8/10/2019 Kuisioner Miniriset

1/3

Kuisioner Miniriset

FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH PADA PENDERITA

TB PARU DI PUSKESMAS AMBULU, JEMBER

DOKTER MUDA ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS AMBULU, JEMBER

PERIODE 29 SEPTEMBER 1 NOVEMBER 2014

UNIVERSITAS JEMBER

2014

I. IDENTITAS

1. Nama :2. Jenis Kelamin :

3. Usia :

4. Jumlah anggota Keluarga :

5. Pekerjaan :

6. Pendidikan Terakhir :

1. SD

2. SMP

3. SMA

4. S1

II. STATUS SOSIAL EKONOMI1. PENDAPATAN :

III. DEMOGRAFI:

APAKAH PENDERITA TINGGAL DI LINGKUNGAN PADAT

PENDUDUK:

1. YA

2. TIDAK

IV. STATUS MEROKOK:

MEROKOK :

1. YA2. TIDAK

V. KONTAK SERUMAH

APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA YANG MENGALAMI GEJALA

ATAU PENYAKIT SERUPA?

1. YA

2. TIDAK

VI. STATUS GIZI

1. BB:

2. TB:

8/10/2019 Kuisioner Miniriset

2/3

VII. PENYAKIT PENYERTA

1. HIV / AIDS

2. DIABETES MELLITUS

3. HIPERTENSI

4. ASMA

VIII. TINGKAT PENGETAHUAN

1. Menurut Saudara apa penyebab dari TB Paru?

a. Kuman TB

b. Kuman basil tahan Asam

c. Virus

2. Menurut Saudara kuman TB Paru berada pada:

a. Dahak Penderita TB Paru Positif

b. Ludah Penderita TB Paru Positif

c. Alat Makan Penderita TB Paru Positif

d. Bekas Makanane. Bekas Minuman

f. Tidak Tahu

3. Gejala utama yang saudara tahu:

a. Batuk berdahak selama 1 minggu

b. Batuk berdahak selama 2 minggu

c. Batuk berdahak selama 3 minggu atau lebih

4. Gejala tambahan TB Paru yang Saudara tahu:

a. Dahak campur darah

b. Batuk darah

c. Sesak dan nyeri dada

d. Badan lemah dan nafsu makan turune. Berat badan turun, rasa tidak enak pada badan

f. Berkeringat malam

g. Tidak tahu

5. Apakah anda tahu penyakit TBC sangat menular:

a. Ya

b. Tidak

6. Melalui apa cara penularannya

a. Pada waktu batuk atau bersin

b. Peredaran darah

c. Bicara terlalu dekat

d. Saluran nafase. Melalui alat makan

f. Tidak tahu

IX. Lingkungan

1. Lantai :

a. Tanah

b. Keramik

c. Ubin

2. Jendela / ventilasi cahaya:

a. Cukup

b. Kurang

8/10/2019 Kuisioner Miniriset

3/3

3. Dinding

a. Semen

b. Kayu

c. Triplek

4. Jamban

a. Adab. Tidak

5. Penerangan

a. Lampu

b. Ublik

6. Tempat Sampah

a. Ada

b. Tidak