170

LAMPIRAN XIV PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 35/Permentan/OT.140/7/2009 TANGGAL : 24 Juli 2009

PENETAPAN ANGKA KREDIT ALIH KELOMPOK PENYULUH PERTANIAN *)

NOMOR : …………………………. 1)

Instansi : Masa Penilaian : Mulai tanggal ................. s/d ……....…... 2) Tahun 20............ I KETERANGAN PERORANGAN

1 N a m a 3)2 N I P 4)3 Nomor Seri KARPEG 5)4 Jenis Kelamin 6)5 Pendidikan yang Diperhitungkan Angka

Kreditnya 7)

6 Jabatan Fungsional /TMT 8)7 Masa Kerja Golongan Lama 9)8 Masa Kerja Golongan Baru 10)9 Unit kerja 11)

II PENETAPAN ANGKA KREDIT L A M A B A R U JUMLAH ALIH KELOMPOK

1 UNSUR UTAMA A 1) Pendidikan Formal 12)

2) Pendidikan & Pelatihan fungsional di bidang pertanian dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan & Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

13)

3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan 14)B Persiapan penyuluhan pertanian 15)C Pelaksanaan, evaluasi dan pelaporan,

dan pengembangan penyuluhan pertanian

16)

D Pengembangan Profesi 17)Jumlah Unsur Utama (dikurangi Pendidikan

Formal) 18)

2 UNSUR PENUNJANG PENYULUH PERTANIAN

Penunjang kegiatan Penyuluh Pertanian 19)JUMLAH ANGKA KREDIT ALIH KELOMPOK 20)

III DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DIALIHKAN DARI JABATAN …………… PANGKAT …………….. GOL. RUANG…… KE DALAM JABATAN………….. PANGKAT …………….. GOL. RUANG ……. DENGAN ANGKA KREDIT ………….. 21)

Ditetapkan di : 22) Pada tanggal : Pejabat yang berwenang Menetapkan angka kredit, ----------------------------------------- 23) ASLI disampaikan dengan hormat kepada :

Kepala BKN atau Kepala Kantor Wilayah BKN di ……….. 24) TEMBUSAN disampaikan kepada : 1. Penyuluh Pertanian yang bersangkutan; 2. Pimpinan Unit Kerja Penyuluh Pertanian yang bersangkutan; 3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan; 4. Pejabat yang berwenang menetapkan angka kredit; 5. Kepala Biro Kepegawaian Instansi yang bersangkutan *) Coret yang tidak perlu