MANAJEMEN SISTEM RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

LIMAN HARIJONO

RUMAH SAKIT ROYAL TARUMA/

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JALAN DAAN MOGOT NO. 34 GROGOL

JAKARTA BARAT 11470

SYARAT SISTEM RUJUKAN YANG BAIK Adanya hubungan yang erat antara semua tingkatan dalam suatu

sistem pelayanan kesehatan.

Dukungan dan perhatian dari Dinas Kesehatan (Propinsi/ Kabupaten/ Kotamadya) dalam : membangun kapasitas; jaringan sistem rujukan ke fasiltas yang berkualitas; penyediaan tenaga profesional yang berpengalaman di wilayah kerjanya.

Memastikan : 1. Pasien menerima perawatan yang optimal pada fasilitas

kesehatan/ tingkat yang sesuai (peratatan & tenaga profesional) terdekat dari rumah/ tempat tinggal.

2. Biaya yang terjangkau (cost effective), tidak perlu mahal.3. Akses yang mudah (kecepatan/ rujukan dapat dilaksanakan

tepat waktu dan ketersediaan fasilitas & tenaga profesional)4. Fasilitas pelayanan kesehatan primer telah dimanfaatkan secara

maksimal (bila tidak mampu baru merujuk)5. Meningkatkan kemampuan dan reputasi fasilitas kesehatan

primer.

Harus dipahami bahwa rujukan antara fasilitas kesehatan merupakan suatu sistem yang terkait satu dengan yang lainnya.

Komponen penting dari sistem rujukan yang tercantum dalam tabel formulir rujukan dan alur rujukan digambarkan pada Gambar 1. Hal ini dapat disesuaikan sehingga relevan dengan situasi lokal. 

Desain dan fungsi sistem rujukan di sebuah negara  dipengaruhi oleh:1. Sistem yang Mempengaruhi Kesehatan (Macro-systems):

a. Kemampuan tingkat pelayanan kesehatan yang lebih rendah; 

b. Ketersediaan tenaga profesional khusus (dokter spesialis/ sub spesialis);

c. Kapasitas pelatihan;d. Pengaturan organisasi, e. Masalah budaya dan tradisif. Masalah politik

2. Faktor lain yang mempengaruhi, seperti: ukuran populasi dan kepadatan; medan dan jarak antara pusat-pusat perkotaan, pola dan beban penyakit, permintaan dan kemampuan untuk membayar  perawatan rujukan

Initiating FacilityThe client and their conditionProtocol of care Provide care and document Decision to refer

Referral practicalitiesOutward referral formCommunicate with receiving facilityInformation to the client EmpathyReferral register

Receiving FacilityReceive client with referral formTreat client and document Plan rehabilitation

Referral practicalitiesBack referral formFeedback to initiating facilityReferral register

Supervising OrganizationMonitor referrals Ensure back referralFeedback and training for facility staffFeedback to central level

Overall Health SystemNetwork of service providersAdherence to referral protocolsTransport, communication and other resource

Gambar 1. Referral System Flows (Alur Sistem Rujukan

Name of facility: Referral Form original / copy

Referred by: Name: Position:

Initiating Facility Name and Address: Date of referral:

Telephone arrangements made: YES NO Facility Tel No. Fax No.

Referred to Facility Name and Address:

Client Name

Identity Number Age: Sex: M F

Client address

Clinical history

Findings

Treatment given

Reason for referral

Documents accompanying referral

Print name, sign & date Name: Signature: Date:

Note to receiving facility: On completion of client management please fill in and detach the referral back slip below and send with patient or send by fax or mail.

Back referral from Facility Name Tel No. Fax No.

Reply from (person completing form)

Name: Date:Position: Specialty:

To Initiating Facility:(enter name and address)

Client Name

Identity Number Age: Sex: M F

Client address

This client was seen by:(give name and specialty)

on date:

Patient history

Special investigations and findings

Diagnosis

Treatment / operation

Medication prescribed

Please continue with: (meds, Rx, follow-up, care)

Refer back to: on date:Print name, sign & date Name: Signature: Date:

1. KOMPONEN SISTEM RUJUKAN

Sistem Kesehatan

Penyedia jasa (sektor publik dan swasta)  Adanya kejelasan tingkat dan peran dari setiap fasilitas Memiliki protokol penanganan untuk setiap kondisi di

setiap tingkatan fasilitas Ketersediaan sarana komunikasi dan transportasi

Kemampuan yang diharapkan Melakukan rujukan dengan tepat serta

mengikuti protokol rujukan Petugas kesehatan dan pasien mematuhi disiplin rujukan Pengawasan rutin dan peningkatan kapasitas rujukan

Keterlibatan orgaisasi Departemen Kesehatan Fakultas Kedokteran dan Akademi/ Fakultas Keperawatan/

Kebidanan Organisasi Profesi (Dokter/ Perawat/ Bidan)

Pasien dan kondisinya Protokol penanganan untuk kondisi

pasien pada fasilitas asal rujukan Penanganan dan stabilisasi pasien – dokumen

mengenai penanganan yang sudah diterima oleh pasien

Keputusan untuk merujuk.

2. FASILITAS ASAL RUJUKAN

Formulir rujukan keluar Komunikasi dengan fasilitas kesehatan penerima

rujukan (membuat pengaturan-pengaturan yang diperlukan)

Menginformasikan kepada pasien dan keluarganya serta pihak-pihak terkait

Alasan dan pentingnya pasien dilakukan rujukan, risiko dan risiko bila tidak dirujuk.

Empati – memahami hal-hal yang dapat terjadi pada pasien dan keluarganya/ pihak-pihak terkait

Kecemasan/ ketakutan yang dialami mereka Biaya transportasi, pengobatan dan akomodasi keluarga

Mendaftar rujukan untuk memonitor tindak lanjut dan untuk kepentingan statistik

3. PELAKSANAAN RUJUKAN

Mengantisipasi kedatangan dan menerima pasien serta formulir rujukan

Memberikan perawatan - mencatat pada dokumen yang disediakan

merencanakan rehabilitasi atau tindak lanjut terhadap pasien/ keluarga dan pihak-pihak terkait

Menjawab formulir rujukan Memberikan masukan-masukan (umpan balik/

feedback) untuk kesesuaian fasilitas rujukan. Mendaftar rujukan untuk memantau tindak lanjut dan

pengumpulan data statistik

4. FASILITAS PENERIMA RUJUKAN

Memonitor rujukan keluar dan jawaban rujukan Jumlah dan kesesuaian rujukan– kepatuhan terhadap

protokol Pengendalian dokumen Konsistensi dari follow up/ tindak lanjut

Memberikan umpan balik, dukungan dan pelatihan bagi petugas kesehatan

Memberikan umpan balik dan laporan kepada Dinas Kesehatan.

5. SUPERVISI DAN PENINGKATAN KAPASITAS

Rujukan dapat didefinisikan sebagai suatu proses di mana seorang petugas kesehatan pada suatu tingkatan sistem pelayanan kesehatan, memiliki sumber daya yang memadai (obat-obatan, peralatan, keterampilan) untuk mengelola kondisi klinis, mencari bantuan dari fasilitas yang lebih baik/ lebih tinggi atau berbeda sumber daya pada tingkatan yang sama atau lebih tinggi untuk membantu, atau mengambil alih pengelolaan, kasus pasien. 

Alasan utama memutuskan untuk merujuk baik kasus darurat atau rutin meliputi:untuk mencari pendapat ahli tentang kondisi pasienuntuk mencari layanan tambahan atau layanan

berbeda bagi pasien dikarenakan keterbatasan layanan untuk perawatan dan pengelolaan lanjutan bagi pasien,

dikarenakan keterbatasan fasilitas dan tenaga profesionaluntuk pemeriksaan pasien dengan alat-alat diagnostik

dan terapeutik tertentu

DEFINISI DAN BATASAN

Fasilitas tempat dimulainya proses rujukan disebut fasilitas asal rujukan (initiating facility), dan mereka mempersiapkan rujukan keluar serta menginformasikan kondisi klien dan status (lihat formulir rujukan).

Daftar rujukan (register of refferal) adalah pencatatan dalam sebuah daftar semua rujukan keluar dan rujukan masuk/ rujukan yang diterima oleh satu fasilitas atau penyedia layanan (Register of Referrals IN & OUT). Informasi yang didaftarkan termasuk klien dirujuk ke mana, kapan dan mengapa, apakah kasus rujukan tersebut selesai begitu dirujuk atau masih memerlukan jawaban (bentuk rujukan ”retuning” telah diterima namun perlu ditindak-lanjuti), dan apakah itu adalah rujukan yang sesuai atau tidak.

Beberapa negara memberikan layanan direktori yang berisi daftar semua organisasi yang menyediakan perawatan spesialis. Direktori tersebut dapat memfasilitasi pencarian untuk penyedia layanan yang paling sesuai untuk rujukan tertentu. Direktori tersebut berisi informasi kontak yang up-to-date.

Setiap negara tentunya mempunyai istilah yang berbeda-beda untuk batasan rujukan.

Date referral received

Client Name (M or F)

Identity No.

Referred from(name of facility/

specialty)

Referred for Appropriatereferral

YES / NO

Summary of treatment provided

Date Back referral sent

Register of Referrals IN

Name of facility: _______________________

Date referral made

Client Name (M or F)

Identity No. Referred to(name of facility /

specialty)

Referred for

Date Back referral received

Follow-up required YES / NO

Follow-up CompletedYES/ NO

Appropriate referral

YES / NO

Name of facilities :

Register of Referrals OUT

A. DESKRIPSI KOMPONEN-KOMPONEN SISTEM RUJUKAN

PERMASALAHAN SEPUTAR SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

Penyedia jasa (publik dan swasta) dan kualitas pelayanan Agar sistem rujukan dapat bekerja dengan

baik, hubungan antara penyedia layanan haruslah diatur secara formal dan prosedur rujukan disetujui bersama. Semua tingkatan sistem kesehatan, termasuk layanan kesehatan primer, haruslah berfungsi sebagaimana mestinya. Ini termasuk setiap fasilitas:

haruslah jelas mengenai peran, tanggungjawab dan keterbatasannya;

memiliki protokol yang digunakan dalam perawatan sesuai kondisi pelayanan di tingkatannya;

memiliki sarana komunikasi dan transportasi; Komunikasi umumnya dalam bentuk formulir rujukan tetapi di

samping itu dapat dilakukan melalui radio (medik), telepon atau faks. Bilamana pemerintah tidak dapat menyediakan ambulans untuk pusat kesehatan, sistem transportasi berbasis swadaya masyarakat dapat dimungkinkan.

Pasien langsung datang ke tingkatan fasilitas yang lebih tinggi Peningkatan sumberdaya dan kualitas pelayanan di tingkatan fasilitas layanan yang lebih rendah merupakan prioritas utama (membuat layanan kesehatan primer lebih menarik dan kredibel di mata pasien).

Untuk rujukan ke fasilitas kesehatan di mana departemen rawat jalannya ramai, alur rujukan dapat dirancang terpisah (disebut jalur cepat/ khusus). Harus dijelaskan kepada pasien yang mengantri bilamana harus memotong antrian yang panjang mengapa mereka harus menunggu lebih lama, bahwa kasus tersebut merupakan kasus yang sangat darurat dan serius; pengenaan hukuman kepada mereka yang langsung datang ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi tanpa membawa surat rujukan (biaya yang lebih mahal); memisahkan lokasi fasilitas layanan primer dan sekunder disertai penegakan kebijakan bahwa fasilitas layanan sekunder hanya untuk rujukan.

Komunikasi intensif kepada publik dan pendidikan sangat penting untuk menginformasikan kepada masyarakat bagaimana, dimana dan kapan mereka harus mencari perawatan kesehatan di tingkat yang berbeda dan untuk membangun kepercayaan diri mereka bahwa fasilitas tingkat yang lebih rendah benar-benar dapat menawarkan perawatan kualitas yang dapat diterima ketika mereka membutuhkannya.

Sebuah sistem rujukan akan berfungsi efektif jika semua penyedia layanan diharapkan untuk mematuhi disiplin rujukan, untuk merujuk tepat, dan mengikuti protokol yang disepakati perawatan (di mana sistem ini berlaku). 

Ini adalah peran dari organisasi misalnya Kementerian Kesehatan)  untuk secara teratur memantau kebutuhan fasilitas, statistik rujukan dan mengambil tindakan guna memastikan bahwa sistem rujukan semakin membaik.

Untuk mencapai tingkat kemampuan profesional yang konsisten juga membutuhkan pendidikan yang tepat di fakultas kedokteran dan keperawatan dan keterlibatan asosiasi medis dan keperawatan profesional dalam menetapkan standar untuk proses rujukan.

B. KEMAMPUAN YANG DIHARAPKAN DAN KETERLIBATAN ORGANISASI-ORGANISASI

1. Fasilitas Asal

Ketika klien mengunjungi pusat kesehatan, adalah penting bahwa petugas kesehatan segera hadir untuk mereka, memperlakukan mereka dengan hormat, privasi dan kerahasiaan, mengakui kepercayaan budaya mereka, dan mengidentifikasi kebutuhan mereka.

Protokol perlu menyertakan situasi rujukan, informasi yang jelas dan dokumen yang harus dikirim bersama pasien.

Para petugas kesehatan menilai pasien, mengumpulkan informasi yang relevan dan memberikan perawatan yang diperlukan yang memungkinkan pada fasilitas itu. Dalam situasi darurat, tenaga kesehatan harus menjaga seluruh fungsi vital dan meminimalkan kerusakan lebih lanjut

Membuat keputusan untuk merujuk pasien datang setelah petugas kesehatan telah mengumpulkan dan menganalisis informasi yang relevan dengan menggunakan protokol perawatan sebagai panduan. Memutuskan untuk merujuk tidak berarti bahwa pekerja kesehatan tidak memadai atau buruk.

2. Pelaksanaan Rujukan Formulir rujukan yang standar di

seluruh jaringan penyedia layanan memastikan bahwa informasi penting yang sama diberikan setiap kali rujukan dilakukan  (lihat alur rujukan). 

Bentuk rujukan dirancang untuk memfasilitasi komunikasi dua arah - fasilitas asal melengkapi bagian atas atau rujukan ke luar.

Setiap pasien dirujuk keluar harus disertai dengan catatan tertulis dari temuan klinis, segala perawatan yang telah diberikan sebelum rujukan dan alasan spesifik untuk membuat rujukan. 

Formulir rujukan harus disertakan bersama klien dan memberikan penjelasan yang jelas tentang fasilitas pasien dikirim. Rujukan dengan menggunakan taksi sebaiknya disertai surat rujukan untuk membantu pasien mendapatkan perhatian tepat waktu di fasilitas penerima.

B. Dalam beberapa situasi akan mungkin dan perlu untuk berkomunikasi dengan fasilitas penerima untuk membuat janji atau pengaturan lain untuk rujukan, atau untuk membiarkan mereka mengetahui kedatangan tertunda kasus darurat. Jika pasien sakit berat, mungkin perlu ditemani oleh petugas kesehatan ke fasilitas penerima.

C. Keputusan untuk merujuk mungkin menakutkan atau menyedihkan bagi pasien dan keluarga mereka sehingga penting petugas kesehatan memiliki empati dan memberikan klien informasi yang relevan seperti:

Alasan dan pentingnya rujukan, risiko yang terkait bilamana tidak dilakukan

Bagaimana untuk sampai ke fasilitas penerima - lokasi dan transportasi

Siapa yang melihat dan apa yang mungkin terjadi Proses tindak lanjut mereka kembali

D. Petugas kesehatan dapat menunjukkan empati dalam memahami implikasi dari rujukan untuk pasien dan keluarga mereka atau jaringan dukungan. Pasien dapat:  takut yang tidak diketahui, takut menjadi lebih sakit

atau bahkan sekarat  khawatir mengenai biaya akomodasi transportasi,

pengobatan dan keluarga  khawatir meninggalkan pekerjaan yang perlu

dilakukan 

E. Setiap fasilitas dalam jaringan rujukan harus memiliki daftar rujukan untuk melacak semua rujukan  (untuk monitoring) pola tren rujukan. Sebuah daftar rujukan standar digunakan di seluruh jaringan penyedia layanan dapat memfasilitasi hal ini (lihat daftar rujukan).

3. Fasilitas PenerimaA. Jika diinformasikan sebelumnya, fasilitas penerima

dapat mengantisipasi kedatangan dan menerima pasien dengan formulir rujukan mereka. Mereka akan menggunakan informasi yang dikirim pada formulir rujukan untuk memulai evaluasi menyeluruh terhadap klien dan mulai manajemen kasus

B. Fasilitas yang menerima akan menggunakan sumber daya tertentu untuk menyediakan perawatan berkualitas tinggi terhadap pasien, menyiapkan dokumen sesuai dengan standar yang telah disepakati.

C. Selanjutnya fasilitas penerima akan melakukan rencana rehabilitasi atau tindak lanjut program dengan klien dan keluarga mereka atau pihak-pihak terkait.

D. Ketika perawatan pasien telah selesai di fasilitas tingkat yang lebih tinggi,  rujukan kembali ke fasilitas asalnya adalah penting. Fasilitas penerima melengkapi bagian bawah formulir rujukan (formulir rujukan). Komunikasi ini berisi informasi tentang penyelidikan khusus, temuan, diagnosis dan pengobatan yang diberikan oleh fasilitas tingkat yang lebih tinggi serta tindak lanjut yang diharapkan dari fasilitas tingkat yang lebih rendah. Arahan kembali dapat disampaikan oleh pasien ke fasilitas kesehatan asal, tetapi juga dapat dikirimkan melalui fax atau pos. Komunikasi ini tidak hanya menjamin perawatan pasien yang tepat dan menindaklanjutinya, tetapi juga menyediakan pendidikan berkelanjutan untuk memulai fasilitas dan staf mereka. Supervisor harus memeriksa bahwa rujukan kembali telah diterima dan, dalam ketiadaan, mengejar staf yang relevan di fasilitas tingkat yang lebih tinggi untuk memberikan informasi kembali rujukan yang tepat.

E. Fasilitas penerima juga dapat memberikan umpan balik ke fasilitas asal untuk ketepatan rujukan. Jika ada masalah yang berhubungan dengan kebutuhan dalam rujukan, kecepatan waktu, atau informasi yang dikirim, maka penting bahwa fasilitas tingkat yang lebih tinggi memberikan umpan balik spesifik untuk fasilitas awal. Ini akan membantu fasilitas tingkat yang lebih rendah untuk lebih memperbaiki proses rujukan di yang akan datang.

F. Fasilitas penerima melengkapi daftar rujukan masuk dan keluarnya, sesuai kebutuhannya  (lihat daftar rujukan)

5. Pengawasan dan peningkatan kapasitasManajer dan supervisor  fasilitas rujukan di semua tingkat harus memantau semua rujukan yang dibuat dibuat, untuk dan dari fasilitas di daerah mereka setiap bulannya. Biasanya antara 5% dan 10% dari klien yang terlihat di fasilitas perawatan kesehatan primer akan dirujuk ke tingkat yang lebih tinggi untuk layanan diagnostik atau perawatan yang lebih khusus. Supervisor harus membahas kasus-kasus dimaksud: Mengidentifikasi kasus-kasus yang seharusnya dirujuk, tetapi

ditangani secara lokal tanpa dirujuk Periksa rujukan balik yang diterima untuk menentukan apakah

informasi memadai dan  ditindaklanjuti oleh fasilitas Menindaklanjuti kasus yang telah dirujuk, tetapi tidak ada umpan

balik belum diterima untuk memastikan bahwa pasien telah tiba di tingkat yang lebih tinggi

Mengidentifikasi permasalahan yang berhubungan dengan waktu, ketepatan dan kelengkapan informasi yang dikirim

.

Hasil analisis ini dapat dibahas pada pertemuan dengan rumah sakit dan staf klinik bersama. Pada saat permasalahan didiskusikan, staf akan mengidentifikasi apa yang dibutuhkan untuk memperbaiki hal - hal tersebut, mungkin termasuk pelatihan klinis atau penguatan bagian-bagian tertentu dari sistem rujukan atau prosedur. Manajer dan supervisor fasilitas kesehatan perlu memastikan bahwa item tersebut ditindaklanjuti dan dilaksanakan. Pendidikan di lapangan dan penguatan kapasitas dapat dolakukan oleh pengawasan yang baik.

Pengobatan jangka panjang penyakit kronis seperti penyakit diabetes, hipertensi, epilepsi dan kejiwaan dapat dikelola di pusat kesehatan yang memiliki sumberdaya yang sesuai - Permasalahannya buka hanya memberikan jaminan kualitas tinggi perawatan untuk pasien, tetapi juga kenyamanan yang lebih besar dan beban kurang pada pasien dan semakin tinggi tingkat sistem kesehatan.

6. Perbaikan mutu berkesinambungan

Sistem rujukan harus terbuka untuk revisi dalam koridor pengalaman praktis, dan dalam rangka untuk memenuhi tujuan dari sistem kesehatan secara keseluruhan. Secara berkala, mungkin ada perlu menganalisis fungsi sistem rujukan, di luar mencari pola statistik dan tren. Metodologi kajian cepat telah digunakan untuk menilai status dan kendala untuk rujukan anak-anak yang sakit parah dari tingkat pertama ke tingkat perawatan sekunder dan tersier perawatan di Eritrea dan Ghana. Metodologi ini dapat diadaptasi untuk berbagai keadaan untuk memeriksa seluruh sistem rujukan untuk seluruh wilayah atau negara, atau untuk fokus dalam atau khusus spesialisasi atau lokasi yang memprihatinkan.

Name of facility: Referral Form original / copy

Referred by: Name: Position:

Initiating Facility Name and Address: Date of referral:

Telephone arrangements made: YES NO Facility Tel No. Fax No.

Referred to Facility Name and Address:

Client Name

Identity Number Age: Sex: M F

Client address

Clinical history

Findings

Treatment given

Reason for referral

Documents accompanying referral

Print name, sign & date Name: Signature: Date:

Note to receiving facility: On completion of client management please fill in and detach the referral back slip below and send with patient or send by fax or mail.

Back referral from Facility Name Tel No. Fax No.

Reply from (person completing form)

Name: Date:Position: Specialty:

To Initiating Facility:(enter name and address)

Client Name

Identity Number Age: Sex: M F

Client address

This client was seen by:(give name and specialty)

on date:

Patient history

Special investigations and findings

Diagnosis

Treatment / operation

Medication prescribed

Please continue with: (meds, Rx, follow-up, care)

Refer back to: on date:Print name, sign & date Name: Signature: Date:

Date referral made

Client Name (M or F)

Identity No. Referred to(name of facility /

specialty)

Referred for

Date Back referral received

Follow-up required YES / NO

Follow-up CompletedYES/ NO

Appropriate referral

YES / NO

Name of facilities :

Register of Referrals OUT

Date referral received

Client Name (M or F)

Identity No.

Referred from(name of facility/

specialty)

Referred for Appropriatereferral

YES / NO

Summary of treatment provided

Date Back referral sent

Register of Referrals IN

Name of facility: _______________________

Formulir Sistem Rujukan

Ada beberapa contoh : Contoh 1: Formulir rujukan

Siapkan satu copy untuk dikirimkan bersama pasien, dan simpan satu lembar copy pada status rekam medis pasien .

Contoh 2 : Daftar rujukan Daftar yang berisi halaman untuk rujukan KELUAR dari fasilitas pelayanan dan

rujukan MASUK fasilitas kesehatan Informasi dari rujukan balik pasien-pasien yang dirujuk keluar dari fasilitas

kesehatan harus dibuat pada jalur yang sama sebagai informasi yang berkaitan dengan rujukan keluar yang sebenarnya . Fasilitas ini harus difollow up.

Catat juga, bahwa dua daftar pencatatan rujukan mempunyai kolom-kolom yang mengindikasikan apakah terdapat masalah yang berkaitan dengan sistem rujukan. Penyimpanan informasi yang baik akan memudahkan identifikasi jika ada masalah dengan sistem rujukan dari fasiltas tertentu, atau masalah dengan rujukan pasien dengan kondisi tertentu. Dengan mengetahui hal ini dapat membantu fokus pada layanan dan pendidikan berkelanjutan dari petugas kesehatan.