Lampiran 1 :

FORMAT USULAN CALON PESERTA DIKLAT

No Nama NIP

Tempat,

Tanggal

Lahir

Instansi No

Telp/HP

Usulan

Diklat

yang

akan

diikuti

Latar Belakang

Pendidikan

Terakhir/Jurusan

Sertifikasi

Pendidik

(Ada/Tidak)

Keaktifan di

KKG/MGMP

(Aktif/Tidak)

Prestasi Akademik

Yang relevan

(Tingkat

Nasional/Prov/Kab)

(Ada/Tidak)

1

2

3

dst

……………………. ,…………..2011

Kepala Dinas Kab/Kota…………….

(…………………………………….)

NIP.

Lampiran 2 : Daftar Kuota Peserta Per Kab/Kota Sasaran

Berikut dibawah ini daftar kuota peserta diklat per kabupaten/kota sasaran diklat tahun 2011. Daftar kuota per

kab/kota dibagi menjadi dua peroide.

1. Periode pelaksanaan diklat bulan Juni s.d. Agustus 2011 (Kode Diklat A – K)

2. Periode pelaksanaan diklat bulan Agustus s.d. November 2011 (Kode Diklat L – T)

Dalam tabel kuota peserta nama dan jenis diklat ditunjukkkan dalam kode huruf A – T. Angka yang tertera dalam

kolom Jumlah Kuota (orang) Per Jenis Diklat (A-T) menunjukkan jumlah kuota peserta diklat dengan jenis diklat

tertentu (A-T).

Keterangan Nama dan Jenis Diklat

KODE JENIS DIKLAT

A Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Jenjang Dasar Region Tengah Grup 1

B Diklat Guru Pengembang Matematika SMP Jenjang Dasar Region Tengah Grup 1

C Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Barat Grup 1

D Diklat Guru Pengembang Matematika SMP Jenjang Dasar Region Barat Grup 1

E Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Timur Grup 2

F Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Jenjang Dasar Region Timur Grup 2

G Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Tengah Grup 2

H Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Jenjang Dasar Region Tengah Grup 2

I Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Barat Grup 2

J Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Jenjang Dasar Region Barat Grup 2

K Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Tengah Grup 1

L Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Timur Grup 3

M Diklat Guru Pengembang Matematika SMP Jenjang Dasar Region Timur grup 3

N Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Tengah Grup 3

O Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Jenjang Dasar Region Tengah Grup 3

P Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Barat Grup 3

Q Diklat Guru Pengembang Matematika Jenjang Dasar SMK Region Barat Grup 3

R Diklat Guru Pemandu Matematika SD Jenjang Dasar Region Tengah Grup 1

S Diklat Guru Pengembang Matematika SMP Jenjang Dasar Region Tengah Grup 1 Angkatan 2

T Diklat Guru Pengembang Matematika Jenjang Dasar SMK Region Tengah Grup 1

1. Pelaksanaan Diklat Bulan Juni s.d. Agustus 2011 (Kode Diklat A – K)

No Provinsi Kab/Kota Jumlah Kuota (orang) per Jenis Diklat (A –K)

A B C D E F G H I J K

1 Bali Kab. Badung - - - - - - 2 - - - -

Kab. Bangli - - - - - - 2 - - - -

Kab. Buleleng - - - - - - 3 1 - - -

Kab. Gianyar - - - - - - - 1 - - -

Kab. Jembrana - - - - - - - 1 - - -

Kab. Karang Asem - - - - - - 2 1 - - -

Kab. Klungkung - - - - - - 2 - - -

Kab. Tabanan - - - - - - - 1 - - -

2 Banten Kab. Lebak 1 - - - - - - - - - -

Kab. Tangerang 2 - - - - - - - - - -

Kota Serang - 1 - - - - - - - - -

3 DKI Jakarta Kab. Kepulauan Seribu - 1 - - - - - - - - 1

4 Jawa Barat Kab. Bandung 2 - - - - - - - - - -

Kab. Bandung Barat - 1 - - - - - - - - 1

Kab. Bekasi 1 - - - - - - - - - -

Kab. Ciamis - 1 - - - - - - - - 1

Kab. Garut - - - - - - - - - - 1

kab. Karawang 1 - - - - - - - - - -

Kab. Majalengka 1 - - - - - - - - - -

Kab. Sukabumi 1 1 - - - - - - - - -

kab. Sumedang 1 - - - - - - - - - 1

Kota Bandung - - - - - - - - - - 1

Kota Bekasi - - - - - - - - - - 1

Kota Bogor - - - - - - - - - - 1

Kota Cimahi - - - - - - - - - - 1

Kota Cirebon - - - - - - - - - - 1

Kota Sukabumi - - - - - - - - - - 1

Kota Tasikmalaya 1 - - - - - - - - - -

5 Jawa Tengah Kab. Batang - - - - - - - - - - 1

Kab. Blora - - - - - - - - - - 1

Kab. Boyolali 2 - - - - - - - - - -

Kab. Brebes - - - - - - - - - - 1

Kab. Grobogan - - - - - - - - - - 1

Kab. Karanganyar 2 - - - - - - - - - -

Kab. Kendal - - - - - - - - - - 1

Kab. Kudus - 1 - - - - - - - - 1

Kab. Magelang - 1 - - - - - - - - 1

Kab. Pati - 1 - - - - - - - - -

Kab. Rembang - - - - - - - - - - 1

Kab. Semarang 1 - - - - - - - - - 1

Kab. Tegal 1 - - - - - - - - -

Kota Salatiga - - - - - - - - - - 1

6 Jawa Timur Kab. Bojonegoro 1 - - - - - - - - - -

Kab. Bangkalan - 1 - - - - - - - - -

No Provinsi Kab/Kota Jumlah Kuota (orang) per Jenis Diklat (A –K)

A B C D E F G H I J K

Kab. Blitar - - - - - - - - - - 1

Kab. Bondowoso - 1 - - - - - - - - -

Kab. Gresik 2 - - - - - - - - - -

Kab. Jember 2 1 - - - - - - - - -

Kab. Jombang - 1 - - - - - - - - -

Kab. Lumajang - 1 - - - - - - - - 1

Kab. Mojokerto 1 - - - - - - - - - -

Kab. Nganjuk 2 - - - - - - - - - -

Kab. Ngawi - 1 - - - - - - - - 1

Kab. Pacitan - 1 - - - - - - - - 1

Kab. Pasuruan - 1 - - - - - - - - 1

Kab. Probolinggo - 1 - - - - - - - - -

Kab. Sampang - 1 - - - - - - - - -

Kab. Situbondo - 1 - - - - - - - - 1

Kab. Trenggalek - 1 - - - - - - - - -

Kab. Tuban - 1 - - - - - - - - 1

Kab. Tulungagung - 1 - - - - - - - - -

Kota Kediri - 1 - - - - - - - - -

Kota Pasuruan - 1 - - - - - - - - 1

Kota Probolinggo 2 - - - - - - - - - 1

7 Kalimantan Barat

Kab. Bangkayang 2 - - - - - - - - - -

Kab. Kayong Utara - 1 - - - - - - - - -

Kab. Kubu Raya - 1 - - - - - - - - -

Kab. Landak - 1 - - - - - - - - -

Kab. Malawi 1 1 - - - - - - - - -

Kab. Sekadau - 1 - - - - - - - - -

Kab. Sintang - 1 - - - - - - - - -

8 Kepulauan Riau Kab. Bintan - - - - - - - - 2 - -

Kab. Indragiri Hilir - - - - - - - - - 1 -

Kab. Karimun - - - - - - - - 2 2 -

Kab. Kepulauan Riau - - - - - - - - 2 - -

Kab. Lingga - - - - - - - - 2 - -

Kab. Natuna - - - - - - - - 2 2 -

Kota Batam - - - - - - - - 2 - -

Kota Tanjung Pinang - - - - - - - - 2 - -

9 Maluku Kab. Buru - - - - 2 2 - - - - -

Kab. Buru Selatan - - - - 2 1 - - - - -

Kab. Kepulauan Aru - - - - 1 - - - - -

Kab. Maluku Barat Daya - - - - 2 1 - - - - -

Kab. Maluku Tengah - - - - 2 - - - - -

Kab. Maluku Tenggara Barat - - - - - 2 - - - - -

Kab. Seram Bagian Barat - - - - - 1 - - - - -

Kab. Seram Bagian Timur - - - - 2 1 - - - - -

Kota Tual - - - - 2 1 - - - - -

10 NAD Kab. Aceh Barat Daya - - 1 1 - - - - - - -

No Provinsi Kab/Kota Jumlah Kuota (orang) per Jenis Diklat (A –K)

A B C D E F G H I J K

Kab. Aceh Jaya - - 1 1 - - - - - - -

Kab. Aceh Nagan Raya - - 1 1 - - - - - - -

Kab. Aceh Singkil - - 1 1 - - - - - - -

Kab. Aceh Tamiang - - - 1 - - - - - - -

Kab. Aceh Tengah - - - 1 - - - - - - -

Kab. Aceh Tenggara - - - 1 - - - - - - -

Kab. Aceh Timur - - 1 1 - - - - - - -

Kab. Aceh Utara - - 1 1 - - - - - - -

Kab. Bener Meriah - - 1 1 - - - - - - -

Kab. Bireun - - 1 1 - - - - - - -

Kab. Gayo Lues - - 1 - - - - - - - -

Kab. Pidie Jaya - - 1 - - - - - - - -

Kab. Simeuleu - - 1 - - - - - - - -

Kota Langsa - - - 1 - - - - - - -

Kota Lhokseumawe - - 1 1 - - - - - - -

Kota Sabang - - 1 - - - - - - -

Kota Subulussalam - - 1 1 - - - - - - -

11 NTB Kab. Bima - - - - - - - 2 - - -

Kab. Dompu - - - - - - - 3 - - -

Kab. Lombok Timur - - - - - - - 3 - - -

Kab. Lombok Utara - - - - - - 3 - - - -

Kab. Sumbawa - - - - - - - 2 - - -

Kab. Sumbawa Barat - - - - - - - 2 - - -

Kota Bima - - - - - - 2 2 - - -

12 NTT Kab. Alor - - - - - - - 1 - - -

Kab. Flores Timur - - - - - - - 1 - - -

Kab. Kupang - - - - - - - 1 - - -

Kab. Lembata - - - - - - - 1 - - -

Kab. Manggarai - - - - - - - 1 - - -

Kab. Manggarai Barat - - - - - - 1 1 - - -

Kab. Manggarai Timur - - - - - - 2 - - - -

Kab. Nagekeo - - - - - - 2 - - - -

Kab. Ngada - - - - - - 1 2 - - -

Kab. Rote Ndao - - - - - - 1 - - - -

Kab. Sabu Raijua - - - - - - 2 - - - -

Kab. Sikka - - - - - - - 1 - - -

Kab. Sumba Barat - - - - - - 1 1 - - -

Kab. Sumba Barat Daya - - - - - - 2 1 - - -

Kab. Sumba Tengah - - - - - - 2 - - - -

13 Riau Kab. Bengkalis - - - - - - - - 2 2 -

Kab. Rokan Hilir - - - - - - - - 2 1 -

Kab. Rokan Hulu - - - - - - - - - 2 -

Kab. Siak - - - - - - - - - 1 -

14 Sulawesi Barat Kab. Majene - - - - 1 1 - - - - -

Kab. Mamuju - - - - - 2 - - - - -

No Provinsi Kab/Kota Jumlah Kuota (orang) per Jenis Diklat (A –K)

A B C D E F G H I J K

Kab. Mamuju Utara - - - - 2 1 - - - - -

Kab. Polewali - - - - 1 1 - - - - -

15 Sulawesi Selatan

Kab. Barru - - - - - 2 - - - - -

Kab. Enrekang - - - - - 1 - - - - -

Kab. Luwu - - - - 1 2 - - - - -

Kab. Luwu Timur - - - - 1 - - - - -

Kab. Pinrang - - - - 1 1 - - - - -

Kab. Selayar - - - - - 1 - - - - -

Kab. Sidenreng Rappang - - - - 1 1 - - - - -

Kab. Sinjai - - - - - 2 - - - - -

Kab. Soppeng - - - - 1 2 - - - - -

Kab. Tana Toraja - - - - - 2 - - - - -

Kab. Wajo - - - - 1 2 - - - - -

Kota Palopo - - - - - 2 - - - - -

Kota Pare Pare - - - - 1 - - - - -

16 Sulawesi Tengah

Kab. Banggai - - - - - 1 - - - - -

Kab. Banggai Kepulauan - - - - 1 1 - - - - -

Kab. Buol - - - - 1 1 - - - - -

Kab. Morowali - - - - 1 1 - - - - -

Kab. Parigi Muotong - - - - - 2 - - - - -

Kab. Sigi - - - - 1 1 - - - - -

Kab. Tojo Una-una - - - - - 1 - - - - -

Kab. Toli Toli - - - - 1 - - - - -

17 Sulawesi Tenggara

Kab. Bombana - - - - - 2 - - - - -

Kab. Buton - - - - - 1 - - - - -

Kab. Buton Utara - - - - 1 1 - - - - -

Kab. Kolaka Utara - - - - 1 1 - - - - -

Kab. Konawe - - - - - 2 - - - - -

Kab. Konawe Selatan - - - - - 1 - - - - -

Kab. Konawe Utara - - - - 1 1 - - - - -

Kab. Muna - - - - 1 - - - - -

Kab. Wakatobi - - - - 1 1 - - - - -

18 Sumatera Barat Kab. Agam - - - - - - - - - 2 -

Kab. Dharmasraya - - - - - - - - 1 -

Kab. Lima Puluh Kota - - - - - - - - 1 1 -

Kab. Kepulauan Mentawai - - - - - - - - 2 -

Kab. Padang Pariaman - - - - - - - - 1 1 -

Kab. Pasaman - - - - - - - - 1 1 -

Kab. Pasaman Barat - - - - - - - - 1 2 -

Kab. Pesisir Selatan - - - - - - - - 2 2 -

Kab. Solok - - - - - - - - 1 1 -

Kab. Solok Selatan - - - - - - - - 2 2 -

Kota Bukittinggi - - - - - - - - - 1 -

Kota Padang - - - - - - - - - 1 -

Kota Pariaman - - - - - - - - 1 1 -

2. Pelaksanaan DIklat bulan Agustus s.d. November 2011 (Kode Diklat L – T)

No Provinsi Kab/Kota Jumlah Kuota (Orang) Per Jenis Diklat (L – T)

L M N O P Q R S T

1 Papua Barat Kab Maybrat 2 - - - - - - - -

Kab Tambrauw 2 - - - - - - - -

Kab Manokwari 2 1 - - - - - - -

Kab Kaimana 2 1 - - - - - - -

Kab Teluk Bintuni 2 1 - - - - - - -

Kab Teluk Wondama 2 1 - - - - - - -

Kab Raja Ampat 1 1 - - - - - - -

Kab Sorong Selatan 1 1 - - - - - - -

Kab Kota Sorong 1 - - - - - - -

Kab Fakfak 1 - - - - - - -

2 Papua Kab Asmat 1 1 - - - - - - -

Kab Biak Numfor 1 2 - - - - - - -

Kab Boven Digul 1 - - - - - - - -

Kab Deiyai 1 - - - - - - - -

Kab Dogiyai 1 - - - - - - - -

Kab Intan Jaya 1 - - - - - - - -

Kab Kepulauan Yapen 1 - - - - - - - -

Kab Lanny Jaya 1 - - - - - - - -

Kab Mappi 1 1 - - - - - - -

Kab Memberamo Raya 1 - - - - - - - -

Kab Memberamo Tengah 1 - - - - - - - -

Kab Nduga 1 - - - - - - - -

Kab Panjai 1 Kab Puncak 1 Kab Jayawijaya - 2 - - - - - - -

Kab Keerom - 2 - - - - - - -

Kab Merauke - 2 - - - - - - -

Kab Mimika - 1 - - - - - - -

Kab Pegunungan Bintang 1 1 - - - - - - -

Kab Nabire - 1 - - - - - - -

Kab Puncak Jaya 1 1 - - - - - - -

Kab Sarmi - 2 - - - - - - -

Kab Supiori - 1 - - - - - - -

Kab Yahukimo - 1 - - - - - - -

Kab Yalimo - 1 - - - - - - -

Kab Yapen Waropen - 1 - - - - - - -

Kota Jayapura - 1 - - - - - - -

3 Kalimantan Selatan Kab Balangan - - 2 1 - - - - -

Kab Tapin - - 2 - - - - - -

Kab Tabalong - - 2 2 - - - - -

Kab Hulu Sungai Tengah - - 2 1 - - - - -

Kab Tanah Bumbu - - 1 2 - - - - -

No Provinsi Kab/Kota Jumlah Kuota (Orang) Per Jenis Diklat (L – T)

L M N O P Q R S T

Kab Kotabaru - - 1 - - - - - -

Kab Barito Kuala - - 1 1 - - - - -

Kab Hulu Sungai Utara - - 1 1 - - - - -

Kab Hulu Sungai Selatan - - - 1 - - - - -

Kota Banjarbaru - - - 1 - - - - -

Kota Banjarmasin - - - 1 - - - - -

4 Kalimantan Tengah Kab Sukamara - - 3 1 - - - - -

Kab Murung Raya - - 2 1 - - - - -

Kab Seruyan - - 2 1 - - - - -

Kab Lamandau - - 2 1 - - - - -

Kab Katingan - - - 2 - - - - -

Kab Kotawaringin Timur - - - 2 - - - - -

Kab Barito Selatan - - - 1 - - - - -

5 Kalimantan Timur Kab Tana Tidung - - 2 1 - - - - -

Kab Nunukan - - 2 1 - - - - -

Kab Malinau - - 2 - - - - - -

Kab Penajam Paser Utara - - 1 2 - - - - -

Kota Tarakan - - 2 2 - - - - -

Kab Kutai Timur - - - 1 - - - - -

Kab Paser - - - 2 - - - - -

Kab Kutai Kartanegara - - - 1 - - - - -

6 Sumatera Selatan Kab Empat Lawang - - - - 2 - - - -

Kab Musi Rawas - - - - 2 - - - -

Kab Oku Timur - - - - 1 - - - -

Kab Ogan Komering Ulu - - - - 1 - - - -

Kab Oku Selatan - - - - 1 - - - -

Kota Lubuk Linggau - - - - 1 - - - -

Kota Pagar Alam - - - - 1 - - - -

7 Bangka Belitung Kab Belitung - - - - 1 - - - -

Kab Belitung Timur - - - - 1 - - - -

8 Lampung Kab Lampung Timur - - - - 1 - - - -

Kab Lampung Utara - - - - 1 - - - -

Kab Tulang Bawang - - - - 1 - - - -

Kab Way Kanan - - - - 1 - - - -

Kab Tanggamus - - - - 1 - - - -

Kab Lampung Barat - - - - 1 - - - -

9 Jambi Kab Merangin - - - - 2 1 - - -

Kab Bungo - - - - 1 1 - - -

Kab Tebo - - - - 1 1 - - -

No Provinsi Kab/Kota Jumlah Kuota (Orang) Per Jenis Diklat (L – T)

L M N O P Q R S T

Kab Tanjung Jabung Barat - - - - 1 - - - -

Kab Kerinci - - - - - 1 - - -

Kota Jambi - - - - - 1 - - -

10 Bengkulu Kab Bengkulu Tengah - - - - 2 1 - - -

Kab Seluma - - - - 2 - - - -

Kab Kaur - - - - 1 - - - -

Kab Kepahiang - - - - 1 - - - -

Kab Lebong - - - - 1 1 - - -

Kab Muko-Muko - - - - 1 - - - -

Kab Bengkulu Selatan - - - - - 1 - - -

Kab Bengkulu Utara - - - - - 1 - - -

Kab Rejang Lebong - - - - - 1 - - -

Kota Bengkulu - - - - - 1 - - -

11 DKI Jakarta

Kota Jakarta Utara - - - - - - 1 - -

Kota Jakarta Pusat - - - - - - - 1 -

Kota Jakarta Barat - - - - - - - - -

Kota Jakarta Selatan - - - - - - - - -

12 Banten Kab Tangerang - - - - - - - - 1

Kab Lebak - - - - - - - - 1

Kota Tangerang - - - - - - - - 1

Kota Serang - - - - - - - 1 -

13 Jawa Barat Kab Garut - - - - - - 1 - 1

Kab Majalengka - - - - - - - 1 -

Kab Bandung Barat - - - - - - 1 - -

Kab Bogor - - - - - - - - 1

Kab Ciamis - - - - - - 1 - -

Kab Indramayu - - - - - - - - -

Kab Sumedang - - - - - - 1 - -

Kab Bekasi - - - - - - - - -

Kab Karawang - - - - - - - 1

Kab Cirebon - - - - - - - 1 1

Kab Sukabumi - - - - - - - 1

Kota Bekasi - - - - - - 1 - -

Kota Banjar - - - - - - - - -

Kota Bandung - - - - - - 1 - -

Kota Depok - - - - - - - - -

Kota Bogor - - - - - - 1 - -

Kota Cimahi - - - - - - 1 - 1

Kota Cirebon - - - - - - 1 - -

Kota Sukabumi - - - - - - 1 1 -

No Provinsi Kab/Kota Jumlah Kuota (Orang) Per Jenis Diklat (L – T)

L M N O P Q R S T

14 Jawa Tengah Kab Brebes - - - - - - 1 - 1

Kab Boyolali - - - - - - - - 1

Kab Semarang - - - - - - 1 - -

Kab Purbalingga - - - - - - - -

Kab Grobogan - - - - - - 1 - -

Kab Batang - - - - - - 1 - -

Kab Tegal - - - - - - - 1 1

Kab Kudus - - - - - - 1 - -

Kab Demak - - - - - - - - -

Kab Blora - - - - - - 1 - -

Kab Kendal - - - - - - 1 - -

Kab Wonosobo - - - - - - - - 1

Kab Magelang - - - - - - 1 1 -

Kab Kebumen - - - - - - - - 1

Kab Klaten - - - - - - - - 1

Kab Rembang - - - - - - 1 1 -

Kota Salatiga - - - - - - 1 - -

Kota Magelang - - - - - - - - 1

Kota Pekalongan - - - - - - - - 1

Kota Semarang - - - - - - - - 1

Kota Surakarta - - - - - - - - 1

15 Jawa Timur Kab Probolinggo - - - - - - - 1 1

Kab Pacitan - - - - - - 1 1

Kab Blitar - - - - - - 1 - -

Kab Bojonegoro - - - - - - - - -

Kab Lumajang - - - - - - 1 - -

Kab Bondowoso - - - - - - - - -

Kab Ngawi - - - - - - 1 1

Kab Mojokerto - - - - - - 1 1

Kab Pasuruan - - - - - - 1 1 -

Kab Tuban - - - - - - 1 1 -

Kab Situbondo - - - - - - 1 1 -

Kab Bangkalan - - - - - - - 1 -

Kab Jember - - - - - - - 1 -

Kab Jombang - - - - - - - -

Kab Pamekasan - - - - - - - 1 -

Kab Sampang - - - - - - - 1 -

Kab Trenggalek - - - - - - - 1 -

Kab Sumenep - - - - - - - 1 -

Kab Tulungagung - - - - - - - 1 -

Kab Lamongan - - - - - - - - 2

Kota Pasuruan - - - - - - 1 1 -

Kota Kediri - - - - - - - 1 -

Kot Probolinggo - - - - - - 1 - 1