lampiran i : peraturan daerah kabupaten magetan …

104

LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH KABUPATEN MAGETANNOMOR : 1 TAHUN 2012TANGGAL : 26 JANUARI 2012

TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DI RSUD dr. SAYIDIMANKABUPATEN MAGETAN

A. PELAYANAN RAWAT JALAN

No Jenis dan Klasifikasi Pelayanan

Komponen Jasa(Rp) Tarif Retribusi

(Rp)JasaPelayanan Jasa Sarana

1 2 3 4 5

1. Pemeriksaan Kesehatan Umum

a. Oleh Dokter Umum 4.400,00 2.600,00 7.000,00

b. Oleh Dokter Spesialis 9.400,00 2.600,00 12.000,00

3 Kartu Pasien Baru (berlaku seumurhidup)

4.000,00 4.000,00

4 Pelayanan Rekam Medik 1.000,00 3.000,00 4.000,00

5 Pelayanan Konsultasi Antar Poli 5.000,00 - 5.000,00

6 Konsultasi Gizi / Konsultasi Obat 4.000,00 1.000,00 5.000,00

7 Tindakan Medik Non Operatif

a. Klinik Mata

1. Sederhana I

a) Epilasi 3.500,00 6.000,00 9.500,00

b) Injeksi 3.500,00 11.500,00 15.000,00

c) Aff Heacting 3.500,00 16.500,00 20.000,00

d) Cukur bulu mata 3.500,00 8.000,00 11.500,00

e) Rawat Luka 3.500,00 12.000,00 15.500,00

2. Sederhana II

a) Refraksi/ Koreksi 8.500,00 11.500,00 20.000,00

b) Tonometri 8.500,00 12.000,00 20.500,00

c) Aneltes+Sondase (sal airmata)

8.500,00 12.000,00 20.500,00

d) Irigasi 8.500,00 12.000,00 20.500,00

e) Amatio 8.500,00 17.000,00 25.500,00

f) Epilasi Silia 8.500,00 12.000,00 20.500,00

g) Fundoskopi langsung 8.500,00 13.500,00 22.000,00

h) Koreksi Astigmat 8.500,00 12.000,00 20.500,00

3. Kecil I

a) Amatio Sulit/ Resiko 10.000,00 19.000,00 29.000,00

b) IRIGASI (Berulang) 10.000,00 13.000,00 23.000,00

105




1 2 3 4 5

c) Couterisasi 10.000,00 17.000,00 27.000,00

d) Fundoskopi + Mediatrik 10.000,00 14.500,00 24.500,00

4. Kecil II

a) Fundoskopi Direct 13.200,00 19.800,00 33.000,00

b) Refraktometri 13.200,00 17.800,00 31.000,00

5. Sedang I

Persiapan Operasi 16.500,00 28.500,00 45.000,00

6. Sedang II

Heacting I 26.400,00 43.600,00 70.000,00

7. Besar I

a) Incisi 38.000,00 58.000,00 96.000,00

b) Heacting II 38.000,00 57.000,00 95.000,00

8. Operasi Kecil I

Exterpasi Pterigium 45.540,00 191.960,00 237.500,00

9. Operasi Kecil II

Exterpasi Pterigium 88.000,00 347.000,00 435.000,00

b. Klinik Kandungan

1. Sederhana I

a) Perawatan Luka Kecil 3.500,00 12.000,00 15.500,00

b) Pasang Infus 3.500,00 8.000,00 11.500,00

c) Injeksi Tt/Kb 3.500,00 6.000,00 9.500,00

2. Sederhana II

a) Pasang/ Lepas Dc 8.500,00 13.000,00 21.500,00

b) Pasang Bola TamponVagina 8.500,00 30.000,00 38.500,00

c) Vulva Hygiene 8.500,00 16.000,00 24.500,00

3. Kecil I

a) Perawatan Luka Sedang 10.000,00 22.500,00 32.500,00

b) Pasang/Lepas Pesarium 10.000,00 16.000,00 26.000,00

c) Vagina Toucher 10.000,00 22.500,00 32.500,00

d) Pemeriksaan Doppler 10.000,00 16.000,00 26.000,00

4. Kecil II

a) Perawatan Luka Besar 13.200,00 31.300,00 44.500,00

b) Aff Heacting Perinium 13.200,00 25.300,00 38.500,00

c) Ambil Secret 13.200,00 25.300,00 38.500,00

106




1 2 3 4 5

d) Pap Smear 13.200,00 25.300,00 38.500,00

e) Melepas IUD DenganMudah

13.200,00 25.300,00 38.500,00

f) Merawat Luka Portio 13.200,00 25.300,00 38.500,00

g) Zondak Canalis Cervicalis 13.200,00 25.300,00 38.500,00

5. Sedang I

Pasang/ Lepas UterusTampon 16.500,00 33.200,00 49.700,00

6. Sedang II

a) Aff Heacting Operasi 26.400,00 53.100,00 79.500,00

b) Memasang IUD 26.400,00 41.100,00 67.500,00

7. Besar I

a) Melepas IUD DenganPenyulit 38.000,00 58.000,00 96.000,00

b) Incisi/Biopsi 38.000,00 58.000,00 96.000,00

8. Khusus

a) Pasang/ Lepas Implan 66.000,00 98.500,00 164.500,00

b) Exterpasi Polip/ MyomaGeborn

66.000,00 98.500,00 164.500,00

c) Degital 66.000,00 96.500,00 162.500,00

c. Klinik Anak

1. BCG 3.500,00 6.000,00 9.500,00

2. Campak 3.500,00 6.000,00 9.500,00

3. DPT 3.500,00 6.000,00 9.500,00

4. Hepatitis B 3.500,00 6.000,00 9.500,00

5. Imunisasi 3.500,00 8.000,00 11.500,00

6. Masukkan Obat Per Rectal 3.500,00 7.500,00 11.000,00

7. Perawatan Tali Pusat 3.500,00 8.000,00 11.500,00

8. Polio 3.500,00 4.500,00 8.000,00

d. Klinik Penyakit Dalam

EKG 13.200,00 25.300,00 38.500,00

e. Klinik Bedah

1. Sederhana I

a) Pasang Tensocrep 3.500,00 7.500,00 11.000,00

b) Pasang Mitella 3.500,00 7.500,00 11.000,00

107




1 2 3 4 5

2. Sederhana II

a) Perawatan Luka 8.500,00 18.000,00 26.500,00

b) Necrotomy 8.500,00 13.500,00 22.000,00

c) Pasang Dc 8.500,00 13.000,00 21.500,00

d) Aff Heacting 8.500,00 13.500,00 22.000,00

e) Rawat Cystotomy 8.500,00 18.000,00 26.500,00

f) Aff Drain 8.500,00 13.500,00 22.000,00

g) Pasang Ransel Verband 8.500,00 13.500,00 22.000,00

h) Aspirasi 8.500,00 31.500,00 40.000,00

i) Injeksi Keloid 8.500,00 11.000,00 19.500,00

3. Kecil I

a) Perawatan Luka Sedang 10.000,00 22.500,00 32.500,00

b) Perawatan Combus <50% 10.000,00 16.500,00 26.500,00

4. Kecil II


b) Perawatan Combus >50% 13.200,00 23.300,00 36.500,00

f. Klinik Paru

1. Merawat Luka Sedang 10.000,00 22.500,00 32.500,00

2. Aff Heacting 3.500,00 16.500,00 20.000,00

3. Proof Fungsi 38.000,00 49.000,00 87.000,00

4. Spirometri 66.000,00 89.000,00 155.000,00

5. Nebulizer 16.500,00 43.500,00 60.000,00

6. EKG 13.200,00 25.300,00 38.500,00

g. Klinik Syaraf

1. EEG 117.000,00 148.000,00 275.000,00

2. EMG 117.000,00 148.000,00 275.000,00

3. Brain Mapping 200.000,00 150.000,00 360.000,00

h. Klinik Gigi

1. Sederhana I

Aff Heacting 3.300,00 6.700,00 10.000,00

2. Kecil I

a) Tumpatan Sementara 9.900,00 15.100,00 25.000,00

b) Tumpatan Gic 9.900,00 18.600,00 28.500,00

c) Curetage 9.900,00 15.100,00 25.000,00

d) Open Bor DenganPengobatan 9.900,00 15.100,00 25.000,00

108




1 2 3 4 5

e) PSA 9.900,00 15.100,00 25.000,00

f) Dental X-Ray 10.400,00 19.600,00 30.000,00

g) Rawat Luka 9.900,00 15.100,00 25.000,00

h) Panoramic 25.000,00 57.000,00 82.000,00

3. Sedang I

a) Pencabutan Wire SplintingPer Rahang

16.500,00 31.000,00 47.500,00

b) Reposisi/ DislokasiRahang

16.500,00 31.000,00 47.500,00

c) Irigasi Gigi & Mulut 16.500,00 26.000,00 42.500,00

d) Scalling Per Rahang 16.500,00 31.000,00 47.500,00

4. Sedang II

a) Reposisi/DislokasiRahang 26.400,00 43.600,00 70.000,00

b) Composit LC Klas I,III,V 26.400,00 43.600,00 70.000,00

5. Besar I

Tumpatan LC Klas II.Iv 37.600,00 62.400,00 100.000,00

6. Besar II

Pembuatan Feding Obturator 66.000,00 134.000,00 200.000,00

i. Klinik THT dan Umum

1. Sederhana II

Ekstraksi Serumen 8.500,00 12.000,00 20.500,00

2. Kecil I

Ekstraksi Serumen DenganPenyulit 10.000,00 13.500,00 23.500,00

3. Kecil II

Ekstraksi Benda Asing 13.200,00 18.300,00 31.500,00

4. Sedang I

Ekstraksi Benda AsingDengan Penyulit 16.500,00 23.000,00 39.500,00

109

B. PELAYANAN GAWAT DARURAT




1 2 3 4 5

1 Pemeriksaan Kesehatan Umum

a. Oleh Dokter Umum 8.800,00 11.200,00 20.000,00

b. Oleh Dokter Spesialis 13.800,00 11.200,00 25.000,00

2 Konsultasi Dokter Spesialis on call 10.000,00 5.000,00 15.000,00

3 Pelayanan Rekam Medik 2.000,00 3.000,00 5.000,00

4 Pelayanan Observasi di IGD

a. Pelayanan Obsevasi ≤ 12 jam 20.000,00 25.250,00 45.250,00

b. Pelayanan Obsevasi > 12 jam 30.000,00 50.500,00 80.500,00

5Tindakan Medik Non OperatifKegawatdaruratan

a. Aff Heachting 11.000,00 27.000,00 38.000,00

b. Ambil darah 7.000,00 10.000,00 17.000,00

c. Amputasi 26.000,00 79.000,00 105.000,00

d. Circumcisi 33.000,00 76.500,00 109.500,00

e. Debridemen 45.000,00 118.500,00 163.500,00

f. Rekam ECG 34.500,00 36.500,00 71.000,00

g. Exterpasi 34.000,00 59.000,00 93.000,00

h. Gastric Cooling 13.000,00 176.500,00 189.500,00

i. Heacting Besar 39.000,00 107.000,00 146.000,00

j. Heacting Kecil 31.000,00 87.000,00 118.000,00

k. Heacting Perineum 18.000,00 47.500,00 65.500,00

l. Injeksi 7.000,00 9.500,00 16.500,00

m.Incisi 30.000,00 135.000,00 165.000,00

n. Nagel Extrasi 8.000,00 24.500,00 32.500,00

o. Necrotomi 11.000,00 37.000,00 48.000,00

p. Pasang Daner Caktur 17.000,00 32.000,00 49.000,00

q. Pasang Gyp 20.000,00 25.000,00 45.000,00

r. Pasang Infus 11.000,00 14.000,00 25.000,00

s. Pasang Maag Slang 16.000,00 30.500,00 46.500,00

t. Pasang O2 6.000,00 6.500,00 12.500,00

u. Pasang Ransel Verband 10.000,00 31.000,00 41.000,00

v. Pasang Tampon 17.000,00 19.500,00 36.500,00

w. Persalinan Normal 53.000,00 82.000,00 135.000,00

x. Placenta Manual 8.000,00 36.000,00 44.000,00

110




1 2 3 4 5

y. Rawat Luka Besar 17.000,00 34.000,00 51.000,00

z. Rawat Luka Kecil 11.000,00 27.500,00 38.500,00

aa. Rectal Toucher 16.000,00 30.500,00 46.500,00

bb. Sambung Tendon 33.000,00 84.000,00 117.000,00

cc. Spalk 12.000,00 57.500,00 69.500,00

dd. Tindik 7.000,00 24.500,00 31.500,00

ee. Vagina Toucher 16.000,00 30.500,00 46.500,00

C. PELAYANAN RAWAT INAP




1 2 3 4 5

1 Akomodasi Kelas III/ hari rawat 40.600,00 40.600,00

2 Akomodasi Rawat Isolasi/harirawat

45.000,00 45.000,00

3 Akomodasi Rawat Bersalin/harirawat

45.000,00 45.000,00

4 Akomodasi Rawat Bayi/hari rawat 45.000,00 45.000,00

5 Akomodasi RawatIntermediate/hari

45.000,00 45.000,00

6 Akomodasi Rawat Intensif/harirawat

a. ICU / ICCU 220.000,00 220.000,00

b. NICU / PICU / HCU 90.000,00 90.000,00

7 Pelayanan Administrasi RawatInap(sekali selama dirawat)

4.400,00 5.600,00 10.000,00

8 Makan Pasien / Hari Rawat 3.600,00 15.000,00 18.600,00

9 Visite Dokter Umum

a. Pasien Kelas III 10.000,00 10.000,00

b. Pasien Rawat ICU/ICCU 60.000,00 60.000,00

c. Pasien Rawat NICU/PICU/HCU 20.000,00 20.000,00

d. Pasien Rawat Isolasi/RawatBersalin/ Rawat Intermediate

15.000,00 15.000,00

111




1 2 3 4 5

10 Visite Dokter Spesialis

a. Pasien Kelas III 15.000,00 15.000,00

b. Pasien Rawat ICU/ICCU 100.000,00 100.000,00

c. Pasien Rawat NICU/PICU/HCU 30.000,00 30.000,00

d. Pasien Rawat Isolasi/RawatBersalin/ Rawat Intermediate

17.500,00 17.500,00

11 Asuhan Keperawatan

a. Ruang Rawat Kelas III

1. Minimal 4.000,00 4.000,00

2. Parsial 8.000,00 8.000,00

3. Total 12.000,00 12.000,00

4. Intensif 16.000,00 16.000,00

b. Ruang Rawat Non Kelas/nonICU

1. Minimal 4.500,00 4.500,00

2. Parsial 9.000,00 9.000,00

3. Total 13.500,00 13.500,00

4. Intensif 18.000,00 18.000,00

c. Ruang Rawat Intensif

1. ICU/ICCU 80.000,00 80.000,00

2. NICU / PICU / HCU 30.000,00 30.000,00

12 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIFRAWAT INAP UMUM

a. IRNA I (Penyakit Dalam)

1. SEDERHANA I

a) Sonde 3.500,00 6.500,00 10.000,00

b) Tranfusi Darah 3.500,00 6.500,00 10.000,00

c) Suction 3.500,00 10.500,00 14.000,00

2. SEDERHANA II

a) Pasang NGT 8.500,00 12.000,00 20.500,00

b) Memasang Catheter 8.500,00 13.000,00 21.500,00

3. KECIL I

Gastric Cooling 10.000,00 43.500,00 53.500,00

4. KECIL II

a) ECG/Rekam EKG 13.200,00 25.300,00 38.500,00

b) Lavement 13.200,00 21.300,00 34.500,00

112




1 2 3 4 5

5. SEDANG I

Fisioterapy 13.200,00 16.800,00 30.000,00

6. SEDANG II

Punctie Acites 26.400,00 39.100,00 65.500,00

b. IRNA II (PARU)

1. SEDERHANA I

a) Sonde 3.500,00 6.500,00 10.000,00

b) Tranfusi Darah 3.500,00 6.500,00 10.000,00

c) Suction 3.500,00 10.100,00 13.600,00

2. SEDERHANA II

a) Pasang Catheter 8.500,00 13.000,00 21.500,00

b) Pasang NGT 8.500,00 12.000,00 20.500,00

3. KECIL I

a) Gastric Cooling 10.000,00 43.500,00 53.500,00

b) Obs. Drip 10.000,00 16.000,00 26.000,00

c) Rectal Thoucher 10.000,00 16.500,00 26.500,00

d) Vagina Thoucher 10.000,00 22.500,00 32.500,00

e) Rawat WSD 10.000,00 15.000,00 25.000,00

f) R. Tracheostomy 10.000,00 50.000,00 60.000,00

4. KECIL II

a) ECG/Rekam EKG 13.200,00 25.300,00 38.500,00

b) Lavement 13.200,00 21.300,00 34.500,00

c) Infis Pump 13.200,00 17.800,00 31.000,00

d) Syrigh Pump 13.200,00 17.800,00 31.000,00

e) Pneumo Suction 13.200,00 22.800,00 36.000,00

5. SEDANG I

a) Nebulizer 16.500,00 26.500,00 43.000,00

b) Tind Med Op yang Setara 16.500,00 21.500,00 38.000,00

6. SEDANG II

a) Foto Terapy 26.400,00 41.100,00 67.500,00

b) Pungsi Ascietas 26.400,00 39.100,00 65.500,00

c) Tind Med Op yang setara 26.400,00 33.600,00 60.000,00

113




1 2 3 4 5

c. IRNA III ( BEDAH )

1. SEDERHANA I

a) Suction 3.500,00 10.500,00 14.000,00

b) Sonde 3.500,00 6.500,00 10.000,00

c) Tranfusi Darah 3.500,00 6.500,00 10.000,00

d) Aff Heacting 3.500,00 16.500,00 20.000,00

e) Epilasi 3.500,00 15.000,00 18.500,00

f) Pasang Tensocrep 3.500,00 7.500,00 11.000,00

g) Pasang Mitela 3.500,00 7.500,00 11.000,00

2. SEDERHANA II

a) Anel test 8.500,00 12.000,00 20.500,00

b) Irigasi Mata 8.500,00 12.000,00 20.500,00

c) Pasang NGT 8.500,00 12.000,00 20.500,00

d) Aspirasi untuk PA 8.500,00 31.500,00 40.000,00

e) Nekrotomi 8.500,00 13.500,00 22.000,00

f) Pasang Ransel Verband 8.500,00 13.500,00 22.000,00

g) Incisi 5 cm 8.500,00 18.000,00 26.500,00

3. KECIL I

a) Blast Punctie 10.000,00 17.500,00 27.500,00

b) Gastric Cooling 10.000,00 43.500,00 53.500,00

c) PerawatanCombustion<50%

10.000,00 16.500,00 26.500,00

d) Pasang Tampon Epistaksis 10.000,00 23.500,00 33.500,00

e) Observasi Dopamin 10.000,00 16.000,00 26.000,00

f) Lepas Tampon Hidung 10.000,00 14.500,00 24.500,00

g) Perawatan Trakeostomy 10.000,00 50.000,00 60.000,00

h) Vagina Toucher 10.000,00 22.500,00 32.500,00

i) Rectal Toucher 10.000,00 16.500,00 26.500,00

4. KECIL II

a) ECG/Rekam EKG 13.200,00 25.300,00 38.500,00

b) Lavement 13.200,00 21.300,00 34.500,00

c) Pasang Skin Traksi 13.200,00 21.300,00 34.500,00

d) Pasang Tampon HidungSementara

13.200,00 18.300,00 31.500,00

114




1 2 3 4 5

e) Perawatan Combustio>50%

13.200,00 23.300,00 36.500,00

f) Infuse Pump 13.200,00 17.800,00 31.000,00

g) Syringe Pump 13.200,00 17.800,00 31.000,00

h) Pasang Gyps 13.200,00 21.800,00 35.000,00

5. SEDANG

a) Fisioterapy 13.200,00 16.800,00 30.000,00

6. SEDANG I

a) Pasang Tampon Hidung 16.500,00 33.500,00 50.000,00

b) Nebulizer 16.500,00 26.500,00 43.000,00

c) Persiapan op mata 16.500,00 28.500,00 45.000,00

7. SEDANG II

a) Punctie Acites 26.400,00 39.100,00 65.500,00

b) Punctie Pleura 26.400,00 86.100,00 112.500,00

c) Aff Heacting 26.400,00 53.600,00 80.000,00

d) Lumbal Punctie 26.400,00 57.600,00 84.000,00

8. BESAR I

a) Resusitasi 63.500,00 38.000,00 101.500,00

b) Perawatan Sepsis 58.000,00 38.000,00 96.000,00

c) Perawatan Hematemesismelena

79.500,00 38.000,00 117.500,00

d) Incisi 58.000,00 38.000,00 96.000,00

e) Anapilatik Syok 57.000,00 38.000,00 95.000,00

f) Ketoasidosis diabetic 57.000,00 38.000,00 95.000,00

g) Koma Hepatikum 57.000,00 38.000,00 95.000,00

h) Perawatan lk operasisedang ( APP, HIL, tumor )

65.000,00 38.000,00 103.000,00

i) Proof Punctie 49.000,00 38.000,00 87.000,00

9. BESAR II

a) Pemberian obatSintostatika

77.700,00 52.800,00 130.500,00

b) Perawatan lk oprs ( BHP,Laparotomy, Ca mamae,App dengan penyulit )

85.200,00 52.800,00 138.000,00

c) Perawatan Combustion>75%

85.200,00 52.800,00 138.000,00

d) Perawatan Gangren 74.200,00 52.800,00 127.000,00

115




1 2 3 4 5

d. IRNA IV

1. SEDERHANA

a) Sonde 3.500,00 6.500,00 10.000,00

b) Transfusi Darah 3.500,00 6.500,00 10.000,00

c) Suction 3.500,00 10.500,00 14.000,00

2. SEDERHANA II

a) Pasang NGT 8.500,00 12.000,00 20.500,00


3. KECIL I


4. KECIL II

a) ECG/Rekam EKG 13.200,00 25.300,00 38.500,00

b) Lavement 13.200,00 21.300,00 34.500,00

5. SEDANG

a) Fisioterapy 13.200,00 16.800,00 30.000,00

6. SEDANG II

a) Punctie Acites 26.400,00 39.100,00 65.500,00

b) Lumbal Punctie 26.400,00 57.600,00 84.000,00

7. BESAR I

a) Resusitasi 38.000,00 63.500,00 101.500,00

8. BESAR II

a) Pemberian obatSintostatika 66.000,00 94.500,00 160.500,00

e. IRNA V

1. SEDERHANA I

a) Sonde 3.500,00 6.500,00 10.000,00

b) Tranfusi Darah 3.500,00 6.500,00 10.000,00

c) Suction 3.500,00 10.500,00 14.000,00

116




1 2 3 4 5

2. SEDERHANA II

a) Pasang NGT 8.500,00 12.000,00 20.500,00


3. KECIL I


4. KECIL II

a) ECG/Rekam EKG 13.200,00 25.300,00 38.500,00

b) Lavement 13.200,00 21.300,00 34.500,00

5. SEDANG

a) Fisioterapy 11.000,00 14.000,00 25.000,00

6. SEDANG II

a) Punctie Acites 26.400,00 39.100,00 65.500,00

7. BESAR I

a) Resusitasi 38.000,00 63.500,00 101.500,00

8. BESAR II

a) Pemberian Sitostatika 66.000,00 94.500,00 160.500,00

f. IRNA VI

1. SEDERHANA I

a) Sonde 3.500,00 6.500,00 10.000,00

b) Tranfusi Darah 3.500,00 6.500,00 10.000,00

c) Suction 3.500,00 10.500,00 14.000,00

d) Aff Heacting 3.500,00 16.500,00 20.000,00

e) Epilasi 3.500,00 15.000,00 18.500,00

f) Pasang Tensocrep 3.500,00 7.500,00 11.000,00

g) Pasang Mitela 3.500,00 7.500,00 11.000,00

2. SEDERHANA II

a) Pasang NGT 8.500,00 12.000,00 20.500,00


c) Anel test 8.500,00 12.000,00 20.500,00

d) Irigasi Mata 8.500,00 12.000,00 20.500,00

e) Aspirasi untuk PA 8.500,00 31.500,00 40.000,00

f) Nekrotomi 8.500,00 13.500,00 22.000,00

g) Pasang Ransel Verband 8.500,00 13.500,00 22.000,00

h) Incisi 5 cm 8.500,00 18.000,00 26.500,00

117




1 2 3 4 5

3. KECIL I


b) Blast Punctie 10.000,00 17.500,00 27.500,00

c) PerawatanCombustion<50%

10.000,00 16.500,00 26.500,00

d) Pasang Tampon Epistaksis 10.000,00 23.500,00 33.500,00

e) Observasi Dopamin 10.000,00 16.000,00 26.000,00

f) Lepas Tampon Hidung 10.000,00 14.500,00 24.500,00

g) Perawatan Trakeostomy 10.000,00 50.000,00 60.000,00

h) Vagina Toucher 10.000,00 22.500,00 32.500,00

i) Rectal Toucher 10.000,00 16.500,00 26.500,00

4. KECIL II

a) ECG/Rekam EKG 13.200,00 25.300,00 38.500,00

b) Lavement 13.200,00 21.300,00 34.500,00

c) Pasang Skin Traksi 13.200,00 21.300,00 34.500,00

d) Pasang Tampon HidungSementara 13.200,00 18.300,00 31.500,00

e) Perawatan Combustio>50%

13.200,00 23.300,00 36.500,00

f) Infuse Pump 13.200,00 17.800,00 31.000,00

g) Syringe Pump 13.200,00 17.800,00 31.000,00

h) Pasang Gyps 13.200,00 21.800,00 35.000,00

5. SEDANG I

a) Fisioterapy 16.500,00 33.000,00 49.500,00

b) Pasang Tampon Hidung 16.500,00 26.500,00 43.000,00

c) Nebulizer 16.500,00 28.500,00 45.000,00

d) Persiapan op mata 13.200,00 16.800,00 30.000,00

6. SEDANG II

a) Punctie Acites 26.400,00 39.100,00 65.500,00

b) Punctie Pleura 26.400,00 86.100,00 112.500,00

c) Aff Heacting 26.400,00 53.600,00 80.000,00

d) Lumbal Punctie 26.400,00 57.600,00 84.000,00

7. BESAR I

a) Resusitasi 38.000,00 63.500,00 101.500,00


c) Perawatan Hematemesismelena 38.000,00 79.500,00 17.500,00

118




1 2 3 4 5

d) Incisi 38.000,00 58.000,00 96.000,00

e) Anapilatik Syok 38.000,00 57.000,00 95.000,00

f) Ketoasidosis diabetic 38.000,00 57.000,00 95.000,00

g) Koma Hepatikum 38.000,00 57.000,00 95.000,00

h) Perawatan lk operasisedang ( APP, HIL, tumor )

38.000,00 65.000,00 103.000,00

i) Proof Punctie 38.000,00 49.000,00 87.000,00

8. BESAR II

a) Pemberian obatSintostatika 52.800,00 77.700,00 130.500,00

b) Perawatan lk oprs (BHP,Laparotomy, Ca mamae,App dengan penyulit)

52.800,00 85.200,00 138.000,00

c) Perawatan Combustion>75%

52.800,00 85.200,00 138.000,00

d) Perawatan Gangren 52.800,00 74.700,00 127.500,00

g. RUANG PERINATOLOGI

1. SEDERHANA I

a) Suction 3.500,00 10.500,00 14.000,00

b) Pasang Infus 3.500,00 8.000,00 11.500,00

2. SEDERHANA II

a) Memasang NGT/ Maagslang

8.500,00 12.000,00 20.500,00

b) Tindik 8.500,00 13.500,00 22.000,00

3. KECIL I


4. KECIL II

a) Infus Pump 13.200,00 17.800,00 31.000,00

b) Lavement 13.200,00 21.300,00 34.500,00

c) Syringe Pump 13.200,00 17.800,00 31.000,00

d) Exchange Tranfusi 13.200,00 19.300,00 32.500,00

5. SEDANG I

a) Nebulasi 16.500,00 26.500,00 43.000,00

6. SEDANG II

a) Infarm Warmer 26.400,00 35.600,00 62.000,00

b) Foto Terapy 26.400,00 41.100,00 67.500,00

119




1 2 3 4 5

7. BESAR I

a) Resusitasi 38.000,00 63.500,00 101.500,00


h. RUANG VK

1. SEDERHANA I

a) TTV 4.500,00 5.500,00 10.000,00

b) Suction 4.500,00 11.500,00 16.000,00

2. SEDERHANA II

a) Glyserin Spuit 10.500,00 15.000,00 25.500,00

b) Pasang Cateter 10.500,00 16.000,00 26.500,00

3. KECIL I

a) Rectal Toucher 12.250,00 20.250,00 32.500,00

b) Induksi Persalinan 12.250,00 19.750,00 32.000,00

4. KECIL II


b) Lavement 16.500,00 25.000,00 41.500,00

c) Heacting 3-5 16.500,00 69.500,00 86.000,00

5. SEDANG I

a) Doppler 20.750,00 27.750,00 48.500,00

b) Nebulizer 20.750,00 31.250,00 52.000,00

c) Memasang Uterus Tampon 20.750,00 48.250,00 69.000,00

6. SEDANG II

a) Tindakan NST 33.000,00 47.000,00 80.000,00

b) Heachting 5-10 33.000,00 188.000,00 221.000,00

c) Pre Eclamsi Berat 33.000,00 52.000,00 85.000,00

d) Perdarahan Post Partum 33.000,00 94.000,00 127.000,00

7. BESAR I

a) Resusutasi 47.150,00 76.350,00 123.500,00

b) Sepsis 47.150,00 70.850,00 118.000,00

c) Eklamsi 47.150,00 69.850,00 117.000,00

d) HPP Syok 47.150,00 111.850,00 159.000,00

e) Anafilatik Syok 47.150,00 69.850,00 117.000,00

8. KHUSUS I

a) Placenta Manual 82.000,00 123.000,00 205.000,00

b) Episiotomi 82.000,00 115.500,00 197.500,00

120




1 2 3 4 5

c) Hecting >10 82.000,00 397.000,00 479.000,00

9. PELAYANAN PERSALINAN

a) PERSALINAN NORMAL

1) Persalinan Normal OlehDokter Spesialis

234.080,00 297.920,00 532.000,00

2) Persalinan Normal OlehDokter Umum/ Asisten

191.000,00 242.000,00 433.000,00

3) Persalinan Normal OlehBidan

161.000,00 204.000,00 364.000,00

b) PERSALINAN DENGANTINDAKAN

1) Vakum Ekstraksi OlehDokter Spesialis

440.000,00 560.000,00 1.000.000,00

2) Vakum Ekstraksi OlehDokter Umum/ Asisten

330.000,00 420.000,00 750.000,00

3) Vakum Ekstraksi OlehBidan

220.000,00 280.000,00 500.000,00

4) Forsep Ekstraksi OlehDokter Spesialis

440.000,00 560.000,00 1.000.000,00

5) Forsep Ekstraksi OlehDokter Umum/ Asisten

330.000,00 420.000,00 750.000,00

6) Forsep Ekstraksi OlehBidan

220.000,00 280.000,00 500.000,00

7) Versi Luar Oleh DokterSpesialis

440.000,00 560.000,00 1.000.000,00

8) Versi Luar Oleh DokterUmum/ Asisten

330.000,00 420.000,00 750.000,00

9) Versi Luar Oleh Bidan 220.000,00 280.000,00 500.000,00

10) Letsu Oleh DokterSpesialis

440.000,00 560.000,00 1.000.000,00

11) Letsu Oleh DokterUmum/ Asisten

330.000,00 420.000,00 750.000,00

12) Letsu Oleh Bidan 220.000,00 280.000,00 500.000,00

13) Gemeli Oleh DokterSpesialis

440.000,00 560.000,00 1.000.000,00

14) Gemeli Oleh DokterUmum/ Asisten

330.000,00 420.000,00 750.000,00

15) Gemeli Oleh Bidan 220.000,00 280.000,00 500.000,00

121




1 2 3 4 5

i. GINEKOLOGI

1. SEDERHANA I

a) TTV 3.500,00 4.500,00 8.000,00

b) Suction 3.500,00 10.500,00 14.000,00

c) Tranfusi 3.500,00 6.500,00 10.000,00

2. SEDERHANA II

a) Pasang Cateter 8.500,00 13.000,00 21.500,00

3. KECIL I

a) Drip 10.000,00 16.000,00 26.000,00

4. KECIL II


b) Lavement 13.200,00 21.300,00 34.500,00

c) Heacting 3-5 13.200,00 65.800,00 79.000,00

d) Rekam EKG di Ranap 13.200,00 25.300,00 38.500,00

5. SEDANG I

a) Doppler 16.500,00 23.000,00 39.500,00

b) Memasang Uterus Tampon 16.500,00 43.500,00 60.000,00

6. SEDANG II

a) Heachting 5-10 26.400,00 179.600,00 206.000,00

b) Tindakan NST 26.400,00 38.600,00 65.000,00

7. KHUSUS

a) Digital Toucher 66.000,00 102.000,00 168.000,00

b) Cryo Surgery 26.400,00 308.600,00 335.000,00

13 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIFRAWAT INTENSIF

a. SEDERHANA I

1. Zonde Fooding 3.500,00 6.500,00 10.000,00

2. Suction 3.500,00 19.000,00 22.500,00

3. Transfusi Darah 3.500,00 6.500,00 10.000,00

b. SEDERHANA II

1. Memasang NGT/ Maag slang 8.500,00 12.000,00 20.500,00

2. Pasang Cateter 8.500,00 13.000,00 21.500,00

3. Aspirasi untuk PA 8.500,00 31.500,00 40.000,00

122




1 2 3 4 5

c. KECIL I

1. Perawatan Luka Sedang 10.000,00 22.500,00 32.500,00

2. Gastric Cooling 10.000,00 43.500,00 53.500,00

3. Blast Punctie 10.000,00 17.500,00 27.500,00

4. Perawatan Tracheostomy 10.000,00 50.000,00 60.000,00

5. Perawatan CombustioSedang 10.000,00 16.500,00 26.500,00

d. KECIL II

1. Infus Pump 13.200,00 17.800,00 31.000,00

2. Lavement 13.200,00 21.300,00 34.500,00

3. Rekam ECG 13.200,00 25.300,00 38.500,00

4. Syringe Pump 13.200,00 17.800,00 31.000,00

5. Pemasangan EET/ Intubasi 13.200,00 21.300,00 34.500,00

e. SEDANG I

1. Pasang Tampon Roll 16.500,00 43.500,00 60.000,00

f. SEDANG II

1. Lumbal Pungsi 26.400,00 57.600,00 84.000,00

2. Pungsi Pleura 26.400,00 39.100,00 65.500,00

3. Pungsi Asites 26.400,00 39.100,00 65.500,00

g. BESAR I

1. Resusitasi 38.000,00 63.500,00 101.500,00

2. Sepsis 38.000,00 58.000,00 96.000,00

3. Perawatan HematemesisMelena

38.000,00 79.500,00 117.500,00

4. Anafilatik Syok 38.000,00 57.000,00 95.000,00

5. Ketoasisdosis Diabetik 38.000,00 57.000,00 95.000,00

6. Koma Hepatikum 38.000,00 57.000,00 95.000,00

h. KHUSUS I

1. DC Syok 66.000,00 88.000,00 154.000,00

2. Tamponade Jantung 66.000,00 88.000,00 154.000,00

3. Ensefalo Hepatik 66.000,00 88.000,00 154.000,00

4. Cardiogenik Syok 66.000,00 88.000,00 154.000,00

5. Pemasangan Ventilator

a) Pemasangan ≤ 12 jam 100.000,00 100.000,00 200.000,00

b) Pemasangan > 12 jam perhari

200.000,00 200.000,00 400.000,00

123

D. TINDAKAN MEDIS OPERATIF PARU

No Jenis dan KlasifikasiPelayanan

Komponen Jasa(Rp) Tarif

Retribusi(Rp)Jasa

OperatorJasa

AsistenJasa

Sarana

1 2 3 4 5 6

1 Tindakan Medis OperatifKecil 1

152.440,00 77.800,00 286.260,00 516.500,00

- Biopsi pleura

- Jahit luka

- FNAB

- Biopsi skarlen

- Biopsi KGB

2 Tindakan Medis OperatifKecil 2

291.080,00 149.950,00 441.470,00 882.500,00

- Pungsi Pleura

- Irigasi Pleura

- Pleurodesis

3 Tindakan Medis OperatifSedang

444.520,00 227.750,00 835.730,00 1.508.000,00

- Pasang WSD

- FOB (Bronchoscopy)

- Laringoscopy

- Fluoroscopy

E. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK OPERATIF PASIEN UMUM DI INSTALASI BEDAHSENTRAL



Retribusi(Rp)Jasa

AnesthesiJasa

OperatorJasa

AsistenJasa

Sarana

1 2 3 4 5 6 7

1 Tindakan MedikOperatif Kecil I

45.540,00 113.850,00 39.850,00 286.260,00 485.500,00

- Operasi LipomaKecil dengan (LA)

- Sirkumsisi dengan(LA)

- Reposisi Frakturtulangpendek/kecildengan (LA)

124



Retribusi(Rp)Jasa

AnesthesiJasa

OperatorJasa

AsistenJasa

Sarana

1 2 3 4 5 6 7

- Penjahitan lukasedang dengan (LA)(7-15) cm

- Biopsy Nasopharing

- Biopsy Cavum Nasi

- Biopsy Tonsil

- Biopsy EksisiTumor jinak

- TarsonomiUnilateral

- Tarsonomi Bilateral

- Iridektomi

- Eksterpasi PolypServiks

- Masupialisasi/AbsesVulva

- Cross Insisi padaHymen Inferporata

- Tindakan MedikOperatif Lain yangsetara

2 Tindakan MedikOperatif Kecil II

88.000,00 219.750,00 76.800,00 435.450,00 820.000,00

- Reposisi frakturtulang panjangdengan (LA)

- Operasi Lipomabesar dengan (GA)

- DebridementVulnus Appertumluas dengan (LA)

- EksterpasiPterigium tertutup

- Parasintesis

- Ekstraksi Polyp(M>A>E)

- Perawatan lukabakar > 50%dengan LA

- Operasi Gigi danMulut Kecil 2

125



Retribusi(Rp)Jasa

AnesthesiJasa

OperatorJasa

AsistenJasa

Sarana

1 2 3 4 5 6 7

- Eksterpasi MyomaGeburt

- Hecting Luka padaVulva > 3 Jahitan

- Tindakan medisoperatif lain yangsetara

3 Tindakan MedikOperatif Sedang I

133.500,00 333.500,00 117.000,00 836.000,00 1.420.000,00

- Sirkumsisi denganGA

- Operasi Lipomadengan GA

- Reposisi frakturtulang panjangdengan GA

- Tarsotomi(Bilateral)

- Koreksi Ektropion(Uni/ Bilateral)

- Eksterpasipterigium + Graft

- Eksterpasi kistatumor konjungtiva

- Simbleparektomi

- Flap Konjungtiva

- Reposisi FrakturNasal

- Irigasi SinusMaxillaris

- COR

- Ekstraksi PolypNasi

- Operasi Gigi danMulut Sedang 1

- PengangkatanTumor Jinak padaVulva

- Eksterpasi Kel.Bartholini Besar

- Re-HectingLaparatomi

126



Retribusi(Rp)Jasa

AnesthesiJasa

OperatorJasa

AsistenJasa

Sarana

1 2 3 4 5 6 7

- Hecting padaKolpaphoreksis

- Kuretase padaAbortusIncompletus

- Tindakan MedisOperatif Lain yangsetara

4Tindakan Medik

Operatif Sedang II189.000,00 472.000,00 176.700,00 1.059.800,00 1.897.500,00

- Appendectomy padaappendicitis acuta

- Herniotomy-HernioraphyInguinalis

- Vesicolithotomy/Cystostomy

- Hydrocelectomy

- Blefaroplasti/rekonstruksiringan

- Toilet luka tembuskornea

- Ekstraksi tumorjinak (Mata)

- LaparatomiPercobaan

- Perineurhapie(Operasi Perineum+ Kolporhapie)

- Tubektomi (MOW)

- Kuretase MissedAbortion

- Kuretase MolahidaTidosa

- Kuretase RetensioPlasenta

- SafingoOophorektomi


127



Retribusi(Rp)Jasa

AnesthesiJasa

OperatorJasa

AsistenJasa

Sarana

1 2 3 4 5 6 7

5 Tindakan MedikOperatif Besar I

321.000,00 802.000,00 281.000,00 1.609.500,00 3.013.500,00

- Appendictomypada PAI

- Debridement,reposisi danpemasangan fixasi

luar tulangpanjang

- SubcutaneusMastectomy

- Rekonstruksipalpebra (berat)

- Eksterpasi tumorpalpebra

- Ekstraksi Katarak

- Trabekulektomi

- Eviserasi

- Enukleasi

- Rekonstruksi soket

- AdenotonsilektomiEksterpasi fristelpre aurikuler

- Operasi padahernia incarseratatanpa penyulit

- Operasi padaCryptochismus

- Cistektomi Simpel

- Myomektomi

- Seksio Cesaria

- Reposisi Tuba

- Reposisi Fistula

- Laparatomi Ket

- Laparaskopi


128



Retribusi(Rp)Jasa

AnesthesiJasa

OperatorJasa

AsistenJasa

Sarana

1 2 3 4 5 6 7

6 Tindakan MedikOperatif Besar II

415.800,00 1.039.500,00 364.000,00 2.044.200,00 3.863.500,00

- Laparatomy padaperitonitisappendic perforasi

- Splenectomy

- Cholycystectomy

- SimpleMastectomy

- Operasi padatumor parotis

- Operasi sumbingbibir

- TransplantasiKornea

- Ekstraksi katarak+ implant

- Cystektomi denganPenyulit

- Tha Bso

- Ruptura Uteri

- SeksioHisterektomi


7 Tindakan MedikOperatif Khusus I

527.000,00 1.316.700,00 461.000,00 2.508.800,00 4.813.500,00

- Openprostatectomy

- Operasi padastruma

- Ioid wiringmandibula

- Wiring Maxillaatau Zygoma

- Radikalmastectomy

- Nefrectomy

- Pasang platetulang panjang

- Hemicolectomy

129



Retribusi(Rp)Jasa

AnesthesiJasa

OperatorJasa

AsistenJasa

Sarana

1 2 3 4 5 6 7

- EksplorasiLaparatomy padatrauma abdomen

- Operasi sumbinglangit-langit

- Koreksistrabismus

- Operasi retina

- Shunting padacysta pankreas

- RadikalHisterektomi(Wheat Haem)

- Seksio Cesaria +Tubektomi (MOW)


8 Tindakan MedikOperatif Khusus II

599.000,00 1.497.000,00 524.000,00 2.923.000,00 5.543.000,00

- OperasiToracotomyEmergency

- Operasi Miles(Abdomenperineal)

- Transplantasijaringan/organ

- Eksplorasi danrepair pada cideravasculer besar


130

F. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK PASIEN UMUM



Retribusi(Rp)Jasa

Pelayanan Jasa Sarana

1 2 3 4 5

1 PEMERIKSAAN LABORATORIUMKLINIS(Untuk BHP Alkes disesuaikandengan jenis permintaan)

a. Pemeriksaan Hematologi Klinis

1. Hemoglobin 1.400,00 3.600,00 5.000,00

2. Masa perdarahan 1.400,00 3.600,00 5.000,00

3. Masa pembekuan 1.400,00 3.600,00 5.000,00

4. BBS/LED 1.400,00 4.600,00 6.000,00

5. Hitung Jenis Leuco

6. Jumlah Leucosit 2.600,00 5.900,00 8.500,00

7. Hitung erythrosit 2.600,00 5.900,00 8.500,00

8. Thrombocite 2.600,00 7.400,00 10.000,00

9. Hematokrit 2.600,00 7.400,00 10.000,00

10.HDT/ Hapusan Darah Tepi 2.600,00 14.900,00 17.500,00

11.Pemeriksaan Gol. Darah 3.000,00 12.000,00 15.000,00

b. Pemeriksaan Urinalisa

1. Reduksi Urin 1.400,00 4.600,00 6.000,00

2. Protein Urin 1.400,00 5.100,00 6.500,00

3. Berat Jenis Urin 2.600,00 6.400,00 9.000,00

4. Sedimen Urin 2.600,00 6.400,00 9.000,00

5. Urobilin Urin 2.600,00 6.400,00 9.000,00

6. Billirubin Urin 2.600,00 6.400,00 9.000,00

c. Pemeriksaan Parasitologi danMikologi

1. Malaria 3.000,00 11.000,00 14.000,00

d. Pemeriksaan Immunologi /Serologi

1. Tes Kehamilan 4.000,00 8.000,00 12.000,00

2. Widal Test 4.500,00 19.500,00 24.000,00

3. VDRL Test 4.500,00 17.000,00 21.500,00

4. HbS Ag 8.000,00 24.500,00 32.500,00

5. HbS Ab 8.000,00 27.000,00 35.000,00

6. ASTO 8.000,00 35.500,00 43.500,00

7. CKMB 8.000,00 65.000,00 73.000,00

8. HIV Screening 13.000,00 72.000,00 85.000,00

131



Retribusi(Rp)Jasa


1 2 3 4 5

e. Pemeriksaan Mikrobiologi

1. Persediaan Langsung(Pewarnaan)

a) Gram 3.500,00 21.000,00 24.500,00

b) Kenyon Gilbert/zielNielzen 3.500,00 21.000,00 24.500,00

f. Pemeriksaan Air dan Tanah

- Pemeriksaan Bakteri SlidePengecatan 3.500,00 21.000,00 24.500,00

g. Pemeriksaan Kimia Klinik

1. Gula Darah Spectro 2.500,00 9.000,00 11.500,00

2. SGOT 4.000,00 9.000,00 13.000,00

3. SGPT 4.000,00 9.000,00 13.000,00

4. Billirubin Direct 4.000,00 10.000,00 14.000,00

5. Billirubin Total 4.000,00 9.500,00 13.500,00

6. BUN/Ureum 4.000,00 8.500,00 12.500,00

7. Serum Creatin 4.000,00 8.000,00 12.000,00

8. Asam Urat 4.500,00 10.000,00 14.500,00

9. Total protein 4.500,00 7.500,00 12.000,00

10. Alkali Phospat 4.500,00 9.000,00 13.500,00

11. Albumin 4.500,00 7.500,00 12.000,00

12. Cholesterol Total 4.500,00 10.000,00 14.500,00

13. HDL Cholesterol 8.000,00 35.500,00 43.500,00

14. LDL Cholesterol 8.000,00 40.500,00 48.500,00

15. TG (Triglyserida) 8.000,00 19.500,00 27.500,00

16. Gamma GT 8.000,00 16.500,00 24.500,00

17. Gula Darah Stik 8.000,00 20.000,00 28.000,00

18. Kalium Darah 8.000,00 33.600,00 41.600,00

19. Natrium Darah 8.000,00 33.600,00 41.600,00

20. Calsium Darah 8.000,00 33.600,00 41.600,00

21. Phospat Darah 8.000,00 33.600,00 41.600,00

22. Narkoba Screening 13.000,00 179.500,00 192.500,00

132



Retribusi(Rp)Jasa


1 2 3 4 5

2 PEMERIKSAAN RADIOLOGI

a. TINDAKAN RADIOLOGISEDANG

1. Thorax AP/PA 10.500,00 45.500,00 56.000,00

2. Thorax Lateral 10.500,00 45.500,00 56.000,00

3. Abdomen 10.500,00 45.500,00 56.000,00

4. Pelvic 10.500,00 45.500,00 56.000,00

5. Skull / Kepala 10.500,00 35.500,00 46.000,00

6. Extremitas atas ap / lat 10.500,00 45.500,00 56.000,00

7. Extremitas bawah ap / lat 10.500,00 315.500,00 326.000,00

8. Thorax RLD/LLD 10.500,00 315.500,00 326.000,00

9. Vertebrae Cervicalis 10.500,00 315.500,00 326.000,00

10. Vertebrae Lumbalis 10.500,00 315.500,00 326.000,00

11. Vertebrae Thoracalis 10.500,00 315.500,00 326.000,00

12. Thorax bati ap/lat 10.500,00 315.500,00 326.000,00

13. Skull / Kepala bayi ap/lat 10.500,00 35.500,00 46.000,00

14. Water's 10.500,00 35.500,00 46.000,00

15. Zygoma 10.500,00 45.500,00 56.000,00

16. Shculer 10.500,00 35.500,00 46.000,00

17.TMJ (Temporal MandibulaJoint)

10.500,00 45.500,00 56.000,00

18. Wangenstain 10.500,00 35.500,00 46.000,00

19. Mastoid 10.500,00 35.500,00 46.000,00

20. Orbita 10.500,00 35.500,00 46.000,00

21. Panoramix 25.000,00 37.000,00 82.000,00

b. CANGGIH I

1. USG KANDUNGAN 50.000,00 31.000,00 81.000,00

2. USG ABDOMEN 50.000,00 31.000,00 81.000,00

3. USG UROLOGI 50.000,00 31.000,00 81.000,00

4. USG MATA 50.000,00 31.000,00 81.000,00

5. USG TYROID 50.000,00 31.000,00 81.000,00

6. USG MAMAE 50.000,00 31.000,00 81.000,00

7. USG TESTIS 50.000,00 31.000,00 81.000,00

133



Retribusi(Rp)Jasa


1 2 3 4 5

c. CANGGIH II

1. URETEROGRAPHY 56.500,00 46.500,00 163.000,00

2. BIPOLAR VOIDING 56.500,00 46.500,00 163.000,00

3. BARIUM IN LOOP 97.500,00 77.500,00 305.000,00

4. IVP 97.500,00 77.500,00 315.000,00

3 PELAYANAN REHABILITASIMEDIK (FISIOTERAPI)

a. SEDERHANA I

1. IR + TENS 11.000,00 14.000,00 25.000,00

2. IR + USD 11.000,00 14.000,00 25.000,00

3. IR + EXERC.TX 11.000,00 14.000,00 25.000,00

4. TENS + EXER.TX 11.000,00 14.000,00 25.000,00

5. SWD + EXERC.TX 11.000,00 14.000,00 25.000,00

b. SEDANG

1. SWD + TENS 13.200,00 16.800,00 30.000,00

2. SWD + USD 13.200,00 16.800,00 30.000,00

3. SWD + TC/ TL 13.200,00 16.800,00 30.000,00

4. IR + TC/ TL 13.200,00 16.800,00 30.000,00

5. USD + TL/ TC 13.200,00 16.800,00 30.000,00

6. PARAFIN 13.200,00 16.800,00 30.000,00

c. KHUSUS

1. SWD + TENS + EXERC 15.400,00 19.600,00 35.000,00

2. SWD + TENS + USD 15.400,00 19.600,00 35.000,00

3. SWD + TL/ TC + EXERC 15.400,00 19.600,00 35.000,00

4. SWD + TENS + TL/ TC 15.400,00 19.600,00 35.000,00

5. SWD + USD + EXERC 15.400,00 19.600,00 35.000,00

6. EXERCISE di RUANGAN 15.400,00 19.600,00 35.000,00

4 PELAYANAN KOMPLEMENTER

a. TINDAKAN AKUPUNTUR

1. Electro Theraphy Unit 26.000,00 41.000,00 67.000,00

2. Electrical Stimulation 16.000,00 26.000,00 42.000,00

3. Electro Acupuntur 24.000,00 38.000,00 62.000,00

134

G. PELAYANAN PEMULASARAAN JENAZAH



Retribusi(Rp)Jasa


1 2 3 4 5

1 Perawatan Jenazah 80.000,00 120.000,00 200.000,00

- Memandikan

- Membersihkan

- Mengkafankan / MembungkusJenazah

2 Penyimpanan Jenazah 80.000,00 120.000,00 200.000,00

3 Konservasi jenazah 80.000,00 120.000,00 200.000,00

4 Pelayanan Otopsi Dalam (BedahMayat)

225.000,00 275.000,00 500.000,00

5 Pelayanan Otopsi Luar 88.000,00 112.000,00 200.000,00

6 Otopsi di luar RSUD atau TKP 600.000,00 400.000,00 1.000.000,00

H. PELAYANAN MEDICO LEGAL


Komponen Jasa(Rp)

TarifRetribusi

(Rp)

JasaPelayanan

JasaSarana

RekamMedis (Rp)

1 2 3 4 5 6

1 Visum Et Repertum Hidup

- Pemeriksaan Luar 20.000,00 20.000,00 10.000,00 50.000,00

- Pemeriksaan Dalam 20.000,00 120.000,00 10.000,00 150.000,00

2 Visum Et Repertum Mati 20.000,00 20.000,00 10.000,00 50.000,00

3 Pelayanan Resume Medik 20.000,00 20.000,00 10.000,00 50.000,00

4 Pelayanan Klaim Asuransi 20.000,00 20.000,00 10.000,00 50.000,00

5 Pelayanan Rekam MedikJenazah 20.000,00 20.000,00 10.000,00 50.000,00

135

I. PELAYANAN PEMBAKARAN SAMPAH MEDIK (INCINERATOR)



Retribusi(Rp)Jasa

PelayananJasa

SaranaJasa

Pengiriman

1 2 3 4 5 6

1 Pelayanan PembakaranSampah Medik (incinerator)per kilogram

5.490,00 12.510,00 4.000,00 22.000,00

BUPATI MAGETAN,

ttd

S U M A N T R I

lampiran i : peraturan daerah kabupaten magetan …

Documents