

-% kader Posyandu -#.L/

.% No48

!&))!))) B9K

7! Sweeping kasus bumil ,9 #N: K3 dan Pemberian ;e

,esa % ,es a % or ' % desa ' kl 'Rp %(!)))

-Transpor Bd,

-Transportkader Posy

,esa # s+d L

-Bd, # s+dL

- kader Posyandu -#.L/

0 No4


2/35

Lampir an 2

Contoh or mat Per !an !ian Ker !a "ama

P#R$ A%$& A% K#R$ A"A' A

A%TARA

K( A"A P#%))(% A A%)) ARA% T() A" P#'B A%T( A% BOK

*&% A" K#"#+ ATA% K AB(P AT#%/KOTA ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,* A%

K#P AL A P("K#"' A" ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

T#%TA%)

P#L AK"A% AA% BOK TA+(% 2-1.

%O'OR : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

//////////////////////////////////////////////////////////

Pa0a har i ini1 ,,,,,,,,,,,,,,,,,, tanggal ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 ulan ,,,,,,,,,,,, tahun 0ua

r iu lima elas1 er tempat 0i ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 3ang er tan0a tangan 0i

a4ah ini:

&, *r , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 selaku Kuasa Pengguna Anggar an Tugas Pemantuan

Bantuan Oper asional *inas Kesehatan Kaupaten/Kota ,,,,,,,,,,,,,,,

0alam hal ini er tin0ak 0alam !aatann3a ter seut untuk 0an atas nama

*inas Kesehatan Kaupaten/Kota ,,,,,,,,,,,,,,,1 er ke0u0ukan 0i,,,,,,,,,,

selan !utn3a 0iseut P&+ AK P#RTA' A,

&&, *r , ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 selaku Kepala Puskesmas ,,,,,,,,,,,,,,,,,1 0alam hal ini

er tin0ak 0alam !aatann3a ter seut untuk 0an atas nama Puskesmas

,,,,,,,,1 er ke0u0ukan 0i $alan,,,,,,,,,,,,,1 selan !utn3a 0iseut P&+ AKK#*( A

Ber 0asar kan :

1, Per atur an 'enter i Kesehatan %omor 11 Tahun 2-1. tentang Petun !uk

Teknis Bantuan Oper asional Kesehatan 5BOK6,

2, "ur at *ir !en Per en0ahar aan %omor ,,,,,,,,,,,tentang Penggunaan Akun

.2711. untuk TP BOK TA ,,,

8, Keputusan Bupati/9alikota ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, %omor ,,,,, tentang

Penetapan Kepala *inas Kesehatan Ka/Kota seagai Kuasa Pengguna

Anggar an,

:, Keputusan Kuasa Pengguna Anggar an "atuan Ker !a *inas Kesehatan

Kaupaten/Kota ,,,,,,,,,,,,,,, %omor ,,,,,,,,, tentang Penetapan Pengelola

Keuangan BOK 0i Puskesmas,


3/35

., Keputusan Kepala *inas Kesehatan Kaupaten/Kota ,,,,,,,,,,,,,,, %omor

,,,,,,, tentang Tim Pengelola BOK Kaupaten/Kota ,,,,,,,,,,,,,,,,

7, Keputusan Kepala *inas Kesehatan Kaupaten/Kota ,,,,,,,,,,,,,,, %omor

,,,,,,,, tentang Penetapan Alokasi *ana BOK Puskesmas,

(ntuk selan !utn3a P&+ AK P#RTA' A 0an P&+ AK K#*( A 3ang 0iseut P ARA

P&+ AK secar a er sama-sama er sepakat melakukan Per !an !ian Ker !asama

Pelaksanaan BOK 3ang 0ituangkan 0alam pasal-pasal seagai er ikut:

Pasal 1

' AK"(* * A% T($( A%

516 Per !an !ian Ker !asama ini 0imaksu0kan untuk memper lancar

pen3alur an 0ana BOK 0ar i *inas Kesehatan

Kaupaten/Kota ;;;;;,ke Pusat Kesehatan 'as3ar akat

;;;;;;;;;,,

526 Tu !uan Per !an !ian Ker !asama ini agar pen3alur an 0ana BOK 0ar i *inas

Kesehatan Kaupaten/Kota ;;;;;,ke Pusat Kesehatan 'as3ar akat

;;;;;;;;;,, 0apat 0ilakukan tepat sasar an1 tepat 4aktu1 tepat

!umlah,

Pasal 2

R( A%) L&%)K(P

Ruang lingkup Per !an !ian Ker !asama ini meliputi :

a, Pen3alur an 0ana BOK 0ar i "atuan Ker !a *inas Kesehatan

Kaupaten/Kota ;;;,, ke Pusat Kesehatan 'as3ar akat ;;;;;;;, Pelaksanaan 0an Penggunaan *ana BOK 0i Puskesmas ;;;;;;;;

Pasal 8

P#L AK"A% AA% K#)& ATA%

Pasal :

+ AK * A% K#9A$&B A%

516 P&+ AK P#RTA' A mempun3ai hak 0an ke4a !ian:

a, 'emer ikan 0an menolak usulan per mintaan 0ana BOK Puskesmas

3ang 0iusulkan oleh P&+ AK K#*( A

, 'en3alur kan 0ana BOK Puskesmas sesuai 0engan Per mintaan

P&+ AK K#*( A

c, 'enga4asi penggunaan 0ana BOK


4/35

xxiii


5/35

0, 'ener ima lapor an penggunaan 0ana BOK 3ang 0isalur kan oleh

P&+ AK P#RTA' A

526 P&+ AK K#*( A mempun3ai hak 0an ke4a !ian :

a, 'en3usun r encana BOK Puskesmas 0alam P O A Puskesmas

, 'eminta 0ana BOK kepa0a P&+ AK P#RTA' A 0engan melengkapi

per s3ar atan

c, 'elaksanakan kegiatan BOK sesuai 0engan P O A

0, 'emper tanggung !a4akan 0ana BOK 3ang 0isalur kan oleh P&+ AK

P#RTA' Ae, 'engar sipkan 0okumen per tanggung !a4aan keuangan 0ana BOK,

Pasal .

P#%enti=1 P&+ AK P#RTA' A

men3alur kan 0ana ke r ekening P&+ AK K#*( A melalui ,,,,,, 5,,,,,,,,,6

tahap,

526 Pen3alur an 0ana ter seut 0igunakan untuk upa3a kesehatan 0an

mana !emen Puskesmas 3ang 0isalur kan secar a er tahap,

586 *ana 3ang 0isalur kan seesar Rp, ,,,,,,,,,,,,,, 5alokasi 0ana6

5:6 (ntuk men3alur kan 0ana seagaimana 0imaksu0 pa0a a3at 526 0iatur

seagai er ikut :

a, (ntuk pen3alur an 0ana tahap per tama 0ia3ar kan seesar 0ana

sesuai 0engan "PP-L" 3ang 0ia !ukan P&+ AK K#*( A,

, (ntuk pen3alur an 0ana tahap er ikutn3a 0icair kan sesuai "PP-L"

3ang 0ia !ukan oleh P&+ AK K#*( A 0engan men3er ahkan lapor anpelaksanaan kegiatan tahap seelumn3a er upa r ealisasi keuangan

?lapor an r ealisasi keuangan 5"PTB6 0an 0okumen

per tanggung !a4aan@,

c, Pencair an 0ana pa0a tahap 0imaksu0 poin 0apat 0ia !ukan setelah

r ealisasi keuangan mencapai minimal .,

5.6 *alam 0ana 3ang 0isalur kan masih ter 0apat sisa 0ar i 3ang

0iper tanggung !a4akan/0iper gunakan1 P&+ AK K#*( A tetap 0apat

meman= aatkan 0an P&+ AK P#RTA' A tetap men3alur kan per mintaan

tahap er ikutn3a,

576 Apaila P&+ AK K#*( A sampai 0engan akhir tahun anggar an ti0ak

0apat memper tanggung !a4akan/menggunakan 0ana 3ang 0isalur kan

oleh P&+ AK P#RTA' A1 maka sisa 0ana har us 0isetor kan ke Kas %egar a

melalui Ben0ahar a Pengeluar an selamat-lamatn3a tanggal 2:

*esemer 2-1.,


6/35

Pasal 7

TA%))(%) $ A9AB

516 P&+ AK K#*( A er tanggung !a4a atas penggunaan 0ana 3ang

0isalur kan oleh P&+ AK P#RTA' A,

526 P&+ AK K#*( A 0alam menggunakan 0ana seagaimana 0imaksu0

pa0a a3at 516 har us mengacu pa0a ketentuan 3ang 0itetapkan oleh

Kementer ian Kesehatan,

586 *okumen asli per tanggung !a4aan keuangan 0isimpan oleh P&+ AKK#*( A 0an cop3n3a 0apat 0isampaikan kepa0a PPK Tugas

Pemantuan BOK *inas Kesehatan Kaupaten/Kota ;;;;;,,

Pasal

F OR CE MAJ EU R E

516 P&+ AK P#RTA' A 0an P&+ AK K#*( A 0ieaskan 0ar i hak 0an

ke4a !ian 0ar i Per !an !ian Ker !asama ini apaila ter !a0i f or c ema j eur e.

526 F or c e ma j eur e seagaimana 0imaksu0 pa0a a3at 5161 meliputi kea0aan-

kea0aan seagai er ikut:

a, Bencana alam seper ti an !ir 1 keakar an1 gempa umi1 longsor 0an

ke !a0ian-ke !a0ian lain 0i luar kemampuan manusiaC

, +ur u-har a1 seper ti ker usuhan sosial1 per ang 0an ke !a0ian lain 3ang

0itimulkan oleh manusia namun er a0a 0i luar kemampuan P ARA

P&+ AK untuk mengatasin3aC

c, Per uahan kei!akan Pemer intah1 3ang secar a langsung ataupun

ti0ak langsung mempengar uhi pelaksanaan Per !an !ian Ker !asama

ini,

586 *alam hal P&+ AK K#*( A mengalami f or c e ma j eur e, maka P&+ AKK#*( A har us memer itahukan ke !a0ian ter seut kepa0a P&+ AK

P#RTA' A secar a ter tulis paling lamat 0alam 4aktu 8 D 2: !am se !ak

ter !a0in3a keti0akmampuan 0alam melaksanakan ke4a !iann3a1 3ang

0iketahui oleh Pe !aat 3ang er 4enang 0i tempat ter !a0in3a f or c e

ma j eur e1 sehingga er 0asar kan alasan ter seut kegiatan atau seagian

0ar i kegiatan akan 0itun0a selama er langsungn3a f or c e ma j eur e.

5:6 Apaila 0alam !angka 4aktu seagaimana 0imaksu0 pa0a a3at 526

ke !a0ian f or c e ma j eur e ti0ak 0ier itahukan kepa0a P&+ AK P#RTA' A1

maka f or c e ma j eur e 0ianggap ti0ak per nah ter !a0i,


7/35

Pasal E

" A % K " &

Apaila pihak ke0ua ti0ak men3ampaikan lapor an kegiatan 0an

per tanggung !a4aan akan 0ikenakan penun0aan pen3alur an 0ana untuk

kegiatan kesehatan 0i luar ge0ung er upa pela3anan kesehatan pr omoti=

0an pr e>enti=,

Pasal FP#%(T(P

516 +al lain 3ang 0ianggap per lu 0an elum 0iatur 0alam Per !an !ian

Ker !asama ini akan 0iatur 0an 0itetapkan oleh P ARA P&+ AK 3ang

mer upakan agian pen3empur naan/pengemangan seagai Add end um

0an mer upakan agian 3ang ti0ak 0apat 0ipisahkan 0ar i Kesepakatan

Ber sama ini1 ser ta mengikat P ARA P&+ AK,

526 Per !an !ian Ker !a "ama ini 0iuat 0alam r angkap 2 50ua61 masing-

masing sama un3in3a 0i atas ker tas er mater ai 3ang cukup ser ta

mempun3ai kekuatan hukum 3ang sama setelah 0itan0atangani oleh

P ARA P&+ AK,

P&+ AK P#RTA' A P&+ AK K#*( A

'ater ai

7---

--------------- --------------------

56 Apaila 0alam !angka 4aktu seagaimana 0imaksu0 pa0a a3at 526

ke !a0ian f or c e ma j eur e ti0ak 0ier itahukan kepa0a P&+ AK P#RTA' A1

maka f or c e ma j eur e 0ianggap ti0ak per nah ter !a0i,

Pasal E

" A % K " &

Apaila pihak ke0ua ti0ak men3ampaikan lapor an kegiatan 0an

per tanggung !a4aan akan 0ikenakan penun0aan pen3alur an 0ana untuk

kegiatan kesehatan 0i luar ge0ung er upa pela3anan kesehatan pr omoti=

0an pr e>enti=,


8/35

Pasal F

P#%(T(P

516 +al lain 3ang 0ianggap per lu 0an elum 0iatur 0alam Per !an !ian Ker !a

"ama ini akan 0iatur 0an 0itetapkan oleh P ARA P&+ AK 3ang

mer upakan agian pen3empur naan/pengemangan seagai Add end um

0an mer upakan agian 3ang ti0ak 0apat 0ipisahkan 0ar i Kesepakatan

Ber sama ini1 ser ta mengikat P ARA P&+ AK,

526 Per !an !ian Ker !asama ini 0iuat 0alam r angkap 2 50ua61 masing-masing

sama un3in3a 0i atas ker tas er mater ai 3ang cukup ser ta mempun3ai

kekuatan hukum 3ang sama setelah 0itan0atangani oleh P ARA P&+ AK,

P&+ AK P#RTA' A P&+ AK K#*( A

'ater ai

7---

---------------------- ------------------

Catatan:

+alaman tan0atangan 0iuat r angkap 2 50ua61 halaman tan0atanganer mater ai pa0a P&+ AK P#RTA' A 0ier ikan kepa0a P&+ AK K#*( A 0an

halaman tan0atangan er mater ai pa0a P&+ AK K#*( A 0ier ikan pa0a

P&+ AK P#RTA' A,


9/35

Lampir an 8

Contoh or mat "ur at Per n3ataan Tanggung $a4a 'utlak 5"PT$'6

"(R A T P#R%


10/35

Lampir an :

Contoh *a= tar Pengeluar an Riil

KOP "(RAT

* AT AR P#%)# L ( AR A% R&&L


11/35

Lampir an .

or mat "ur at "etor an Pengemalian Belan !a 5""PB6


12/35

%omor

(r aian &sian

Catatan : - *iisi 0engan hur u= kapital atau 0iketik

- "atu = or mulir ""BP han3a er laku untuk satu 'ata

Anggar an Pener imaan 5' AP6516

*iisi 0engan Ko0e KPP% 8 5tiga6 0igit 0an ur aian KPP% Pener ima "etor an

526

*iisi nomor ""BP 0engan meto0e penomor an Ko0e "atker %omor

5HHHHHHHH6

586

*iisi Tanggal ""BP 0iuat5:6

*iisi Ko0e Rekening Kas %egar a 5KPP% er sangkutan ,,,0iisi

petugas Bank6

5.6*iisi Ko0e 0iikuti 0engan ur aian Kementer ian/Lemaga sesuai

0engan 3ang ter cantum pa0a pagu anggar an576

*iisi Ko0e (nit Or ganisasi #selon & 0an (r aian

56

*iisi : 5empat6 0igit ko0e Pr ogr am *iisi 2

50ua6 0igit ko0e "u ungsi *iisi 2 50ua6 0igit

ko0e ungsi56a

*iisi : 5empat6 0igit ko0e kegiatan 0an : 5empat6

0igit ko0e su kegiatan5E6

*iisi Ko0e "atker 7 5enam6 0igit 0an ur aian "atker 5F6

*iisi Ko0e Ka/Kota 2 50ua6 0igit *iisi

Ko0e Pr op 2 50ua6 0igit51-6

*iisi Ko0e apakah "atker n3a KP1 K*1 *K1 TP atau *" sean3ak

2 50ua6 0igit5116

*iisi nama/ !aatan 9a !i "etor /9a !i Ba3ar

5126

P#T(%$(K P#%)&"& A% ""PB


13/35

*iisi $umlah Rupiah "etor an Pengemalian

51.6

*iisi $umlah Rupiah 3ang 0ia3ar kan 0engan hur u=

5176

*iisi keper luan pema3ar an

516

*iisi sesuai Tempat 0an Tanggal 0iuatn3a ""PB

%omor (r aian &sian

51E6 *iisi sesuai nama 9a !i "etor 1 %&P 0an stempel ""PB

51F6 *iisi Tanggal 0iter iman3a setor an oleh Bank Per sepsi atau

kantor Pos 0an )ir o

52-6 *iisi nama 0an Tan0atangan Pener ima 0i Bank Per sepsi

atau kantor Pos 0an )ir o 0engan cap


14/35

Lampir an 7

or mat "ur at "etor an Bukan Pa !ak 5""BP6

Catatan:

5G6 - ' AP untuk (P/T(P tahun er !alan E1.111

- ' AP untuk (P/T(P le4at tahun anggar an E1.11:

- ' AP untuk $asa )ir o :28221

- ' AP untuk Pengemalian Belan !a tahun seelumn3a :28F18


15/35

Lampir an

Contoh or mat "ur at Per mintaan (ang

KOP "(RAT 5$&K A A* A6

%omor : ;,,,,,,,,,,,1;,,,,,,,,,,, 2-1.

Lampir an : 1 5satu6 un0el

Per ihal : "ur at Per mintaan (ang


16/35

Lampir an E

Contoh or mat "ur at Per n3ataan Tanggung !a4a Belan !a 5"PTB6

"(R A T P#R%


17/35

Lampir an F

Contoh or mat "ur at Tugas


"(RAT T() A"

%omor :

Tanggal :


18/35

Lampir an 1-


Contoh $ A*9 AL PO"


19/35

Lampir an 11

Contoh or mat *a= tar +a0ir

*a= tar +a0ir

Lokakar 3a 'ini Puskesmas

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 2-1.

%O % A' A %&P

5 !ika a0a6

)OLO%) A% A"AL/

T#'P AT

K#R$ A

TA%* A

TA%) A%

1

2

8

:

.

7

E


20/35

Lampir an 12

:ontoh Bukti +Kuitansi Tr anspor

KU"T#NS"

Sudah terima

dari Uang

Sebesar

UntukPembayaran

: Pengelola Keuangan BOK

Puskesmas ................................ :

Rp....................................

: Biaya transpor dalam rangka

kunjungan .................................................

ke........................................................................................

........................

anggal.................................!"#$

erbilang

......................%..................

...!"#$ &ang menerima

Rp. ...............................................

5%ama6 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,%&P,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 5 !ika a0a6

:ontoh Bukti +Kuitansi Tr anspor

Tan0a Ter ima Tr anspor ( ji k a k ol ekt i f at au k

eg i at an r a pat )'isal : Rapat Lokakar 3a 'ini Puskesmas

%o %ama $aatan $umlah

0iter ima 5Rp6

Tan0a Ter ima

1 %ell3 Bi0an Rp, .-,---1-

2


21/35

xxxix


22/35

Lampir an 12

Contoh Bukti/Kuitansi Tr anspor 5Boleh Tulis Tangan6


23/35

Lampir an 18

Contoh Bukti/Kuitansi Tr anspor "e4a


24/35

Lampir an 1:

Contoh Lapor an Kun !ungan/Rapat

L APORA%

1, *asar 2, Tu !uan Kun !ungan/Rapat

8, +asil Kun !ungan/Rapat :

:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

:, Kesimpulan / "ar an Per aikan :

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2-1.

Pelapor :

5,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 6

%&P, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,


25/35


26/35

Lampir an 17

Contoh Bukti Pemelian/Kuitansi/aktur /Bon

K(&TA%"&

Telah 0iter ima 0ar i : Pengelola Keuangan BOK Puskesmas

(ang se !umlah : Rp, ;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;;;;;;,,;;;;;;,

Ter ilang

(ntuk pema3ar an

: ;;;;;;;;;,,;;;;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,;,;,,

: ;;;;;;;;;;;,,;;;;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Lunas 0ia3ar

Pengelola Keuangan BOK

Puskesmas ;;;,,,,,,,,,,,,

;;1;;;;2-1.


27/35

Lampir an 17


BO%/ AKT(R P#'B#L& A%

B A%


28/35

Lampir an 17


K U I T A N S I P E M B E L I A N

"u0ah terima 0ariPengelola Keuangan B9K Puskesmas!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

(ang seesar Rp,(ntuk pema3aran Bia3a Pemelian Konsumsi 0alam rangka rapat ;;;;;;,

Tanggal ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2-1.

-1.

Terilang

Kepala Puskesmas P ngelola

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 2

Keuangan BOK

%ama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

%&P,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

%ama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

%&P,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,


5


29/35

Lampir an 17



30/35

Lampir an 1

Contoh 'o0el Buku Pengelolaan Keuangan Puskesmas

B(K( K A" T(% A&

'())'

*

UR'+'(R'(S'

K S+ K ,U'()'((O-OR

BUK +.KU+ '(P,(,R+-''( P,(),*U'R'

(

S'*/O

'engetahui1

Kepala Puskesmas ;;;;;;

;;;,,,;1 ;;;; 2-1.


Kaupaten/Kota ;;;;;;;,

%ama : ;;;;;;;;;;;,,,

Puskesmas ;;;;;,,,,,,,,,,

%ama : ;;;;;;;,,,,,,,,,,,

%&P, ;;;;;;;;;;;,,, %&P, ;;;;;;;;;;,


31/35

Lampir an 1E

Contoh B(K( P#'B A%T( K A" B A%K

Bulan: ;;;;;;, 2-1.

Tanggal %o,

Bukti (r aian *eet Kr e0it "al0o

1 2 8 : . 7

81/1/1. $umlah ;;;;,, ;;;; ;;;;;,,

'engetahui1

Kepala Puskesmas ;;;;;;,

;;;,,,;1 ;;;; 2-1.


Kaupaten/Kota ,,;;;;;;;

%ama : ;;;;;;;;;;;,,,

Puskesmas ;;;;;,,,,,,,,,

%ama : ,,,,,,,;;;;;;;,,,,

%&P, ;;;;;;;;;;;,,, %&P, ;;;;;;;;;;,


32/35

Lampir an 1F

Contoh or mat Lapor an Realisasi Keuangan Puskesmas

Lapor an Realisasi Keuangan Puskesmas

Bulan ,,,,,,,,,,,,,,,,,, Tahun 2-1.

%omor Kegiatan Alokasi Realisasi

Rp

'engetahui1

Kepala Puskesmas ;;;;;;,

;;;,,,;1 ;;;; 2-1.


Kaupaten/Kota ;;;;;;;,,

%ama : ;;;;;;;;;;;,,,

Puskesmas ;;;;;

%ama : ;;;;;;;,,,,,,,,,,,

%&P, ;;;;;;;;;;; %&P, ;;;;;;;;;;,


33/35

Lampir an 2-

Contoh OR' AT L APORA% TA+(% A%

K ATA P#%) A%TAR

* ATAR &"&

&, P#%* A+(L( A%

&&, T($( A%

&&&, P#L AK"A% AA% K#)& ATA% BOK

A, Pr oses Per encanaan

B, Pr oses Pen3alur an 0an Per tanggung !a4aan *ana BOK

C, Peman= aatan Kegiatan

&I, C AP A& A% PRO)RA'

I, R# AL&"A"& K#( A%) A%

A, Total

B, Per Tar get M!"

I&, P#R' A"AL A+ A%I&&, K#"&'P(L A% * A% "ARA%

li


34/35

Lampir an 21

Contoh OR' AT P#'B&% AA% * A% #I AL( A"&

Ber ikut a0alah hal hal penting 0alam peminaan 0an e>aluasi, *aer ah

0apat mengemangkan sen0ir i = or mat n3a sesuai 0engan keutuhan

0aer ah

&, Per encanaan :

a, Kelengkapan *okumen 5"K Alokasi1 "K Tim Pengelola

"atker /Keuangan1 "K Tim Pengelola BOK1 *&P A/POK1 0ll6

, Pr oses Per encanaan BOK 5 Analisis "ituasi1 Penetapan Kegiatan

Pr ior itas1 Pen3usunan R(K1 RPK/PO A Tahunan1 PO A Bulanan1

Ier i= ikasi *inas Kesehatan Kaupaten/Kota1 0ll6

&&, Pelaksanaan

a, Lokakar 3a 'ini Bulanan

, Lokakar 3a 'ini Tr iulanan/Lintas "ektor c, Per encanaan Kas

0, Pr oses Pencair an *ana ke KPP%

e, Pen3alur an *ana ke Puskesmas

=, Per tanggung !a4aan Keuangan 0ar i Puskesmas ke *inas

Kesehatan

g, Ier i= ikasi Per tanggung !a4aan Keuangan

h, Realisasi Keuangan

&&&, Peman= aatan

a, Tar get 0an Capaian Pr ogr am Pr ior itas khususn3a M !# Bi0ang Kesehatan

, Por si *ana BOK per Pr ogr am Pr ior itas/Tar get M !#

c, Ken0ala

&I, Peminaan

a, "uper >isi/Bimingan Teknis/Peminaan ke Lapangan "ecar a

Ber kala

, +asil Penilaian

I, Ken0ala/Per masalahan "ecar a (mum

I&, 'asukan/

"ar an

lii


35/35

T"* P=N >USUN

Penanggung Aawab 1

*ir ektur $en0er al Bina )iJi 0an K& A 5 Anung "ugihantono6

Pengar ah 1

"es0it!en Bina )iJi 0an K& A 5Ku4at "r i +u0o3o6C *ir ektur Bina Kesehatan

Anak 5#liJaeth $ane "oepar 0i6C *ir ektur Bina Kesehatan &u 5)ita 'a3a

Koemar a "akti6C *ir ektur Bina Kesehatan Ker !a 0an Olahr aga

5'uchtar u00in 'ans3ur 6C *ir ektur Bina )iJi 5*o003 &J4ar 0i6C *ir ektur

Bina Pela3anan Kesehatan Tr a0isional1 Alter nati= 0an Komplementer

5*e0i Kus4en0a6

Penulis 1

Anung "ugihantonoC Ku4at "r i +u0o3oC )r ace Lo>ita Te4uC Tio0or a

"i0autar C 'a3ang "ar iC "akr i "aatma !a

Kontr ibutor 1

"r i 'ul3aniC &sti RatnaningsihC Bonar "iantur iC Lucas C +er ma4anC

%anc3 *ian AC "un0o3oC %aman "ur 3a0iC AJmi "alim LatuconsinaC

"uhar 0 !onoC Ar i Rai4al0h3CC )usmiatiC Iictor inoC el3 *ais31 'ahmu0 auJiC &al * !akar iaC

Ar i= A4alu0in Ashar 1 Tisca

lampiran petunjuk-teknis-bok-tahun-2015.doc

Documents