lampiran format indikator mutu ipsg 2013
DESCRIPTION
NewTRANSCRIPT
7/14/2019 Lampiran Format Indikator Mutu Ipsg 2013
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-format-indikator-mutu-ipsg-2013 1/6
Denpasar, ____________________
_____________________________
Form 1
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASARUnit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________
STANDAR IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar
JUDUL INDIKATOR Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi PadaPemberian Transfusi Darah atau Produk Darah
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM JENIS TRANSFUSI/PRODUK DARAH dan KANTONG KE-
DILAKSANAKANPROSEDUR
IDENTIFIKASI DENGANBENAR (ya/tidak)
KET
1 2 3 4 5 6 7
Verifikasi :
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkanHubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
7/14/2019 Lampiran Format Indikator Mutu Ipsg 2013
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-format-indikator-mutu-ipsg-2013 2/6
Denpasar, ____________________
_____________________________
Form 2
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASARUnit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________
STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif JUDUL INDIKATOR Verifikasi Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan
Laboratorium dengan READBACK dari Petugas RawatInap Kepada DPJP Ditandatangani Dalam Waktu 24 jam
NO TGL NAMA PASIENNO.R
MHASIL KRITIS
(CRITICAL VALUE)
DILAKSANAKANVERIFIKASI PELAPORAN
HASIL KRITISPEMERIKSAAN
LABORATORIUM DENGANREADBACK DARI PETUGAS
RAWAT INAP KEPADA DPJPDITANDATANGANI DALAM
WAKTU 24 JAM (CEK DOKUMEN) (ya/tidak)
KET
1 2 3 4 5 6 7
Verifikasi :
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkanHubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
7/14/2019 Lampiran Format Indikator Mutu Ipsg 2013
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-format-indikator-mutu-ipsg-2013 3/6
Denpasar, ____________________
_____________________________
Form 3
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASARUnit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________
STANDAR IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yangharus diwaspadai
JUDUL INDIKATOR Persentase Permintaan ( prescription/ R/ ) NaCl 3% yangdiiencerkan di Instalasi Farmasi
NO
T A N G G A L
RUANGAN JUMLAH NaCL
3% YANGDIORDER
JUMLAH NaCL 3% YANG DIORDER
DENGANPENGENCERAN
JUMLAH NaCL3% YANG
DIORDER TANPAPENGENCERAN
NAMA DOKTER YANGMEMINTA ORDERNaCL 3% TANPAPENGENCERAN,
LENGKAPI DENGAN
ALASANNYA
KET
1 2 3 4 5 6 7
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkanHubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
7/14/2019 Lampiran Format Indikator Mutu Ipsg 2013
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-format-indikator-mutu-ipsg-2013 4/6
Denpasar, ____________________
_____________________________
Form 4
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASARUnit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________
Verifikasi :
STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yangbenar
JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Format Check List KeselamatanPasien Operasi
NO TGL NAMA PASIEN NO.RM JENIS TINDAKAN
OPERASICHECK LIST KESELAMATANPASIEN OPERASI LENGKAP
(YA/TIDAK)KET
1 2 3 4 5 6 7
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkanHubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
7/14/2019 Lampiran Format Indikator Mutu Ipsg 2013
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-format-indikator-mutu-ipsg-2013 5/6
Denpasar, ____________________
_____________________________
Form 5
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASARUnit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________
Verifikasi :
STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh JUDUL
INDIKATOR
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
rumah sakit
NO
T A N G G A L M R S
NAMAPASIEN /UMUR
NO.RM
TANGGAL / JAMINSIDEN PASIEN
JATUH
KLASIFIKASIPERLUKAAAN
TINDAK LANJUT
PELAPORANInsidenKPRS
(ya/tidak)
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkanHubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.
7/14/2019 Lampiran Format Indikator Mutu Ipsg 2013
http://slidepdf.com/reader/full/lampiran-format-indikator-mutu-ipsg-2013 6/6
Denpasar, ____________________
_____________________________
Form 6
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG)UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASARUnit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________
Verifikasi :
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkanHubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.