7/25/2019 KUISIONER FIX Hipertensi Edit

1/2

LEMBAR KUISIONER

SURVEY FAKTOR RISIKO PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS

KECAMATAN PASAR REBO TAHUN 2015

Petunjuk Pengisian :

1. Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data mengenai faktor risiko pasienhipertensi di puskesmas kecamatan pasar rebo tahun 2015.

2. Isilah dengan memberikan tanda centang !" pada pilihan ja#aban.

Identitas $esponden

%ama :&mur : ''()':

*enis kelamin : 1. +aki , laki

2. Perempuan)empat ( tanggal lahir :

Pendidikan terakhir : 1. )amat -D

2. )amat -P/. )amat -

. kademi(D/

5. Perguruan )inggi

Pekerjaan : 1. Petani

2. %elayan

/. Pedagang. P%-()%I(P+$I

5. Pega#ai -#asta

3. 4iras#asta ( &saha#an

. Pensiunan6. Pekerja +epas

7. +ainnya10. )idak('elum bekerja

*a#ablah pertanyaan di ba#ah ini dengan menuliskan tanda check list 8" pada pilihan ja#aban

9a atau )idak

PERTANYAAN YA TIDAK

BAGIAN 1. GAMBARAN FAKTOR RISIKO HIPERTENSI

1. pakah hipertensi merupakan tekanan darah tinggi

2. pakah bapak ( ibu mengetahui tentang hipertensi ( penyakit tekanan darah

tinggi

/. pakah orang tua dari bapak ( ibu menderita penyakit tekanan darah tinggi

. pakah ada keluarga dari bapak ( ibu yang menderita penyakit tekanan

darah tinggi

5. pakah hipertensi dapat disebabkan karena keturunan

%o.

7/25/2019 KUISIONER FIX Hipertensi Edit

2/2

3. pakah hipertensi dapat menyebabkan stroke

. pakah hipertensi hanya terjadi pada lansia

6. pakah mengkonsumsi garam berlebihan akan menyebabkan tekanan darah

meningkat

7. pakah makanan asin dapat menyebabkan hipertensi

10. pakah bapak ( ibu memiliki kebiasaan merokok11. pakah di keluarga bapak ( ibu ada yang mempuyai kebiasaan merokok

12. pakah merokok dapat menyebabkan hipertensi

1/. pakah merokok dapat menyebabkan pengerasan pembuluh darah nadi

1. pakah bapak ( ibu mengonsumsi kopi

15. pakah bapak ( ibu minum minuman beralkohol

13. pakah bapak ( ibu rutin berolahraga minimal /; dalam seminggu

1. pakah bapak ( ibu terbiasa menggunakan #aktu selama /0