kuliah otologi (1)

KULIAH OTOLOGIdr. Yanti Fitri Yasa, Sp.THT-KL

Anatomi Telinga

Telinga luar

Telinga tengah

Telinga dalam

Anatomi Telinga

Telinga luar

Daun telinga ( Pinna)

Dibentuk oleh tulang rawan dan otot serta ditutup oleh kulitBentuknya dengan berbagai tonjolan dan cekungan (terlihat pada gambar), dengan panjang sekitar 2,5 cm menyebabkan resonansi bunyi 3500 HzFungsi: untuk mengetahui lokasi bunyi dari arah depan-belakang dan membedakan tinggi-rendah bunyi

Liang telinga

Mempunyai panjang 2,5-3 cm dan diameter sekitar 0,75 cm1/3 bagian luar: tulang rawan

2/3 bagian dalam: tulang keras yang bersatu dengan tulang tengkorakSeluruh liang telinga diliputi kulitHanya bagian tulang rawan yang mengandung folikel rambut dan kelenjar serumenFungsi: meneruskan energi bunyi dari daun telinga ke telinga tengah

Telinga luar

Tulang rawan

Tulang keras

Membran timpani

Tulang pendengaranMaleus, inkus, stapes

Pars flasida• Superior• Lebih tipis• Dua lapisanPars tensa• Inferior• Lebih tebal• Tiga lapis

Telinga Tengah

Otot pada Telinga Tengah

Otot stapedius berorigo pada eminensia piramidalis dan berinsersio pada leher stapesJika terdapat bunyi yang keras, 70 dB di atas ambang dengar, otot ini akan berkontraksi menarik dasar tulang stapes ke arah luar dari tingkap lonjong yang dapat mengurangi intensitas bunyi yang masuk ke dalam koklea

Otot tensor timpani berinsersio pada lengan maleusOrigo otot tensor timpani berasal dari dinding depan kavum timpaniKontraksi otot ini menyebabkan MT lebih tegang sehingga energi bunyi dapat dipantulkan

Telinga Tengah

Meneruskan energi akustik yang berasal dari telinga luar ke dalam koklea

Amplifikasi (penguatan) bunyi melalui mekanisme system ossicular chain, perbedaan luas penampang antara membran timpani dan tingkap lonjong serta oleh bentuk kerucut membran timpani

Fungsi

penguatan energi suara s/d 22 kali yang meningkatkan gain sebesar 25-30 dB

Telinga dalam

• Merupakan saluran tulang yang bergelung 2,5 lingkaran seperti rumah siput

• Terbagi atas 3 bagian: skala vestibuli, skala media dan skala timpani

• Skala media atau duktus koklearis mempunyai penampang segitiga dan dasarnya adalah membran basilaris yang menjadi landasan dari organ korti

Koklea

Organ Korti

Mengandung sel-sel reseptor bunyi yaitu sel rambut dalam (1 lapis) dan sel rambut luar (3 lapis)Setiap sel memiliki silia yang menembus suatu lapisan kenyal membran tektoria

Fungsi Pendengaran

Komunikasi• Penting untuk seorang anak belajar berbicara gangguan fungsi pendengaran keterlambatan bicara dan kesulitan berkomunikasi

Proteksi• Melindungi diri dari sesuatu hal yang berbahaya

Emosi• Misalnya

kenikmatan dan stress

• Seorang penderita tuli saraf nada tinggi tidak akan dapat menikmati orkestra dengan sempurna

Fisiologi Pendengaran

Ditangkapnya suara oleh daun telinga dalam bentuk gelombang suara

Menggetarkan membran timpani dan menggerakan tulang pendengaran(Amplifikasi)

Proses transduksi

Proses transmisi

Proses Konduksi

Proses mendengar diawali dengan

Diteruskan oleh liang telinga

Energi akustik dari telinga tengah menggerakkan membran Reissner dan cairan endolimfa skala media menimbulkan pergerakan membran basilarisGerakan gelombang membran basilaris oleh bunyi frekuensi tinggi mempunyai pergeseran maksimum pada bagian basal koklea, tidak dapat mencapai bagian apikalRangsang bunyi frekuensi rendah pergeseran maksimum lebih ke arah apikal, dapat melewati bagian basal maupun apikal membran basilaris

Proses Transduksi

Ion kalsium memacu vesikel yang berisi neurotransmiter, bergabung dengan membran sel rambutNeurotransmiter dilepas ke ruang sinaps dan menghasilkan potensial aksi yang diteruskan ke serabut saraf VIII menuju nukleus koklearis

Rangsang mekanik pada membran basilaris dan tektoria menyebabkan defleksi stereosilia sel rambut dan membuka saluran transduksi pada ujung stereosilia menyebabkan ion kalium masuk ke dalam selSaluran ion kalsium pada dasar sel terbuka dan ion ini masuk ke dalam sel

Impuls listrik dari nervus auditorius diteruskan ke nukleus koklearis, berjalan ke nukleus olivarius kontralateral dan sebagian diteruskan ke lemniskus lateralis menuju kolikulus inferiorSelanjutnya, impuls diteruskan ke korteks auditorius (Korteks pendengaran)Korteks pendengaran primer terletak di area 41 Brodmann, yang terletak di girus temporalis superior

Mesensefalon

Medulla Oblongata

Transmisi dan Prosesing

Prosesing

Transmisi

Kelainan Daun Telinga(Pinna)

Kelainan Kongenital

MikrotiaDeformitas pinna berukuran

kecilBiasanya berhubungan

dengan atresia liang telinga dan kelainan tulang pendengaran

Terapi: rekonstruksi dengan menggunakan graft kartilago

Mikrotia dan Atresia liang telinga

Kelainan Kongenital

Daun telinga lebih kecil, biasa disertai dg atresia dan kel.tlg pendengaran

Jarang kel telinga dlm perkembangan embrio beda

Etio : unknown Pemeriksaan : audiometri & radiologik Th : rekonstruksi

Atresia bilateral à ABDOp : kanaloplasti usia 5-7 th

Atresia unilateral stlh dewasa

Kelainan Kongenital

Sinus preaurikularBiasanya terletak anterior dari crus Helix/

depan tragus Bentuk bulat atau lonjong, seujung pensil Muara sinus sekret dari kel.sebaseaDapat terjadi inflamasi dengan edema dan

sekret mukopurulen Keluhan: obstruksi, infeksi selulitis fasial Pem : fistulorafiTerapi: sinusektomi bila infeksi berulang

Herediter Lokasi : depan tragus Bentuk bulat atau lonjong, seujung pensil Muara fistula à sekret dari kel.sebasea Keluhan : obstruksi, infeksi à selulitis fasial Pem : fistulorafi

Thy : bila infeksi berulang à operasi

Kelainan Kongenital

Hillocks (Lobulus asesoris)Biasanya ditemukan

anterior dari tragusTerapi: eksisi (alasan

kosmetik)

Kelainan Kongenital

Prominent Ear (Bat’s Ear)Daun telinga tidak normal,

lebih lebar, lebih berdiriFgs pendengaran normal

Lipatan antiheliks tidak ada atau minimal

Terapi: koreksi pembedahan

Trauma

Avulsi pinna dengan skin loss

Trauma

Hematoma pinnaDefinisi: Penumpukan darah atau serum darah antara

perikondrium dan tulang rawan daun telinga bagian mukaEtiologi : Trauma (petinju, angkat berat, tidur dg daun telinga

terlipat)

Trauma

Hematoma pinnaTerapi: keluarkan secara steril untuk mencegah infeksi

perikondritisAspirasi, insisi dan drainase

Trauma

Hematoma pinnaKomplikasi : cauliflower

Infeksi dan Inflamasi

PerikondritisInfeksi dari tlg rawan dan

perikondrium daun telingaEtiologi: Trauma akibat kecelakaan,

operasi daun telinga yg terinfeksi, komplikasi pesudokista

Kuman tersering: Pseudomonas pyocyanea

Pembengkakan pada pinna, kemerahan dan nyeri diikuti demam

Terapi Perikondritis Segera dengan antibiotik broad

spektrum Jika ada sekret hapusan kultur

tes sensitivitas Penyebab tersering:

Pseudomonas aeruginosa (gram negatif) aminoglikosida

Jika terbentuk abses subperikondrial, abses harus diinsisi dan didrainase

Komplikasi : Cauliflower ear



Herpes ZosterMengenai pinna dan

regio preaurikularDapat berhubungan

dengan paresis fasialisTerapi: antivirus seperti

asiklovir dan steroid oral

Pseudokista

Benjolan di daun telinga Kumpulan cairan kekuningan di antara prikondrium dan

tulang rawan telinga Tanpa nyeri dan tanpa diketahui etio

Th : keluarkan secara steril cegah perikondritis balut tekan dg gips perikondrium melekat lagi dg tl rawan cegah kekambuhan


Kista SebaseaBiasanya ditemukan di

belakang telinga, pada sulkus postaural

Terapi: ekstirpasi kista

Tumor

Karsinoma sel basalTerdapat ulkus pada heliksTerapi: reseksi luas

Metabolik

Tophi Gout pada heliks

Lain-Lain

Keloid pada lobulusLebih banyak pada kulit

hitamTingkat rekurensi tinggiTerapi:eksisi diikuti

radioterapi atau injeksi triamsinolon lokal mengurangi rekurensi

Kelainan Liang Telinga(Meatus Akustikus Eksterna)

Benda asing / corpus alienum

Benda hidup atau mati Organik non organik Anak kecil : manik manik, kacang hijau,

mainan, karet penghapus, batere Dewasa : cotton bud tertinggal,

potongan korek api, serangga kecil à usaha mengeluarkan à terdorong ke dlm


Hati hati : trauma mt Benda hidup à matikan dulu à keluarkan

dengan pinset atau irigasi Batere à jgn dibasahi à korosif Benda besar à kait serumen Benda kecil à cunam atau pengait


SERUMEN

Produksi gl.sebasea dan serumenifera

1/3 luar liang telinga Konsistensi cair dan keras,

hingga spt batu Sebagai proteksi Keluar sendiri scr migrasi

(individual) Bila prod >> àSerumen

Prop / Impacted serumen

SERUMEN

Thy : sesuai konsistensiKeras à pengaitTetesi carbogliserin 10%Irigasi à bila tak ada

perforasi mt

SERUMEN

Peradangan dari kulit liang telinga

Otitis Eksterna

Definisi

Berdasarkan bentuk lesi: Otitis eksterna sirkumskripta Otitis

eksterna difusa

Berdasarkan penyebab:Bakteri, virus, jamur

Klasifikasi

Otitis Eksterna Sirkumskripta(Furunkulosis)

Definisi

Radang pars kartilago 1/3 luar CAE sumbatan pilosebacea

Berawal dari folikulitis dan meluas hingga membentuk abses kecil (furunkel)

Biasanya lanjutan dari trauma pada liang telinga akibat dikorek

Etiologi dan Patofisiologi

Kuman tersering: Staphylococcus aureus

Obstruksi unit apopilosebasea

Lap subkutan folikel rambut, gld sebasea,

gld seruminosa

Gejala dan Tanda

Gejala:Nyeri telinga yang terlokalisirPruritusPenurunan pendengaran (bila lesi menutup

kanal)

Gejala dan Tanda

Tanda (Trias: gatal, korek, sakit)Furunkel di liang telingaHiperemis, edema Nyeri tarik bagian telinga luarNyeri tekan pada tragus

Terapi

Liang telinga dibersihkan dengan hati hati

Pemasangan tampon kassa yang dioleskan krem steroid dan antibiotik ke liang telinga

Antibiotik dan analgetik oral Bila tidak pecah 24-48 jam dilakukan

insisi furunkel dengan anestesi lokal

Otitis Eksterna Difusa(Swimmer’s Ear)

Etiologi

Kuman tersering: Pseudomonas aeruginosa

Kuman Lain: Proteus mirabilis, Basillus piosianius, streptococci, enterobacter

Faktor Predisposisi

Sering berenangIklim hangat dan lembabLiang telinga sempit dan berambutAdanya eksostosis pada kanalTrauma atau benda asing pada kanalAdanya serumen propPenggunaan alat bantu dengarDiabetes/ immunocompromise

Stadium Penyakit

Stadium preinflamasi:

Telinga terpapar faktor predisposisi (panas, kelembapan, maserasi, tidak adanya serumen, pH alkali) edema stratum corneum dan oklusi apopilosebasea

Gejala: pruritus dan rasa penuh pada telingaTanda: edema ringan

Stadium Penyakit

Stadium inflamasi akut: derajat ringan

Eritema dan edema ringan

kanal

Sekret jernih pada kanal

Stadium Penyakit

Stadium inflamasi akut: derajat sedang

Kanal lebih edema dengan eksudat yang lebih banyak

Stadium Penyakit

Stadium inflamasi akut: derajat berat

Obliterasi lumenSekret purulen

Kulit konka eritema dan bersisik

Infeksi meluas ke jaringan lunak sekitar dan limfonodi servikal

Stadium Penyakit

Stadium inflamasi kronis bila inflamasi menetap lebih dari 3 bulan

Penebalan kulit liang telingaPengelupasan kulit liang telingaPerubahan kulit daun telinga:-Eczema-Likenifikasi-Ulserasi superfisial

Gejala dan Tanda

Gejala:Otalgia

Tidak adanya jaringan subkutan dibawah kulit liang telinga, proses radang akan menyebabkan tekanan yang kuat pada ujung-ujung saraf

Mungkin juga terasa nyeri jika menggerakkan rahangOtoreaPruritusTelinga terasa penuhPenurunan pendengaranRiwayat telinga kemasukan airRiwayat kebiasaan mengorek telinga

Gejala dan Tanda

Tanda:Nyeri tekan pinna dan kanalEritema kanalEdema kanalDebris purulenPembesaran limfonodi periaurikular dan servikal anterior

Pemeriksaan Tambahan

Laboratorium darah

Kultur (untuk kasus refrakter)Dibuat hapusan kultur dan sensitivitas kuman

Tatalaksana

Liang telinga dibersihkan dengan hati-hati dengan H2O2 3%

Pasang tampon telinga yang telah diolesi dengan antibiotik dan antiseptik secara berkala tiap 2 hari

Antibiotika topikal (kombinasi dengan steroid) dipakai secara hati-hati karena dapat alergi atau mungkin dapat menyebabkan tumbuh jamur yang berlebihan

Analgetik oralAntibiotik oral untuk kasus berat

Otitis Eksterna Maligna

Infeksi berat dan progresif à ≠ hanya kulit àsubkutis, tl rawan, tulang sekitarà kondritis, ossteitis, osteomielitis tl temporal

Sebab : Pseudomonas aeruginosa

Terutama pada:* orang tua dg diabetes mellitus

Definisi dan Etiologi

Gejala Klinis

•Awal berupa cellulitis pada liang telinga OE persisten, tapi lebih sering muncul mendadak dgn gejala infeksi liang telinga minimal libatkan saraf kranial (VII, VIII, IX, X, XI)

•GEJALA :

Gatal liang telinga, segera diikuti nyeri, sekret yg banyak, pembengkakan liang telinga.

Nyeri smkn hebat à liang telinga tertutup jar.granulasi, saraf fasial terkena à paresis atau paralisis fasialis

Otitis Eksterna Maligna

Tanda Klinis

Inspeksi : tanda2 infeksi pada liang telinga dan jaringan periauricular

Otoskopi : ulserasi pada dasar liang telinga jaringan granulasi pada dasar osseocartilaginous

junction, tampak tulang kecoklatan sekret purulen

Komplikasi

Otitis media Mastoiditis Osteomyelitis Meningitis Defisit saraf kranialis

Tatalaksana

Pseudomonas aeruginosa à antibiotika oral gol quinolon dosis tinggi

Kasus berat : antibiotika parenteral kombinasi aminoglikosid selama 6-8 minggu

debridemant

Barza M. Use of quinolones for treatment of ear and eye infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1991;10:296-303.

Herpes Zoster Oticus

Infeksi virus varisela zosterMenyerang satu atau lebih dermatom saraf kranialreaktivasi Varicella Zoster virus (VZV) àdormant pada sel ganglion, melibatkan n.VII &/ VIII à Ramsay Hunt Syndrome

Herpes Zoster Oticus

Gejala dan Tanda

Tampak lesi vesikel pada kulit daerah muka sktr liang telinga

Otalgia Kdg disertai paralisis otot wajah Berat à ggn pendengaran SNHL (sensori neural hearing

loss)

Thy : sesuai tata;aksana herpes zoster

Otomikosis

Etiologi

Etiologi: Aspergillus (80%), Candida, Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces, Penicillium

Patogenesis: faktor predisposisi sama dengan otitis eksterna bakteri

Lebih sering pada pasien diabetes melitus atau immunocompromised

Gejala dan Tanda

Gejala: PruritusRasa penuh pada telingaOtoreaOtalgiaPenurunan pendengaran (akibat akumulasi debris mikotik)Pernah menggunakan antibiotik topikal tapi tidak sembuh

Gejala dan Tanda

Tanda: pada otoskopi ditemukan mycelia, debris jamur berwarna putih, abu-abu atau hitam, kanal eritem

Penatalaksanaan

Preparasi KOH kultur fungi

Terapi Ear toilet complete removal Antifungal topikal

Nonspesifik: thimerosal (Merthiolate), gentian violet Spesifik: clotrimazole drop, nystatin, ketoconazol,

itraconazole

Kelainan Telinga Tengah

OTITIS MEDIA

Otitis media

Supuratif

OMA OMSK

Tipe Aman Tipe Bahaya

Non Supuratif

Akut/ Barotrauma Kronis/ OM Serosa/ Glue Ear

OTITIS MEDIA AKUT

Patogenesis

Steril Silia, enzim, antibodi

MultifaktorInfeksi, gangguan imunologi, alergi, lingkungan, faktor sosial, gangguan

fungsi tuba Eustachius

Anak Dewasa

<

Patogenesis

PatogenesisINFANT ADULT

EUSTACHIAN TUBE

Patogenesis

Kuman penyebabSteptokokus beta hemolitikusStafilokokus aureusPneumokokusHemofilus influenza

Faktor Predisposisi

Infeksi saluran nafas atas

STADIUM OMA

1. Oklusi tuba; retraksi

STADIUM OMA

2. Hiperemis; pembuluh darah melebar

STADIUM OMA

3. Supurasi; bulging

STADIUM OMA

4. Perforasi; ruptur

STADIUM OMA

5. Resolusi; sekret (-)

Gejala OMA

1. Otalgia

2. Otorea

3. Demam

4. Gelisah dan sukar tidur

5. Kejang

6. Anoreksia

7. Gangguan pendengaran

8. Vomitting

9. Diare

10. Riwayat ISPA sebelumnya

Terapi

Dekongestan tetes hidung Antibiotik Analgetik

MiringotomiCuci telinga

TERAPI

Berdasarkan Stadium- Std Oklusi: - Dekongestan- Std Presupurasi: - Antibiotik,

dekongestan dan analgetik- Std Supurasi: - Antibiotik

- Miringotomi- Std Perforasi: - H2O2 3%

- Antibiotik- Std Resolusi: - Antibiotik

Terapi stadium oklusi

Tujuan membuka kembali tubaEUSTACHIUS à TEK NEGATIF telingatengah hilang• Biasa obat tetes hidung : efedrin hcl• Antibiotika

Terapi stadium hiperemis

Antibiotika, obat tetes hidung, analgetika• Dianjurkan gol penisilin atau ampisilin• Minimal 7 hari

Terapi stadium supurasiSelain antibiotika, idealnya dilakukanmiringotomi, bila m.timpani utuh.MIRINGOTOMI à kuadran posterior-inferior

Terapi stadium perforasi

obat cuci telinga H2O2 3% slm 3-5 hariantibiotika adekuatBila tdk tjd resolusi à antibiotika sp 3 mingguBila lebih 3 minggu sekret msh byk à telah tjd

mastoiditis à Otitis media supuratif subakutBila perforasi menetap dan sekret tetap keluar

lebih dari 2 bln à OMSK

Komplikasi

SEBELUM ADA ANTIBIOTIKA à ABSES SUBPERIOSTEAL à KOMPLIKASI BERAT (MENINGITIS DAN ABSES OTAK)

OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS

OMSK/ OMP/ CONGEK

Infeksi kronis telinga tengah, perforasi membran timpani, otorea

3 minggu – 2 bulan Subakut> 2 bulan OMSK

Definisi

Klasifikasi

Atik

Marginal

Sentral

Lokasi perforasi

Jenis OMSK

Benign/ mukosa / aman

Maligna/ tulang / bahaya

kolesteatoma

Aktivitas sekret Aktif

Tenang

Remember what I said:Unsafe perforations are

a)In the attic orb)In the posterior region

c)Or involve the eardrum marginAnything else is generally safe.

i.e.a)In the anterior region or

b)In the inferior regionc)AND NOT INVOLVING THE

EARDRUM MARGIN

Tanda klinis OMSK Tipe Aman

Perforasi sentralKolesteatom (-)

Tanda klinik tipe bahaya

Perforasi marginal, atikFistula/ abses

retroaurikulerPolip/ granulasiKolesteatom telinga

tengahSekret / pus berbau khasRontgen: bayangan

kolesteatom (destruksi tulang)

Terapi

Ditujukan terhadap:

Perforasi permanen

Fokal infeksi

Jaringan patologis irreversible

Gizi dan higienis kurang

Terapi

OMSK Benigna

Konservatif

Operatif

H2O2 3%Tetes telinga

antibiotik-fokal infeksi

Perforasi permanen > 2 bulan

Miringoplasti Timpanoplasti

OMSK Maligna Operatif mastoidektomi (simple, radical, modified)

Komplikasi

Intrakranial1. Abses ekstradural2. Abses subdural (empiema)3. Tromboflebitis sinus sigmoudeus/sinus lateral4. Meningitis5. Abses otak6. Hidrosefalus otitis

Komplikasi

Dalam tulang temporal1. Paralisis fasial2. Labirinitis

Acute mastoiditis with sub-periosteal abscess

PROSES PERKEMBANGAN BICARA & BAHASA

PERANAN FUNGSI PENDENGARAN

KOMUNIKASI VERBAL

Komplikasi

Delayed Speech

OTITIS MEDIA NON-SUPURATIF

Otitis Media Non-Supuratif

Otitis media serosa, otitis media musinosa, otitis media efusi, otitis media sekretoria, otitis media mukoid (glue ear)

Terdapatnya sekret non-purulen di telinga tengah, sedangkan membran timpani utuh: - cairan encer OM serosa

- mukoid OM mukoid (glue ear)

OMS Akut

Definisi

Inflamasi pada telinga tengah dan adanya penumpukan cairan di telinga tengah, sedangkan membran timpani utuh

Patogenesis

Adenoiditis Sumbing palatum KNF

BarotraumaSinusitisRinitis

Defisiensi imunologi Alergi

Gangguan fungsi tuba

Etiologi

Faktor penyebab

Barotrauma

Virus Alergi Idiopatik

Gejala klinis

Gangguan pendengaran

Rasa tersumbat Ada cairan

Nyeri ditelinga Tinitus Vertigo

Tanda klinis

Otoskopi• Membran timpani

retraksi• Gambaran

gelembung udara

Garpu Tala• Tuli konduktif

Terapi

Miringotomi, gromet tube

KonservatifDekongestan, antihistamin

1

Operatif2

OMS KRONIS (Glue Ear)

OMS kronik (glue ear)

Gejala klinis tuli lebih menonjol (40-50db) sering pada anak

Otoskopi Membran telinga retraksi, suram, kuning kemerahan/ abu-abu

OMS kronik (glue ear)

1• Terapi konservatif• Vasokonstriktor lokal• Antihistamin

2• Operatif:• Grommet tube• Fokal infeksi

Gangguan Fungsi Tuba

Fungsi tuba:Ventilasi

• perasat valsava• perasat toynbee

drainaseproteksi

TUBA TERBUKA ABNORMAL• MYOKLONUS PALATAL• PALATOSKISIS• OBSTRUKSI TUBA : radang di nasofaring,

radang adenoid, tampon, tumor nasofaring– Gejala dini : terbentuk cairan di tt (otitis media

serosa)– Ingat : dewasa à OM serosa kronis unilateral à

KNF

Gangguan Fungsi Tuba

Barotrauma

Perubahan tek tiba tiba di luar tt (pswt /menyelam) à tuba gagal membuka à teknegatif di telinga tengah à cairan keluardari pemb darah kapiler mukosa.• Normal : tertutup• Terbuka à menelan, mengunyah, menguap

Barotrauma

Gejala :• Kurang dengar• Autofoni• Perasaan ada air dlm telinga• Kdg tinitus dan vertigo

Barotrauma

Terapi• Konservatif à dekongestan lokal atauperasat valsava• Bila cairan menetap : miringotomi• Kalau perlu pasat pipa ventilasi(grommet)

PencegahanMengunyah permenPerasat valsava

TERIMA KASIHsemoga bermanfaat

kuliah otologi (1)

Health & Medicine