KUISIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH PADA PASIEN TB MDR DAN NON MDR

DI PKM SUKOWONO

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

I. Identitas Responden

a. Nama :

b. Umur :

c. Berat Badan :

d. Pendidikan terakhir :

e. Jumlah anggota keluarga :

f. Pendidikan terakhir

1. Tidak Tamat SD/ Tamat SD

2. Tamat SMP

3. Tamat SMA

4. Tamat Akademi/Sarjana

f. Pekerjaan

1. Tidak bekerja/ Ibu rumah tangga

2. Petani

3. Pegawai swasta/Wiraswasta

4. Pegawai Negeri Sipil

Faktor Lingkungan

1. Kepadatan hunian rumah

Berapa orang yang tinggal menetap di rumah ini………orang

Luas lantai rumah/bangunan …………………………..m2

Kepadatan hunian = Jumlah luas lantai rumah/bangunan

Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah

= ……………………….m2/orang

2. Luas ventilasi rumah

Berapa luas seluruh jendela, pintu dan lubang angin yang ada di rumah =……..m2

Jumlah luas jendela + Pintu + jml luas lubang angin x 100%

Jumlah luas lantai rumah

=……………………………..%

3. Pencahayaan & kelembaban ruangan

a. Cahaya matahari masuk rumah ( ya / tidak )

b. Penerangan dalam ruang kamar (Baik / kurang baik )

c. Kelembaban dalam kamar (lembab/tidak lembab)

Pengetahuan Responden

No Pertanyaan Jawaban

Tahu Tidak tahu

1 Menurut anda apa itu penyakit TB paru?

-penyakit menular yang disebabkan oleh kuman/bakteri

2 Anda tahu penyebab penyakit TB paru?

- kuman Mycobacterium tuberculosis

3 Anda tahu apa tanda seseorang terkena penyakit TB paru?

-Batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih, batuk

bercampur darah, berkeringat pada malam hari tanpa kegiatan

fisik

4 Anda tahu bagaimana cara penularan penyakit Tb paru?

-penularan penyakit TB paru dapat terjadi melalui batuk,

bersin yang mengandung kuman TB yang terhirup orang lain

5 Anda tahu kebiasaan yang memperburuk kesehatan TB paru?

-Merokok, lingkungan, dan kurang gizi

6 Anda tahu bila tidak menelan obat sekali saja pengobatan bisa

gagal?

7 Anda tahu pemeriksaan apa yang dilakukan untuk dapat

menegakkan seseorang menderits TB paru?

-Pemeriksaan dahak, rontgen, dan laboraturium

8 Anda tahu berapa lama seorang pendertita TB paru harus

minum obat?

-minum obat selama 6 bulan dnegan tahap awal (2 bulan) obat

diminum setiap hari dan dilanjutkan dengan minum obat 3x

seminggu selama 4 bulan

9 Anda tahu kemungkinan efek samping yang ditimbulkan

OAT?

-Warna kemerahan pada urine, tidak ada nafsu makan, mual,

sakit perut, nyeri sendi, dan kesemutan sampai dengan rasa

terbakar.

Faktor Kepatuhan Minum Obat

No PertanyaanJawaban

Ya Tidak

1 Apakah anda selalu mematuhi petunjuk petugas kesehatan dan

PMO dalam menelan obat?

Bila tidak, alasan………………………………………..

2 Apakah selama pengobatan tahap awal (2 bulan) anda

meminum obat setiap hari?

Bila tidak, alasan………………………………………...

3 Apakah selama pengobatan tahap lanjutan ( 4 bulan) anda

selalu meminum obat 3x seminggu?

Bila tidak, alasan…………………………………………

4 Apakah anda selalu mematuhi jadwal pemeriksaan dahak dan

pengambilan obat yang telah ditetapkan?

Bila tidak, alasan…………………………………………

Faktor Penyakit Immunocompromised Lainnya

1. Diabetes Melittus

1.1 Apakah anda pernah didiagnosis diabetes mellitus? (Ya/tidak)

1.2 Apakah dalam keluarga anda ada yang didiagnosis diabetes mellitus? (Ya/Tidak)

1.3 Apakah anda memiliki berat badan yang lebih? ( Ya/ Tidak)

1.4 Apakah anda merasa akhir akhir ini berat badan semakin bertambah? (Ya/Tidak)

1.5 Apakah anda merasa akhir akhir ini berat badan semakin berkurang? (Ya/ Tidak)

1.6 Apakah anda merasa lebih sering buang air kecil dari biasanya? (Ya/Tidak)

1.7 Apakah anda merasa lebih sering merasa haus dan lapar? (Ya/ Tidak)

1.8 Apakah apabila anda memiliki suatu luka sulit untuk sembuh? (Ya/Tidak)

2. HIV/AIDS

2.1 Apakah anda bekerja di bidang yang berisiko tertular HIV? (Ya/Tidak)

2.2 Apakah anda pernah berhubungan seksual di luar nikah tanpa kondom? (Ya/Tidak)

2.3 Apakah anda pernah mendapatkan transfusi darah? (Ya/Tidak)

2.4 Apakah anda pernah melakukan hal yang melibatkan bergantian jarum dengan

orang lain? (Ya/tidak)

2.5 Apakah anda merasa mengalami penurunan berat badan >10% dalam waktu

singkat? (Ya/Tidak)

2.6 Apakah anda merasa mengalami demam selama > 1 bulan lebih? (Ya/Tidak)

2.7 Apakah anda merasa mengalami diare kronik > 1 bulan lebih? (Ya/Tidak)

3. Lain-lain……………………………………………………………………………….

Faktor Jangkauan Akses Kesehatan

1. Jarak antara rumah dan tempat pelayanan kesehatan

Jarak antara rumah dan tempat pelayanan kesehatan…………………………….km

Jenis jalan yang harus ditempuh untuk mencapai sarana kesehatan………………

2. Transportasi antara rumah dan tempat pelayanan kesehatan

Sarana transportasi yang digunakan untuk mencapai sarana kesehatan (Pribadi/Umum)

Keadaan sarana transportasi umum untuk berobat ke sarana kesehatan (Jauh/dekat)

Jika tidak ada sarana apakah terdapat tetangga yang bersedia mengantar (Ada/ Tidak ada)

3. Secara keseluruhan apakah anda memiliki kesulitan untuk mencapai sarana kesehatan?

(Sulit/Tidak sulit)

Faktor Pengawas Menelan Obat

1. Apakah ada yang mengawasi anda menelan obat? (Ada/Tidak)

Jika ada, siapa……………………………………

2. Apakah PMO selalu memberikan dorongan kepada anda untuk berobat? (Ya/Tidak)

3. Apakah PMO selalu mengingatkan anda untuk mengambil obat dan memriksakan dahak

sesuai dengan jadwal yang ditentukan (Ya/Tidak)

4. Apakah PMO selalu mengawasi anda dalam menelan obat? (Ya/Tidak)

5. Apakah PMO selalu menegur anda bila anda tidak mau atau lalai minum obat? (Ya/tidak)

Faktor Dukungan Keluarga

1. Apakah selama sakit, keluarga selalu mengantarkan anda ke Puskesmas untuk menjalani

pengobatan? (Ya/Tidak)

2. Apakah anda merasa ada anggota keluarga yang mengucilkan anda karena anda diketahui

menderita penyakit TBC? (Ya/Tidak)

3. Apakah keluarga selalu mengingatkan agar anda tidak lupa meminum obat obat anda yang

telah diberikan Petugas? (Ya/Tidak)

4. Apakah keluarga selalu memberikan motivasi kepada anda untuk tetap setia menyelesaikan

pengobatan anda sampai waktu yang sudah ditentukan? (Ya/Tidak)

5. Apakah keluarga sering memberikan saran atau petunjuk dan nasehat kepada anda yang

berhubungan dengan penyakit yang anda derita? (Ya/Tidak)

6. Apakah anda merasa keluarga mendukung anda selama menjalani proses pengobatan?

(Ya/Tidak)