lampiran (cover_format) stase kmb 2014 me

LAMPIRAN COVER DAN FORMAT PENILAIAN

COVER LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN ......... (Diagnosa Keperawatan Prioritas) PADA KLIEN DENGAN ........... (Kasus Medis)DI ..................

Tanggal .............. s/d ..................

Oleh :_________________________NIM ...............................

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT2014

ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA KLIEN DENGAN TB PARU DI RUANG PARU RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 19 s/d 24 Mei 2014

Oleh :

M. Syaqib Arsalan, S. kepNIM I1B110038

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT2014LEMBAR PENGESAHAN



Oleh :M. Syaqib Arsalan, S. kepNIM I1B110038

Banjarmasin, 24 Mei 2014

Pembimbing Akademik

Agianto, S.Kep,Ns., MNSNIP. 19820818 200812 1 003

LEMBAR PERSETUJUAN



Oleh :M. Syaqib Arsalan, S. kepNIM I1B110038

Banjarmasin, 24 Mei 2014

Pembimbing Lahan

Mahdalena,S.Kep.,NsNIP. 19720517 199703 2 001

FORMAT 2

LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan pendahuluan dibuat secara skematik dan hanya terdiri dari beberapa lembar saja (2-4 lembar) dengan meliputi hal-hal yang ada di bawah ini:1. Definisi2. Etiologi3. Patofisiologi & Web of Caution4. Faktor predisposisi dan presipitasi5. Tanda dan gejala6. Pemeriksaan penunjang7. Penatalaksanaan medis8. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji9. Diagnosa keperawatan10. Rencana tindakan keperawatan yang lazim terjadi (secara teoritis)11. Daftar Pustaka

Faktor predisposisi -presipitasiContoh:

EtiologiStroke

Ischemic strokeHemorrhagic stroke

Patofisiologi

Tanda & gejala (manifestasi klinis)

Pemeriksaan penunjang

Penatalaksanaan medis

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Keperawatan (Askep)

Intervensi Keperawatan: NICHasil yang diharapkan (outcomes): NOCDiagnosa Keperawatan (NANDA)Pengkajian

Daftar pustaka (dibuat seperti penulisan KTI tahap akademik).

FORMAT 3 LAPORAN KASUS KELOLAANLaporan kasus kelolaan terdiri dari :1. Laporan pendahuluan2. Format pengkajian3. Analisa data4. Diagnosa keperawatan5. Rencana asuhan keperawatan6. Implementasi 7. Evaluasi

FORMAT 4 LAPORAN RESUME KLIEN

1. Identitas klien 2. Alasan masuk (keluhan utama)3. Riwayat Penyakit4. Pengobatan yang didapat saat ini5. Analisa data (data fokus atau utama)6. Diagnosa keperawatan7. Rencana asuhan keperawatan8. Implementasi9. Evaluasi (SOAP)

EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA:NIM:RUANGAN:TANGGAL PRAKTIK:NOASPEK PENILAIANBOBOTNILAI

1.PENDAHULUANa. Kelengkapan definisi, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologib. Pemeriksaan penunjangc. Kelengkapan diagnosa awald. Kelengkapan tindakan keperawatan1051010........

2.Pengkajian :a. Pengumpulan datab. Diagnosa keperawatan1010....

3.Perencanaana. Prioritas masalahb. Tujuan dan kriteria hasilc. Rencana Keperawatand. Rasional tindakan5101010........

4. Referensi10..

Total dari 1 + 2 + 3 + 4 =100..

.............., ..........................

Pembimbing Akademik/Lahan

....................................................

EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA:NIM:RUANGAN:TANGGAL PRAKTIK:NOASPEK PENILAIANBOBOTNILAI

1.PENGKAJIANa. Pengumpulan datab. Analisa Datac. Diagnosa Keperawatan101010......

2.PERENCANAANa. Prioritas masalahb. Tujuan dan kriteria hasilc. Rencana keperawatand. Rasional tindakan551010........

3.IMPLEMENTASIa. Prioritas tindakanb. Objektivitasc. Ketepatan pelaksanaan10105......

4.EVALUASIa. Reassesmentb. Interpretasic. Planning555......

Total 1 + 2 + 3 + 4 = 100..

.............., ..........................


....................................................

FORMAT 7

EVALUASI PENDIDIKAN KESEHATAN

NAMA MAHASISWA:NIM:RUANGAN:TANGGAL PRAKTIK:

NOASPEK PENILAIANBOBOTNILAI

1.PERSIAPANa. Identifikasi masalahb. Membuat SAPc. Penggunaan metoded. Penggunaan media101055........

2. PELAKSANAANa. Melakukan pendekatan dengan tepatb. Menjelaskan maksud dan tujuanc. Penggunaan bahasad. Asertif selama penyuluhane.Mampu membangkitkan minat/motivasi peserta1010101010...........

3.EVALUASIa. Peserta kooperatif selama kegiatanb. Mengerti isi penyuluhanc.Memiliki motivasi untuk mengikuti kegiatand.Peserta mengajukan pertanyaan sesuai materi 5555...

Total 1 + 2 + 3 =100...

.............., ..........................


....................................................

FORMAT 8

PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK



1.PERSIAPAN a. Penggunaan mediab. Lingkunganc. Alokasi waktud. Kelengkapan anggota

5555

2.PRESENTASIa. Pemaparan materib. Penguasaan materic. Kesimpulan

5105

3.SUBSTANSI MATERIa. Topikb. Sistematika penulisanc. Kedalaman / kelengkapan materid. Referensi51015

10

4.Kemampuan menjawab pertanyaan audience

15

5.Kerjasama dalam kelompok

5

Total 100

FORMAT 9

EVALUASI UJIAN PRAKTIK STASE



1. PENGKAJIANa. Pengumpulan datab. Analisa datac. Diagnosa Keperawatan10105

2.PERENCANAANa. Prioritas masalahb. Tujuan dan kriteria hasilc. Rencana Keperawatan 5510

3.IMPLEMENTASIa. Spesifikasi tindakanb. Objektivitas55

4.EVALUASIa. Reassessmentb. Interpretasic. Planning555

5.KETERAMPILAN *a. Ketepatan tindakanb. Kemahiranc. Efisiensi waktu1055

6.SIKAPa. Sopanb. Komunikatif55

TOTAL 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 =100

FORMAT 10

UJIAN KETERAMPILAN KLINIK

NAMA MAHASISWA:NIM:JENIS TINDAKAN:RUANGAN:TANGGAL PRAKTIK:


1.PERSIAPAN ALATa. Kelengkapan alatb. Kebersihan dan sterilisasi alatc. Kesesuaian alat dengan tindakan555

2.PERSIAPAN KLIENa. Menjelaskan tujuan tindakanb. Melakukan kontrak waktuc. Mengatur posisid. Menjaga privasi klien5555

3.PELAKSANAANa. Memperhatikan teknik / aseptikb. Bekerja berurutan dan sistematisc. Penggunaan waktu efisiend. Tujuan tindakan tercapaie. Melakukan evaluasif. Melakukan pendokumentasian101010555

4.SIKAPa. Menggunakan strategi dan teknik komunikasi verbal dan non verbal yang sesuaib. Menggunakan terminologi kata yang tepat dan dapat dimengerti klien / keluargac. Memperhatikan setiap respon klien terhadap tindakan yang dilakukand. Teliti, hati-hati dan sopan5

5

55

TOTAL 1 + 2 + 3 + 4 =100

FORMAT 11

EVALUASI KLINIK : PRE CONFERENCE

Tempat praktek: Tanggal:

NOAspek yang dinilaiNilai MaksimalNilai

12345678

1.

2.

3.

4.5.

6.Kesiapan dalam pre conference Mengemukakan pendapat selama conference/ pengetahuan penyakitPengetahuan tentang rencana perawatan Identifikasi masalah Identifikasi tujuan Identifikasi intervensiBerperan aktif selama diskusiMenunjukkan pola pikir kritis & kreatifPerilaku & keterampilan profesional10

25

25

1020

10

Jumlah nilai

Daftar nama mahasiswa :1. 2.

Banjarbaru, Penilai

FORMAT 12 EVALUASI KLINIK : Post ConferenceTempat praktek: Tanggal:NOAspek yang dinilaiNilai MaksimalNilai

12345678

1.

2.

3.

4.5.

6.Kesiapan dalam post conference Mengemukakan pendapat selama conference/ pengetahuan penyakitPengetahuan tentang rencana perawatan Identifikasi masalah Identifikasi tujuan Identifikasi intervensiBerperan aktif selama diskusiMenunjukkan pola pikir kritis & kreatifPerilaku & keterampilan profesional10

25

25

1020

10

Jumlah nilai

Keterangan :Daftar nama mahasiswa :1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Banjarbaru, Penilai

( .)FORMAT 13

PENILAIAN SIKAP

Tempat praktek:Tanggal:

NOKriteriaNilai mahasiswa (skala 1 4)

12345678

1.Kesiapan untuk praktek klinik

2.Mencari Pengawasan Pembimbing Yang Sesuai

3.Tepat waktu dalam : Melakukan tugas Memberikan penugasan

4.Partisifasi & inisiatif dalam praktek

5.Melaporkan kesalahan dengan segera

6.Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai ketentuan yang berlaku tanpa membedakan kasus

7.Pendekatan kepada klien & keluarga

8.Bertanggung jawab & bertanggung gugat terhadap apa yang telah diberikan pada klien dengan mencantumkan identitas

9.Komunikasi dengan teman sejawat

10Komunikasi dengan tim sejawat kesehatan

11.Mnerima beban tugas sesuai prosedur

12.Melaksanakan tugas sesuai wewenangnya

13.Menandatangani daftar hadir sesuai kehadiran

14.Datang & pulang tepat pada waktunya

15.Meninggalkan tempat tugas setelah serah terima tugas

16.Mentaati tata tertib yang berlaku

17.Menghargai klien & keluarga

18.Menghargai teman sejawat

19.Menghargai anggota tim kesehatan lain

20.Kerjasama dalam bekerja tim

21.Pakaian bersih & rapi

22Merahasiakan & menghindarkan pembicaraan yang tidak perlu tentang klien /keluarga/ teman sejawat

Nilai = Jumlah 88

Keterangan :

Daftar nama mahasiswa :1. 5. ........................................ . .........................................2. .6. ......................................... . .........................................3. .7. ......................................... .. .........................................4. ..8. ......................................... .. .........................................

Banjarbaru, Penilai

(.)

FORMAT 14 PENYAJIAN KASUS KELOLAAN / JOURNAL

HARI/ TANGGAL : NOKriteriaNilai MaksimalMAHASISWA

12345678

I

Persiapan 1. Pemilihan topik2. Sistematika penulisan makalah3. Penggunaan bahasa4. Tekhnik penulisan5. Persiapan media30

IIPelaksanaan1. Waktu penyajian2. Pembukaan3. Sistematika penjelasan4. Penguasaan situasi5. Tanggapan reaksi6. Cara berbicara30

3.Cara penyampaian1. Sistematis2. Rasional30

4.Evaluasi 1. Penyampaian pertanyaan2. Tanggapan terhadap pertanyaan3. Kesimpulan4. Penutup10

Total nilai100

Nama mahasiswa/ Topik :1. /.......5. /.........2. /...........6. /........3. /.......7. /........4. /.......8. /........

Banjarbaru,Penilai( .)FORMAT 15 RESUME JOURNAL

1. Judul jurnal2. Latar belakang masalah3. Tujuan penelitian4. Metodologi penelitian5. Hasil penelitian6. Analisa pembahasan *7. Kesimpulan dan saran8. Implikasi keperawatan**

Jurnal diutamakan untuk yang jurnal keperawatan, English dan terbitan 5 tahun terakhir.

Keterangan : * Bandingkan dengan konsep teori atau jurnal lain ** Manfaat jurnal bagi institusi klinik, pendidikan dan perawat

FORMAT 16

PEDOMAN PENYULUHAN SAP & PENYULUHAN

1. Judul2. Tujuan3. Tempat4. Waktu5. Sasaran Peserta Jumlah6. Metode7. Media8. Pembagian kelompok Ketua Pemandu/ presentan Fasilitator Observer9. Rencana pelaksanaan Persiapan Proses Evaluasi

Catatan : Materi & leaflet penyuluhan dilampirkan bersama SAP dan dikumpulkan paling lambat 3 hari sebelum pelaksanaan. Untuk kegiatan terapi bermain dilampirkan data-data klien & latar belakang pelaksanaan bermain.

LAMPIRAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN-MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa:NIM:Kelompok:Tgl praktik/mgg ke:

Tanggal /jam Pengkajian : Tanggal / jam MRS :

Identitas Pasien :Nama: (initial)Suku:Umur:Agama:Jenis Kelamin:Status Perkawinan:Alamat: (tidak lengkap)Pekerjaan:Pendidikan terakhir:No Rekam Medik: (contoh:34xxx)

Keadaan Umum :Keluhan Utama :

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan KesehatanAlasan masuk rumah sakit :

Riwayat pengobatanSebelumnya Saat ini Persepsi klien tentang kesehatanRiwayat medik dan sosial Kecelakaan Dirawat .........................................................................Operasi .Alergi Penyakit ....Lain-lain .

Diagnosa Keperawatan:..................................................................................................................................................

2. Pola Nutrisi MetabolikIntake Nutrisi sebelum dan saat sakitMakanan Minuman Nafsu makan Muntah ..Keluhan /masalah yang mempengaruhi asupan nutrisiPerawatan kulit, rambut dan kuku

BB :TB :Suhu :Kelembaban kulit. Warna kulit .Turgor..Kondisi kulit.........................................................................................................................................................KukuRambut dan kepala .....................................................................................................................................................Kelenjar tiroid JVP .Kaku kuduk Mukosa bibir ..Kebersihan mulut ...Peradangan tonsil ..Gigi Penggunaan NGT ..Terapi intravena / parenteral .Lain-lain

Diagnosa Keperawatan: .........................................................................................................................

3. Pola EliminasiTanggal defekasi terakhir :Frekuensi defekasi konsistensiwarna..Masalah defekasi Penggunaan alat bantu (laksatif/pispot)...Bising usus .Struktur abdomen Distensi Nyeri tekan .Lain-lain .Frekuensi berkemihjumlah Warna.Penggunaan alat bantu berkemihKeluhan /masalah berkemih .Sakit pinggangPalpasi ginjal..Perkusi ginjal.Kondisi blast.Lain-lain

Diagnosa keperawatan: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Pola Aktivitas Latihan Kemampuan perawatan diri:AktivitasSMRSMRS0123401234MandiBerpakaian/berdandanEliminasi/toiletingMobilitas di tempat tidurBerpindahBerjalanNaik tanggaBerbelanjaMemasakPemeliharaan rumahSkor:0 = mandiri1 = alat bantu2 = dibantu orang lain3 = dibantu orang lain & alat4 = tergantung/tidak mampuKebersihan diri:Di rumahMandi :......................../hrGosok gigi:......................../hrKeramas:..................../mggPotong kuku:..................../mggDi rumah sakitMandi :......................../hrGosok gigi:......................../hrKeramas:..................../mggPotong kuku:..................../mggPernapasanFrekuensi napas : kedalaman : irama : .Bunyi napas :....................................................................................................................Riwayat merokok :.....................................................................................................................................................................................................................................................Riwayat asma/bronchitis/emfisema ....................................................................Riwayat penyakit paru dalam keluarga ..........................................................................................................................................................................................................Batuk : ..............................................................................................................................Penggunaan otot bantu napas :..........................................................................................Suara napas tambahan :.....................................................................................................Adanya sputum : ...............................................................................................................Lain-lain ...............................................................................................

SirkulasiFrekuensi nadi ..irama . TD..Perkusi dada. Nyeri dada ...................Capillary refill..........................................................................................................................Edema............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Palpitasi...................................................................................................................................Suhu ekstremitas.....................................................................................................................Riwayat penyakit jantung dalam keluarga..............................................................................MobilitasPola latihan yang biasa dilakukan...........................................................................................Aktivitas di waktu luangsejak sakit ..Rentang gerak. Skala kekuatan otot.......................................................................................................................................................Keseimbangan dan cara jalan.. bentuk tulang belakang..Genggaman tangan/refleksPenggunaan tongkat/walker/prostese.Persendian: Nyerikekakuanedemadeformitas.Lain-lain ..

Diagnosa keperawatan: ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Pola Istirahat dan TidurWaktu tidur : sebelum sakit.. saat sakit.Keluhan yang mempengaruhi tidur ........................................................................................................................................................Keluhan letih : Lingkaran gelap di mata ..Penggunaan hipnotik / sedasi .Kegiatan yang biasa dilakukan sebelum tidur:..........................................................................Lain-lain ................................................................


6. Pola Kognitif Persepsi Fungsi penglihatan......................................................................................................................................................Posisi bola mata............................................................................................................................Gerakan mata................................................................................................................................Konjungtiva..................................................................................................................................Kornea..........................................................................................................................................Sklera............................................................................................................................................Pupil..............................................................................................................................................Pemakaian alat bantu penglihatan.................................................................................................

Fungsi pendengaran.................................................................................................................Struktur luar telinga..................................................................................................................Cairan dari telinga....................................................................................................................Perasaan penuh dalam telinga..................................................................................................Tinnitus.....................................................................................................................................Penggunaan alat bantu dengar..................................................................................................Fungsi penciuman....................................................................................................................Kondisi hidung.........................................................................................................................Cairan dari hidung....................................................................................................................Vertigo . Pusing.Tingkat kesadaran.. GCS Kemampuan mengambil keputusan ............................................................................................................................................................................................................Nyeri............................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................Pengalaman nyeri sebelumnya.................................................................................................Tindakan untuk mengatasi nyeri ................................................................................................

Diagnosa keperawatan: ................................................................................................................................................................................................................................................................................7. Pola Persepsi Diri Konsep DiriPersepsi klien tentang penyakitnya..Harapan setelah dirawat .Persepsi klien tentang diri .Ekspresi afek/emosi ...Isyarat non verbal perubahan harga diri.Lain-lain .Diagnosa keperawatan: ................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Pola Seksualitas ReproduksiDampak sakit terhadap seksualitas.........................................................................................Riwayat haid............................................................................................................................Pemeriksaan payudara sendiri.................................................................................................Keluhan mengenai keturunan..................................................................................................Tindakan pengendalian kelahiran...........................................................................................Riwayat penyakit hubungan seksual.......................................................................................Keluhan gatal-gatal.................................................................................................................Lain-lain .


9. Pola Koping Toleransi StresCara pengambilan keputusan klien.................................................................................................................................................................................................................................................Stresor dalam 1 tahun terakhir...........................Koping yang biasa digunakan.................................Pengobatan untuk mengatasi stress...............................Kecemasan.......................................................................Sistem pendukung...........................................................Perilaku yang ditunjukkan klien........................................................Lain-lain


10. Pola Peran HubunganPeran dalam keluarga..............................................Hubungan dengan orang terdekat........................................Interaksi dengan pasien lain......................................................Cara berkomunikasi..................................................................Efek perubahan peran..................................................................Perilaku selama dirawat.......................................................................................................................................................................Bahasa yang digunakan sehari-hariLain-lain ........................................


11. Pola Nilai KepercayaanPersepsi klien tentang agama....................................................................................................Kegiatan keagamaan..................................................................................................................Sikap terhadap nilai...................................................................................................................Bantuan spiritual........................................................................................................................Lain-lain ...


PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Foto Rontgen / CT-Scan / MRI / USG / IVP / Endoscopy / BNO.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Lain-lain........................................................................................................................................................................................................................

TERAPI MEDIS...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Banjarmasin, .....................Mahasiswa

(...............................)ANALISA DATANama klien:..............................................Umur:..............................................Ruangan/kamar:..............................................No. RM:..............................................

No.Data (Symptom)Penyebab (Etiologi)Masalah (Problem)

PRIORITAS MASALAH

Nama klien:..............................................Umur:..............................................Ruangan/kamar:..............................................No. RM:..............................................

No.Masalah KeperawatanTanggalParaf(Nama Perawat

DitemukanTeratasi

Panduan profesi Ners PSIK FK Unlam 2012Page i

RENCANA KEPERAWATAN

No.Diagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Intervensi (NIC)Rasional

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.Dx KepWaktuTgl/jamTindakanTTWaktuTgl/jamCatatan Perkembangan(SOAP)TT

lampiran (cover_format) stase kmb 2014 me

Documents