Peran Pemeriksaan Radiografi dalam Diagnosis Tumor Tulang dan Tumor Like Lesion

Achmad Fauzi Kamal1, Marcel Prasetyo2

Divisi Orthopaedi dan Traumatologi, Departemen Ilmu Bedah FKUI

Divisi Onkologi Orthopaedi-Departemen Medik Orthopaedi dan Traumatologi RSCM

Departemen Radiologi FKUI/RSCM

Pendahuluan

Tumor primer tulang sangat jarang ditemukan, hanya berkisar 0,2% dari seluruh jenis tumor, 1

walaupun organ muskuloskeletal menyusun 75% berat badan.2 Di Amerika Serikat ditemukan

2.900 kasus baru sarkoma tulang per tahun, sementara sebagai perbandingan ditemukan

169.500 kasus karsinoma paru dan 193.700 karsinoma payu dara.3 Bila hanya

mempertimbangkan jumlahnya saja, tumor tulang menjadi relatif tidak penting. Namun

sayangnya banyak sekali penderita tumor tulang adalah kalangan anak-anak dan remaja yang

harus menjalani pembedahan yang radikal dengan atau tanpa radioterapi atau kemoterapi. 3 Di

samping itu pendekatan multidisiplin yang melibatkan ahli bedah orthopaedi onkologi,

radiologi muskuloskeletal, patologi, hemato-onkologi anak dan dewasa, radioterapi, dan

bidang terkait lainnya dalam penatalaksanaan tumor muskuloskeletal merupakan suatu

konsep standar team approach di berbagai pusat layanan di dunia.4

Hasil pemeriksaan radiologi (khususnya foto plainradiografi) dapat memberikan gambaran

umum tumor tulang/tumor like lesion. Pengetahuan dasar radiologi tumor tulang sangat

penting bagi seorang ahli bedah khususnya yang menangani tumor muskuloskeletal,

walaupun adanya ahli radiologi muskuloskeletal akan sangat membantu interpretasi hasil

pemeriksaan.3

Epidemiologi Tumor Tulang

Epidemiologi tulang termasuk di dalamnya tumor like lesion, secara umum dikelompokkan

menjadi dua : tumor jinak dan tumor ganas. Tumor ganas tulang dikelompokkan lagi menjadi

tumor ganas primer dan tumor ganas sekunder.5 Disebut tumor ganas tulang, karena

kemampuannya mengalami rekurensi lokal atau dapat bermetastasis jauh. Beberapa tumor

1

Kuliah Staf : 24 Mei 2013

yang secara histopatologi jinak juga dapat bermetastasis jauh, seperti giant cell tumor of bone

(GCT) dan chondroblastoma.5

Sebagian besar tumor tulang primer merupakan tumor jinak. Kelompok tumor ini jarang

menimbulkan gejala, sehingga sering tidak terdeteksi oleh dokter dan ditemukan secara

kebetulan saat dilakukan pemeriksaan radiologi untuk tujuan tertentu.6 Lesi-lesi yang

menyerupai tumor tulang primer, metastatic bone disease dan lesi non-neoplasma seperti:

proses infamasi, kista tulang (bone cyst), fibrous dysplasia, non-ossifying fibroma, Paget’s

disease of bone, dll. jumlahnya jauh lebih banyak daripada tumor primer.7

Angka insiden sarkoma tulang pada laki-laki sebesar 0,8 kasus baru per 100.000 penduduk

per tahun di Amerika Utara dan Eropa.7 Angka tersebut sedikit lebih tinggi di Argentina dan

Brazil (1,5-2) dan Israel (1,4). 1 Di Indonesia, angka insiden sarkoma tulang belum diketahui

secara pasti. Di Rumah Sakit Cipto Mangunkuso pada periode 1995 – 2011 dari 339 pasien

osteosarkoma, proporsi laki-laki terhadap wanita 1,9 kali. Osteosarkoma adalah tumor ganas

primer yang paling sering ditemukan, sekitar 35 persen dari total kasus, diikuti oleh

chondrosarcoma (25%), dan sarkoma Ewing (16%). Malignant fibrous hystiocytoma dan

chordoma jauh lebih jarang dengan frekuensi masing-masing berkisar 5 dan 8%. 1

Usia

Informasi usia sangat penting dalam mempertimbangan diagnosis tumor tulang (tabel 1).1, 8, 9

Hubungan kekerapan usia tertentu dengan insiden sarkoma tulang menunjukkan pola

bimodal (gambar.1). Pola pertama, sarkoma tulang paling sering ditemukan pada dekade

kedua kehidupan (khususnya osteosarkoma dan sarkoma Ewing). 1, 7, 10 Pola kedua, insiden

tertinggi sarkoma tulang terjadi pada pasien yang lebih tua dari enam puluh tahun (terutama

chondrosarkoma).7, 10 Walaupun demikian angka kejadian sarkoma tulang lebih banyak

ditemukan pada dekade kedua. Pola bimodal tersebut juga ditemukan pada tumor jinak dan

lesi-lesi yang menyerupai tumor tulang,7 sehingga informasi tentang usia, lokasi tumor dan

gambaran radiologi akan sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.7 Bahkan terdapat

beberapa jenis tumor yang dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan radiologi (radiological

diagnosis), yaitu: osteochondroma, simple bone cyst (SBC), fibrous dysplasia, non-ossifying

fibroma. 1, 7 Pola bimodal tidak terjadi pada sarkoma jaringan lunak. Pada sarkoma jaringan

lunak, angka insidennya mengalami peningkatan sejalan dengan bertambahnya usia.1

2

Gambar 1. Grafik yang menunjukkan pola bimodal. Angka insiden kasus tumor tulang yang berhubungan erat dengan usia tertentu mengikuti pola bimaodal. Dikutif dari kepustakaan no 1

Klasifikasi Tumor Tulang

Tumor tulang secara histologi diklasifikasikan atas dasar gambaran sitologi/histopatologi

(seperti osteoblas, osteosit, kondroblas/kondrosit, osteoklas dll), arsitektur dan jenis matriks

yang dihasilkannya (tabel 1). Meskipun jarang, tumor tulang mempunyai spektrum yang luas

bahkan terkadang tumpang tindih. Menurut WHO (2002) terdapat 45 jenis tumor utama

tulang. 7

Tabel.1. Klasifikasi Tumor Tulang Secara Histologi

Jenis Tumor Lesi Jinak Lesi GanasHematopoetic

Chondrogenic

Osteogenic o Osteoid osteomao Osteosarcoma

Fibrous, osteofibrous,

o Enchondroma (chondroma)o Periosteal chondromao Enchondromatosiso Osteochondromao Chondroblastomao Chondromyxoid fibromao Fibrocartilaginous

mesenchymoma

o Osteomao Osteoid osteomao Osteoblastoma

o Fibrous cortical defecto Nonossifying fibromao Benign fibrous histicytoma

o Multiple myelomao Lymphoma

Chondrosarcomao Conventionalo Mesenchymalo Clear cello Dedifferentiated

Periosteal Chondrosarcoma

o Osteosarcoma (and varians)o Juxtacortical osteosarcoma

(and varians)

o Fibrosarcoma

3

and fibrohistiocytiv (fibrogenic)

Vascular

Lipogenico Lipomao Liposarcoma

NeurogenicNotocordal

o ChordomaUnknown Origin

o Giant Cell Tumoro Ewing sarcomao Adamantinoma

o Fibrous dysplasiao Desmplastic fibromao Osteofibrous dysplasiao Ossifying fibroma

o Hemangiomao Glomus tumoro Cystic angiomatosis

o MFH

o Angiosarcomao Heamangioendothelioma

Hemangiopericytoma

Jenis-jenis Pemeriksaan Radiologi

Berbagai kemajuan di bidang radiologi muskuloskeletal telah dicapai dengan ditemukannya

Computerized Tomography (CT) Scan dan magnetic resonance imaging (MRI). Akan tetapi

pemeriksaan plain radiografi tetap merupakan baku emas dalam membantu menegakkan

diagnosis tumor tulang.9, 10

Jenis-jenis pemeriksaan radiologi yang lazim dilakukan pada kasus tumor tulang (termasuk

lesi yang menyerupai tumor tulang) adalah8 :

1. Pemeriksaan foto Plain (X ray)

2. CT Scan

3. MRI

4. Bone scintigraphy

4

Pada tulisan ini hanya diterangkan lebih dalam tentang peran pemeriksaan foto Plain

radiografi dalam diagnosis tumor tulang.

1. Pemeriksaan foto Plain X ray

Pemeriksaan plain radiografi akan membantu ahli radiologi/ahli bedah yang berkecimpung

dalam tumor muskuloskeletal dalam mendiagnosis tumor tulang dan tumor like lesion. Foto

plain radiografi biasanya dipilih sebagai modalitas pemeriksaan radiologi pertama pada

pasien dengan kecurigaan lesi tulang karena murah dan mudah. Di samping itu pemeriksaan

ini merupakan pemeriksaan terbaik untuk menilai gambaran radiologi tumor secara umum,6,

8, 11 dan dapat menentukan diagnosis diferensial (Aunt Minnie Approach).12, 13 Pemeriksaan X

ray thoraks juga diperlukan untuk menilai ada tidanya metastasis ke paru.9

Pemeriksaan radiografi ini harus menjawab beberapa pertanyaan berikut 12, 14 :

o Lokasi pasti lesi (jenis tulang, bila mengenai tulang panjang di mana lokasi pastinya

lesi, apakah di sentral korteks atau medula; epifisis, metafisis atau diafisis

o Apakah terdapat kelainan yang mendasarinya seperti bone infarc, Paget's Disease

o Bagaimana margin-nya, apakah well-defined margin, ill-defined margin, atau apakah

tepinya sklerotik (benign non-growing lesion)

o Bagaimana pola destruksinya , apakah merupakan cortical expansion or litik destruksi

permeative atau moth-eaten.

o Apakah tumor memproduksi matriks (osteoid or cartilage)? Apaka terdapat ekstensi

ke jaringan lunak

o Apakah terdapat reaksi periosteal

o Apakah lesinya mutifokal

1.1.Site in Skeleton

Tumor tulang pada umumnya mempunyai predileksi pada lokasi tertentu. Sebagian besar

tumor dan infeksi pada tulang mengenai daerah lutut dan humerus proksimal, seperti

osteosarkoma, osteochondroma, chondroblastoma, chondrosarcoma, dll. Beberapa jenis

tumor yang tedapat pada tulang lainnya juga dapat dipertimbangkan jenisnya secara

radiologi. Tumor tulang rawan pada tangan dan kaki sebagian besar merupakan tumor jinak,

walaupun secara histologi tampak seperti ganas (tumor tulang rawan dari daerah tersebut

hampir tidak pernah bermetastasis). Contoh lain misalnya, mayoritas chordoma terdapat pada

sacrum.10, 12

5

1.2.Lokasi

Lokasi tumor mencerminkan daerah dengan aktivitas sel yang tinggi.10 Pada saat remaja-

growth spurt, metafisis sekitar lutut dan humerus proksimal merupakan area paling aktif,

sehingga wajar bila banyak ditemukan tumor yang timbul pada daerah tersebut. Walaupun

hampir semua tumor dapat mengenai tulang apa saja, beberapa tumor memiliki tempat

predileksi tertentu (gambar.2).

Gambar 2. Predileksi lokasi tumor pada tulang panjang. Dikutip dari kepustakaan no

Convensional osteosarcoma banyak ditemukan pada daerah metafisis tulang panjang,

sementara sarkoma Ewing banyak ditemukan pada diafisis.12Adamantinoma hampir

semuanya berlokasi pada tibia dan sebagian kecil pada fibula, sehingga diagnosis

adamantinoma hampir tidak dipikirkan bila mengenai tulang lainnya. Lesi litik geografik

pada radius distal khususnya pada seorang wanita muda hampir dipastikan GCT.15 Posterior

distal femur merupakan tempat predileksi parosteal osteosarkoma (70%).9

Banyak tumor tulang ataupun lesi menyerupai tumor yang mengenai metafisis tulang

panjang; sebagian kecil tumor secara khusus berlokasi pada epifisis tulang panjang. Lesi litik

yang mengenai epifisis dan ekstensi ke metafisis melalui epiphyseal growth plate yang masih

terbuka sangat mungkin chondroblastoma,9 sementara proses litik yang meluas ke articular

cartilage pada orang dewasa sangat mungkin GCT.12, 15 Sebagian besar tumor tulang timbul

dari rongga medulla tulang; beberapa diantaranya terjadi pada korteks tulang seperti

osteofibrous dysplasia (gambar.4).

6

Gambar 4. Gambar radiografi yang menunjukkan predileksi tumor sesuai lokasinya. A. Sarkoma Ewing pada diafisis tulang panjang,B.Osteofibrous dysplasia pada korteks diafisis tibia, C. Chondroblastoma pada epifisis proksimal tibia,D.Fibrous dysplasia dengan gambaran ground glass pada intramedula disfisis tibia, dan E. Parosteal osteosarkoma pada posterior femur distal. Dikutip dari kepustakaan no

1.3.Ukuran Tumor

Ukuran tumor sangat penting dalam menilai apakah tumor tertentu tergolong tumor jinak atau

tumor ganas. Tumor jinak biasanya berukuran relatif kecil (< 6cm), sebaliknya tumor ganas

umumnya berukuran besar. Bila kita menemukan tumor dengan ukuran besar, maka harus

diwaspadai sebagai suatu keganasan, walaupun tumor jinak yang yang agresif (GCT dan

ABC) juga dapat berukuran sangat besar. Osteosarcoma sangat jarang sekali ditemukan

dengan ukuran kecil dan terbatas dalam tulang. Tumor tulang rawan berukuran besar dalam

medulla harus dicurigai chondrosarcoma.

7

1.4.Borders of the lesion

Evaluasi border atau margin (tepi) lesi sangat penting sekali dalam menentukan apakah

tumor tulang tersebut tergolong slow growing atau fast growing (agresif). Ada tiga jenis

margin lesi tumor tulang : (a) margin dengan batas yang jelas (skeloris) antara bagian perifer

tumor dengan tulang pejamu (magin IA), (b) margin dengan batas yang tegas tetapi tanpa

sklerosis sekitar tepi tumor (IB), dan (c) margin yang tidak tegas (ill defined margin) (IC)

(gambar 5). Tumor dengan pertumbuhan lambat (slow growing) biasanya jinak, memiliki

zona transisi yang sempit (margin dengan tepi sklerotik), sedangkan tumor ganas atau lesi

yang agresif umumnya memiliki batas yang tidak jelas (zona transisi yang lebar) dengan

gambaran skleroti minimal atau tidak sama sekali. Namun demikian gambaran tersebut dapat

berubah menjadi sklerotik dan berbatas tegas bila dilakukan kemoterapi atau radioterapi

sebelumnya.

Gambar 5. Gambar skematik yang menunjukkan border atau margin of lesion pada tipe geografik.Dikutip

dari kepustakaan no 9.

1.5.Tipe Destruksi Tulang (pattern of destruction)

Visualisasi osteolisis tergantung pada struktur tulang dan derajat kehilangan tulang. Untuk

dapat tervisualisasi pada foto plain, diperlukan kerusakan tulang 30-50% trabekula tulang.

Pertumbuhan tumor tulang mendorong aktivitas osteoblas dan osteoklas, sehingga

memodifikasi struktur tulang. Pola destruksi tulang diklasifikasikan menjadi tiga tipe, yaitu:

geografik, moth-eaten, dan permeative.

Pola geografik memiliki karakteristik area destruksi yang berbatas tegas, satu defek besar

tulang dengan zona transisi yang sempit (area antara lesi dan tulang normal). Area geografik

mungkin dikelilingi oleh sklerosis, yang menunjukkan proses dengan pertumbuhan yang

lambat. Pola pertumbuhan agresif menunjukkan pertumbuhan yang lebih cepat dengan zona

8

transisi yang lebar antara lesi tumor dengan tulang pejamu/normal.12 Pola moth-eaten

ditandai dengan lubang-lubang kecil yang tersebar (multiple scattered holes) pada tulang

kortikal, cancellous atau keduanya. Lubang-lubang ini terlihat terpisah pada awalnya,

kemudian bersatu pada waktu tertentu. Pola seperti ini berkaitan dengan laju pertumbuhan

yang moderate. Tumor-tumor dengan pola destruksi permeative memiliki gambaran

radiolusen halus-halus uniform dan multiple, dengan zona transisiyang luas. Kelompok ini

merupakan tumor dengan pertumbuhan yang sangat cepat.12

Gambar 6. Hasil radiografi yang menunjukkan pola destruksi. A. Pola geografik dengan batas yang sklerotik pada proses slow growing, B. Pola geografik dengan bats tepi yang kurang jelas sklerotik, ditemukan pada jinak agresif, C. Pola moth-eaten, dan D. Pola permeative.Dikutip dari kepustakaan no 7.

Gambar 7. Gambar skematik yang menunjukkan tipe moth-eaten dan permeative. Dikutip dari kepustakaan no 9.

9

1.6.Pola Matriks

Seluruh tumor terdiri dari komponen matriks tumor yang spesifik. Ada dua jenis matriks

yaitu osteoblastik dan chondroid yang dapat tervisualisasi secara radiografi. Beberapa

tumor menghasilkan matriks yang kemudian sering mengalami kalsifikasi atau osifikasi.

Kalsifikasi biasanya terjadi dalam bentuk kalsium hidroksiapatit, sedangkan garam inorganik

lain mengalami mineralisasi. Adanya matriks osteoblasik pada tulang yang mengalami

destruksi harus dipikirkan kemungkinan osteosarcoma. Akan tetapi deposisi tulang baru

dapat juga merupakan proses reparasi sekunder terhadap destruksi tulang.

Matriks tulang rawan ditandai dengan gambaran pop-corn like, punctate (punktata), annular

(arch and rings), atau comma shaped calcification. Oleh karena tulang rawan biasanya

tumbuh membentuk lobulus-lobulus, sehingga bila terdapat gambaran tersebut diduga kuat

merupakan tumor yang berasal dari tulang rawan.5

1.7.Reaksi Periosteal

Salah satu respons pejamu terhadap tumor ( atau pus atau hematom) adalah pembentukan

tulang oleh osteblas yang terdapat pada lapisan dalam periosteum.12 Pola pembentukan tulang

baru tersebut sangat bervariasi. Tumor dengan pertumbuhan lambat (pada tulang cancellous)

menunjukkan gambaran sklerotik pada bagian luar tumor; sedangkan tumor yang agresif

menunjukkan gambaran tulang baru reaktif yang tidak beraturan akibat destruksi oleh

pertumbuhan tumor. 9

Pola reaksi periosteal berhubungan dengan laju pertumbuhan proses yang mendasarinya dan

dapat diklasifikasikan menjadi tipe yang continue (uninterrapted) dan interrupted.9 Penulis

lain membaginya menjadi continue, discontinue dan interrupted.12 Reaksi periosteal continue

ditandai dengan lapisan tulang baru periosteum solid, yang terjadi pada proses pertumbuhan

lambat (jinak), seperti yang terlihat pada osteoid osteoma (gambar) atau osteoblastoma.

Reaksi periosteal continue dapat terjadi pada korteks yang intak maupun destruksi (cortical

expansion). Jika pembentukan periosteal tulang baru sebanding atau melebihi resorpsi

endosteal, tulang akan tampak menebal atau melebar. Sebaliknya jika laju resorpsi tulang

endosteal melebihi laju pembentukan tulang baru periosteum, maka korteks akan tampak

tipis. Tebal tipisnya dinding tumor merupakan salah satu indikator laju pertumbuhan tumor,

tetapi tidak dapat dijadikan pegangan apakah tumor tersebut jinak atau ganas.12 Reaksi

periosteal continue dijumpai pada tumor jinak seperti SBC, tumor jinak yang agresif seperti

10

pada ABC, GCT, fibrous dysplasia.6, 12 Reaksi periosteal continue dapat juga ditemukan pada

proses non-neoplasma, seperti pada : granuloma eosinofilik, osteomielitis kronik, atau proses

penyembuhan fraktur (gambar.8).

Reaksi periosteal continue dapat dibedakan menjadi tipe :

Solid

Single lamella

Lamellated

Spiculated (Hair on-end)

Gambar 8. Gambar reaksi periosteal continue tipe solid (A) dan hair on-end (B). Dikutip dari kepustakaan no 9

Sesuai dengan terminologi, interrupted artinya reaksi periosteal yang terjadi tidak komplit

(incomplete), terjadi akibat terputusnya mineralisasi akibat dua sebab, pertama akibat tumor

itu sendiri yang menembus area permbentukan tulang, dan kedua laju resorpsi lebih cepat dari

pembentukan tulang.12 Tipe periosteal interrupted dapat ditemukan pada proses keganasan

maupun non-neoplasma. Tipe periosteal ini dapat berupa sunburst, lamellated (onion skin)

atau segi tiga Codman, yang sering ditemukan pada tumor ganas primer, seperti:

osteosarcoma atau sarkoma Ewing. Segi tiga Codman juga dapat ditemukan pada

osteomielitis. Gambaran tulang reaktif solid yang terlihat pada kedua ujung tumor

membentuk buttress, biasanya menunjukkan proses pertumbuhan yang lambat dan jinak

seperti periosteal chondroma periosteal.

11

Gambar 9. Menunjukkan reaksi periosteal interrupted segitiga Codman dan sunburst.Dikutip dari kepustakaan no 9.

1.8 Soft Tissue Extension

Kecuali GCT, aneurysmal bone cyst, osteoblastoma, dan desmoplastic fibroma, tumor jinak

dan tumor like lesion biasanya tidak menunjukkan adanya ekstensi ke jaringan lunak. Artinya

adalah bila tumor tulang mengalami ekstensi ke jaringan lunak, tumor tersebut bersifat

agresif atau tergolong tumor ganas. Infeksi-osteomielitis juga dapat meluas ke jaringan lunak,

dengan batasnya yang tidak jelas.

Pada tumor tulang yang disertai dengan massa jaringan lunak, harus dibedakan apakah tumor

tersebut merupakan tumor tulang primer yang mengalami ekstensi ke jaringan lunak, atau

sebaliknya tumor primer jaringan lunak yang menginvasi tulang. Kaidah umum yang dapat

digunakan adalah bila terdapat massa jaringan lunak yang besar dengan lesi tulang kecil,

bisanya merupakan tumor primer jaringan lunak yang menginvasi ke tulang. Kecuali pada

sarkoma Ewing, walaupun lesi destruksi tulangnya kecil, sering disertai dengan massa

jaringan lunak yang besar.5

Perbedaan Gambaran Radiologi Tumor Tulang Jinak dan Ganas

Walaupun terkadang sulit membedakan gambaran tumor jinak dan ganas secara radiologi,

tetapi beberapa kriteria berikut dapat mengarahkan apakah tumor tergolong jinak atau ganas

(tabel 2).5, 6

12

Tabel 2. Perbedaan Gambaran Radiologi Tumor Tulang Jinak dan Ganas

Tumor Jinak Tumor Ganas

Well-defined

Sclerotic : narrow transitional zone

Pattern : geographic

Periosteal reaction : un-interrapted

& solid

No soft tissue mass

Poorly defined borders

Wide transitional zone

Pattern : moth-eaten or permeative

Interrupted periosteal raction

Soft tissue mass

Perbedaan Gambaran Radiologi Tumor Primer Tulang dan Jaringan Lunak

Bila terdapat massa jaringan lunak disertai destruksi tulang terkadang sulit bagi ahli

bedah/residen atau ahli radiologi untuk menentukan apakah merupakan tumor primer jaringan

lunak yang menginvasi tulang atau tumor primer tulang dengan ekstensi jaringan lunak.

Beberapa hal di bawah ini dapat menjadi panduan untuk membedakan tumor primer jaringan

lunak yang menginvasi tulang dari tumor primer tulang dengan ekstensinya ke jaringan lunak

(tabel 3).5

Tabel 3.Perbedaan Gambaran Radiologi Tumor Primer Tulang dan Jaringan Lunak

Tumor Primer Tulang Tumor Primer Jaringan Lunak

Epicenter of the lesion : di dalam

tulang

Bevel cortical destruction : ke arah

jaringan lunak

Reaksi Periosteal : Positif

Ukuran massa : lesi jaringan lunak

tidak dominan kecuali Ewing

sarcoma

Epicenter of the lesion : di luar

tulang

Bevel cortical destruction : ke arah

tulang

Reaksi periosteal : negatif

Ukuran massa: jaringan lunak

dominan

13

2. Pencitraan Radionuklir Tulang (Bone scanning)

Pencitraan radionuklir tulang (bone scan) bergantung pada kecenderungan tulang untuk

mengabsorbsi radioisotop tertentu.9 99m Technetium methylene diphosphonate (99mTcMDP)

merupakan radioisotop yang rutin digunakan pada bone scan. 12 Bone scan sangat sensitif dan

cost-effective untuk mengidentifikasi lesi di tulang, sehingga dapat menentukan staging

tumor, mengidentifikasi lesi multiple (limfoma, metastatasis dari karsinoma, atau multifokal

osteosarkoma), serta membuat diagnosis diferensial pada lesi tulang yang tidak terdiagnosis

dengan pemeriksaan palin radiografi.12 Bone scan juga merupakan metode sensitif untuk

mengidentifikasi nidus pada osteoma osteoid. Kekurangan dari bone scan adalah tidak

spesifik dan hanya mengidentifikasi peningkatan pembentukan tulang, seperti pada stress

fracture.

3. Computerized Tomograms Scan

Bila hasil pemeriksaan foto plain radiografi tidak jelas dan lesi tumor terletak pada area yang

kompleks seperti pelvis dan tengkorak, maka diperlukan pemeriksaan lain seperti CT Scan

atau MRI.10 Kelebihan CT dengan kontras adalah gambaran mineralisasi dan perluasan tumor

pada tulang dan jaringan lunak untuk keperluan staging. CT dinilai sebagai metode paling

baik untuk mengidentifikasi deteksi lesi pada iga, pelvis6 dan nidus pada osteoma osteoid,

serta berguna untuk melihat adanya jaringan lemak, seperti pada lipoma intraoseous. CT

dapat menunjukkan fluid-fluid level yang berguna dalam diagnosis ABC, walaupun fluid-

fluid level tidak hanya ditemukan pada ABC. CT juga sensitif dalam mengidentifikasi deposit

metastasis di paru pada pasien dengan sarkoma.5, 9

Kekurangan CT adalah lebih mahal daripada radiografi polos, implan metalik akan

memengaruhi hasil, dan pasien tidak boleh bergerak untuk jangka waktu yang panjang.

4. Magnetic Resonance Imaging

Gambaran MRI merefleksikan intensitas hidrogen pada jaringan dan bagaimana respons

proton hidrogen yang mobile terhadap berbagai sekuens stimulasi radiofrekuensi. Jaringan

lemak sumsum tulang akan tampak terang bright, dan tulang kortikal akan tampak gelap.

Beberapa jaringan (edema, hematoma, tumor) memiliki intensitas yang rendah pada

pencitraan T1 dan intensitas tinggi pada pencitraan T2. Pada T1 weighted MRI jaringan yang

banyak mengandung lemak akan bright, sedangkan pada T2 weighted jaringan yang banyak

14

mengandung air akan tampak bright. Pengetahuan dasar tersebut dapat membantu ahli

radiologi dan klinisi untuk menegakkan diagnosis tumor muskuloskeletal.16

Keuntungan MRI adalah gambaran yang diberikan dapat menunjukkan perluasan tumor

secara akurat baik di dalam maupun di luar tulang (local staging)14, dan evaluasi keterlibatan

struktur saraf dan pembuluh darah.9, 14 Hasil pemeriksaan MRI dijadikan panduan dalam

menentukan prosedur biopsi, limb salvage surgery ataukah limb ablation,11, 14 berapa jauh

melakukan reseksi.17 Sensitivitas MRI yang tinggi memungkinkan deteksi lesi kecil yang

mungkin tidak tampak pada radiografi polos. Hal seperti ini biasa terjadi pada kasus yang

melibatkan lesi pada sumsum tulang seperti mieloma dan karsinoma metastasis. Selain itu,

pasien tidak terpajan dengan radiasi.

Kekurangan dari MRI adalah gambaran yang lebih besar daripada seharusnya karena terlalu

sensitif dan gambaran tumor yang nonspesifik. Selain itu, MRI dinilai mahal dan tidak bisa

digunakan pada pasien dengan implan metal.

Algoritme

Diagram berikut ini merupakan algoritme pendekatan klinis yang dirangkum dari beberapa

kepustakaan.1, 11

15

Ringkasan

Tumor primer tulang sangat jarang ditemukan. Pemeriksaan radiologi sangat diperlukan

untuk membantu tegaknya diagnosis. Pemeriksaan plain radiografi merupakan baku emas dan

jenis pemeriksaan radiologi pertama yang harus dilakukan dalam membantu tegaknya

diagnosis tumor tulang. Selanjunya diperlukan modalitas radiologi lain untuk keperluan

diagnosis yang lebih tajam, local staging, work up metastasis, dan persiapan biopsi dan

definitip pembedahan. Tetapi hal yang paling penting dalam penatalaksanaan tumor tulang

khusnya dan tumor muskuloskeletal diperlukan pendekatan team approach yang baik.

Daftar Pustaka

1. Dorfman HD, Vanel D, Czerniak B, Park YK, Kotz R, Unni KK. In : WHO classification of tumours of bone: Introduction. In : Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F,editors. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon : IARC Press; 2002.pp.227-31

2. Shmookler B, Bickles J, Jelinek J, Sugarbaker P, Malawer MM. Bone and soft tissue sarcomas: epidemiology, radiology, pathology and fundamental surgical treatment. In : Malawer M, Sugarbaker PH,eds. Musculoskeletal cancer surgery: Treatment os sarcomas and allied diseases. Dordrecht : Kluwer Academic Publisher; 2001. pp.1-34

16

3. Unni KK, Inwards C. Dahlin’s Bone Tumors. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

4. MSTS. Musculoskeletal Tumor Society Curriculum Guidelines for Clinical Fellowship Programs. Availabel from URL: http://www.msts.org.

5. Greeanspan A. Radiologic Evaluation of Tumors and Tumor-Like Lesions. In: Orthopaedic Radiology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.pp.505-44

6. Kindblom L. Bone Tumors : Epidemiology, Classification, Pathology. In: Davies A, Sundaram M, James S, eds. Imaging of Bone Tumors and Tumor Like Lesions. Verlag Berlin: Springer; 2009.pp.1-16

7. Seeger LL. Radiologic Evaluation of Benign Bone Tumors. Orthopaedic Knowledge Update: Muskuloskeletal Tumors. Illinois : AAOS; 2002.pp.69-76

8. Barbashina V, Benevenia J, Hameed M. Bone tumors tutorials for resident. Availabe from URL: http://www.umdnj.edu/tutorweb/introductory.htm (8 of 13) [2/21/2004 2:16:50 PM]

9. Unni K, Inwards C, Bridge J, Kindblom L, Wold L. Radiographic Appearance of Bone Tumors. In : Tumors of the Bones and Joints.Maryland: ARP Press; 2005.pp.27-34

10. Van de Perre S, Vanhoenacker FM, Geniets C, Van Dyck P, Gielen J, Samson I,et al. Imaging of Malignant Bone Tumors. JBR-BTR. 2006;89:275-80.

11. Leithner A, Maurer-Ertl W, Windhager R. Biopsy of Bone and Soft Tissue Tumours: Hints and Hazards. In: Schlag PM, Senn HJ, Kleihuese P, Stiefel F, Groner B, Walgren A, et al., eds. Treatment of Bone and Soft Tissue Sarcomas. Berlin: Springer; 2009.pp.3-10.

12. Davis A, Cassar-Pullicino V. Principles of Detection and Diagnosis. In: Davies A, Sundaram M, James S, eds. Imaging of Bone Tumors and Tumor Like Lesions. Verlag Berlin: Springer; 2009.pp111-38

13. Girish G, Finlay K, Morag Y, Brandon C, Jacobson J, Jamadar D. Imaging Review of Skeletal Tumors of the Pelvis—Part I: Benign Tumors of the Pelvis. Scientific World J. 2012;2012:1-10

14. Baweja S, Arora R, Singh S, Sharma A, Narang P, Ghuman S,et al. Evaluation of Bone tumors with Magnetic Resonance Imaging and correlation with surgical and gross pathological findings. Ind J Radiol Imag. 2006;16:611-8.

15. Purohit S, Pardiwala DN. Imaging of giant cell tumor of bone. Indian J Orthop. 2007 41:91-6.

16. Rybak L, Rosenthal D. Radiological imaging for the diagnosis of bone metastases. Q J Nucl Med. 2001;45:53-64

17. Ehara S. MR imaging in staging of bone tumors. Cancer Imag. 2006;6:158-62.

17