1. Apakah perawat selalu berada di tempat ketika anda membutuhkan pelayanan? Ya Tidak 2. Apakah perawat berpenampilan rapi saat melakukan pelayanan? Ya Tidak

3. Apakah perawat memberi tahu bila ada keterlambatan pemeriksaan pasien? Ya Tidak 4. Apakah perawat bersikap ramah dalam melakukan pelayanan kesehatan? Ya Tidak

5. Apakah perawat memberikan bantuan kepada anda saat dalam kesulitan walaupun tidak diminta?a. Sangat membantub. Membantuc. Cukup membantud. Kurang membantue. Tidak membantu 6. Apakah perawat bersikap sabar saat memberikan pelayanan kesehatan kepada anda?a. Sangat sabarb. Sabar c. Cukup sabard. Kurang sabare. Tidak dabar 7. Apakah perawat selalu tersenyum dan bersikap sopan saat melakukan pelayanan?a. Yab. Kadang-kadangc. Jarangd. Tidak

8. Apakah perawat membantu kinerja dokter dengan baik?a. Yab. Tidak 9. Apakah perawat selalu melakukan tugasnya dengan teliti dan terampil?a. Yab. Tidak

10. Menurut anda, bagaimana kinerja perawat di puskesmas ini?a. Sangat memuaskanb. Memuaskanc. Cukup memuaskand. Kurang memuaskan e. Tidak memuaskan