No. RM :

Nama : Lamp. 01

Tgl/Jam MRS : Ruang/Kamar :

< 3 Tahun 4

3 - 7 Tahun 3

7 - 14 Tahun 2

> 14 Tahun 1

Laki laki 2

Perempuan 1

Diagnosa neurologi 4

Perubahan oksigenisasi (Diagnosa

Pernafasan, Dehidrasi, Anemia, Anorexia, 3

Sinkop,/pusing dll )

Gangguan Psikis/tingkah laku 2

Diagnosa lainnya 1

Keterbatasan kesadaran 3

Keterbatasan ingatan 2

Kemampuan orientasi sendiri 1

Riwayat jatuh 4

Pasien menggunakan alat bantu 3

Pasien berada diranjang 2

Berada di area rawat jalan 1

Dalam 24 jam 3

Dalam 48 jam 2

Dalam > dari 48 jam 1

Multipel pengobatan

* Sedatif

* Hipnotik

* Baralturat 3

* Phenothiazines

* Antidepressan

* Laxatif / Diuretik

* Narkotik

Salah satu dari daftar obat di atas 2

Obat obat lain 1

Keterangan :

Skor 7 - 11 : Resiko rendah

Skor > 11 : Resiko tinggi

Penggunaan Obat obatan

Setelah pembedahan /

Sedasi / Anestesia

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADAJl. PB. Sudirman No. 45 Telp. 0331 484674 Jember

Umur

PARAMETER KRITERIA

Faktor lingkungan

Tgl/Jam Tgl/Jam

MONITORING SCALA HUMPTY DUMPTY

Tgl/Jam Tgl/Jam

Jenis kelamin

Diagnosa

Score

Gangguan kongnotif

a. Standar resiko rendah ( Skor 7 - 11 )

1 Orientasi ruangan

2 Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya

3 Ada pengaman / pagar samping tempat tidur, mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk

mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit

4 Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan

5 Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan

6 Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau

7 Lingkungan harus bebas dari peralatan yang menganudung resiko

8 Penerangan lampu harus cukup

9 Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia

10 Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya

b. Standar resiko tinggi ( Skor > 11 )

1 Pakaikan gelang resiko jatuh berwarna kuning

2 Terdapat tanda peringatan pasien resiko jatuh pada tempat tidur pasien

3 Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protokol pencegahan pasien jatuh

4 Cek minimal pasien setiap satu jam

5 Temani pasien saat mobilisasi

6 Tempat tidur pasien harus di sesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien

7 Pertimbangan penempatan pasien yang perlu perhatian didekatkan dengan Nurse Station

8 Perbandingan pasien dengan perawat 1 : 3 libatkan keluarga pasien sementara

perbandingan belum memadai

9 Evaluasi terapi yang sesuai, pindahkan semua peralatan yang dibutuhkan ke luar ruangan

10 Pecegahan penanganan yang cukup, batasi ditempat tidur

11 Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang isolasi

12 Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang

ditunggu keluarga

13 Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus di dokumemtasikan

PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PADA ANAK

KALA HUNPTY DUMPTY