Lampiran 1

DOKTER MUDA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

Bersama PUSKESMAS MENTIKAN – MOJOKERTO

BEBERAPA FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENEMUAN KASUS TB PARU DENGAN BTA (+) DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS MENTIKAN KOTA MOJOKERTO

KUESIONER

A. Petunjuk Pengisian

1. Bacalah semua pertanyaan yang tertera di lembar kuesioner ini dengan

seksama

2. Pilihlah salah satu kolom yang tersedia dengan memberi tanda checklist (√)

sesuai dengan bapak/ibu/saudara/i lakukan dengan sejujur-jujurnya.

3. Jika dalam menjawab pernyataan lembar kuesioner ini terjadi kesalahan dalam

pengisian, harap jawaban yang salah tersebut dicoret dan ganti dengan

jawaban yang bapak/ibu/saudara/I anggap paling besar atau sesuia dengan

tindakan yang dilakukan.

4. Bila ada pertanyaan yang tidak dimengerti silahkan tanyakan langsung pada

peneliti

B. Data Demografi

1. Nama Responden :

2. Pendidikan terakhir :

3. Jenis Kelamin :

4. Usia :

85