LAMPIRAN 3

LEMBAR PERNYATAAN

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian,

Judul penelitia : Perbandingan Efektifitas Madu Hutan dengan Pivodin Iodin 1%

Sebagai Obat Kumur Antiseptik terhadap Penurunan Jumlah Koloni

Bakteri Rongga Mulut.

Nama Peneliti : Muhamad Soleh

Instansi Penelitian : Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi subjek penelitian dengan sukarela dan tanpa paksaan.

Medan, 2014

(……………………………………………)