LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SS

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Bangsa/suku : Madura

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : BTP Blok H Lama

Tanggal Pemeriksaan : 02 Oktober 2014

ANAMNESIS

Keluhan utama : Sakit kepala

Anamnesis Terpimpin :

Sakit kepala dirasakan sejak kemarin pagi, rasa tegang pada leher (+), batuk (-),

Mual (+), Muntah (-), nyeri perut (-), BAB : Biasa, BAK : Lancar

Riw. Penyakit Sebelumnya :

Riw. Hipertensi (+) sejak 2 tahun yang lalu dan tidak berobat teratur

Riw. Merokok (-)

Riw. Hiperkolesterol/ Hiperlipidemia (-)

Riw. Diabetes Melitus (-)

Riw. Penyakit Jantung (-)

Riw. Penyakit Keluarga :

Riw. Hipertensi (+) Bapak

Riw. Hiperkolesterol/ Hiperlipidemia (-)

Riw. Diabetes Melitus (-)

Riw. Penyakit Jantung (-)

Faktor-faktor Risiko lainnya :

Pola makan : Pola makan rendah lemak tetapi asupan garam tidak pernah

dibatasi.

Stress : Pasien sering mengalaminya

Olahraga : Tidak teratur

PEMERIKSAAN FISIS

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 65 kg

IMT : 27 kg/m2 (obes 1)

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Nadi : 96 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,6 oC

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

DIAGNOSIS

HIPERTENSI GRADE 2

PENATALAKSANAAN

Pengobatan farmakologi :

- Amlodipin 5 mg (1-1-0)

Pengobatan nonfarmakologi, berupa saran-saran kepada pasien antara lain :

1. Mengurangi asupan garam pada setiap makanan.

2. Membiasakan diri untuk beristirahat secara teratur

3. Membiasakan diri untuk tenang dan tidak memikirkan hal-hal negatif

4. Kontrol tekanan darah bila ada keluhan atau tiap bulan.

HASIL KUNJUNGAN RUMAH

Tujuan dilakukannya kunjungan rumah ialah untuk mengetahui

lingkungan tempat tinggal pasien dan menelusuri apakah ada anggota keluarga

lainnya yang meiliki penyakit atau keluhan yang sam, juga untuk menilai pola

psikososial pasien.

Profil Keluarga :

Pasien adalah seorang ibu yang tinggal bersama suaminya dan 3

orang anaknya yang berumur 25 tahun, 23 tahun dan 20 tahun.

Status Sosial dan Kesejahteraan Keluarga

Pekerjaan sehari-hari pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

Pasien tinggal dirumah pribadi yang telah dihuni selama +23 tahun.

Suaminya bekerja sebagai pegawai negeri di salah satu perguruan

tinggi negeri di Makassar. Rumah pasien dalam kondisi baik dan

cukup luas. Rumah inti terdiri dari 3 kamar dan 1 kamar mandi.

Ventilasi di rumah baik, sirkulasi udara baik. Peralatan rumah

tangga lengkap, dan terdapat 3 buah kendaraan bermotor berupa

sepeda motor.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi dialami oleh bapak si pasien yang

sudah lama meninggal dunia, namun riwayat penyakit lainnya yang

berhubungan dengan hipertensi tidak ada (sesuai diatas).

Pola Konsumsi Makanan Keluarga

Pola konsumsi keluarga tersebut cukup baik sesuai dengan

kebutuhan asupan gizi.

Psikologi Dalam Hubungan Antar Anggota Keluarga

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan sesama anggota

keluarga yang lainnya, baik yang tinggal didalam rumah maupun

yang tidak.

Lingkungan

Lingkungan pemukiman keluarga bersih dan tertata dengan baik.

Sampah tersimpan pada tempatnya demikian juga dengan tata letak

peralatan dan perlengkapan rumah.

LINGKUNGAN RUMAH

DISKUSI

Pasien datang ke poliklinik Interna RS. Ibnu Sina dengan keluhan utama

sakit kepala yang disertai rasa tegang pada leher dan dialami sejak kemarin pagi.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis pertama kali di poliklinik, maka pasien di

diagnosa Hipertensi grade 2.

Setelah melakukan kunjungan rumah dan dilakukan anamnesis serta

pemeriksaan fisis untuk kedua kalinya, didapatkan keluhan pasien menetap dan

tekanan darah masih diatas batas normal. Dari anamnesis didapatkan pula bahwa

pasien tidak memiliki riwayat penyakit lainnya yang berhubungan dengan

hipertensi. Tetapi pasien memiliki riwayat keluarga hipertensi, yaitu bapak pasien.

DEFINISI

Hipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah meningkat

melebihi batas normal. Batas tekanan darah normal bervariasi sesuai dengan usia.

Berbagai faktor dapat memicu terjadinya hipertensi, walaupun sebagian besar

(90%) penyebab hipertensi tidak diketahui (hipertensi essential). Penyebab

tekanan darah meningkat adalah peningkatan kecepatan denyut jantung,

peningkatan resistensi (tahanan) dari pembuluh darah tepi dan peningkatan

volume aliran darah.

Faktor gizi yang sangat berhubungan dengan terjadinya hipertensi melalui

beberapa mekanisme. Aterosklerosis merupakan penyebab utama terjadinya

hipertensi yang berhubungan dengan diet seseorang, walaupun faktor usia juga

berperan, karena pada usia lanjut (usila) pembuluh darah cenderung menjadi kaku

dan elastisitasnya berkurang.

. Berdasarkan JNC 7, hipertensi diklasifikasikan sebagai berikut;

Klasifikasi TDS (mmHg) TDD

(mmHg)

Tekanan Darah

Normal < 120 dan < 80

Prahipertensi 120 - 139 atau 80 – 89

Hipertensi derajat 1 140 – 159 atau 90 – 99

Hipertensi derajat 2 ≥ 160 atau ≥ 100

EPIDEMIOLOGI

Data epidemiologis menunjukkan bahwa dengan main meningkatnya populasi

usia lanjut, maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan juga akan

bertambah, dimana baik hipetensi sistolik maupun kombinasi dari hipertensi

sistolik dan diastolic sering timbul pada lebih dari separuh orang yang berusia >

65 tahun.

ETIOPATOGENESIS

Hipertensi dapat dikelompokkan dalam dua kategori besar, yaitu primer

dan sekunder. Hipertensi primer (hipertensi esensial) artinya hipertensi yang

belum diketahui penyebabnya dengan jelas. Berbagai faktor diduga turut berperan

sebagai penyebab hipertensi primer, seperti bertambahnya umur, stres psikologis,

dan hereditas (keturunan). Sekitar 90% pasien hipertensi diperkirakan termasuk

dalam kategori ini.

Golongan kedua adalah hipertensi sekunder yang penyebabnya boleh

dikatakan telah pasti, misalnya ginjal yang tidak berfungsi, pemakaian kontrasepsi

oral, dan terganggunya keseimbangan hormon yang merupakan faktor pengatur

tekanan darah.

Etiologi pasti dari hipertensi esensial belum diketahui tapi banyak

penelitian yang mencoba menelusuri patofisiologi hipertensi. Diantara yang

berkembang, membagi 3 etiologi mayor dari hipertensi esensial, yaitu :

1. Predisposisi poligenetis

Predisposisi secara genetis terbukti dengan ditemukannya perubahan

yang berbeda secara ras, etnis dan bangsa, riwayat keluarga (familiar).

Perbedaan yang dibawa secara genetis sehingga menderita hipertensi

esensial, meliputi kepekaan (sensitivitas) terhadap konsumsi garam,

abnormalitas transportasi natrium kalium, respon SSP terhadap

stimulasi psikososial, respon pressor dan trofik neurohormonal

(angiotensin II, katekolamin, tromboksan, kalsium), fungsi barostat

renal. Predisposisi genetis kecil pengaruhnya terhadap tekanan darah

tapi dapat manifest sehingga tekanan darah jadi tinggi karena pengaruh

lingkungan.

2. Faktor lingkungan

Ada 3 faktor lingkungan yang berpengaruh terhadap predisposisi

genetis sehingga terjadi hipertensi esensial, yaitu : factor konsumsi

garam, psikososial dan nutrisi (kalori tinggi). Faktor psikososial

melalui SSP dan pressor – tropic neurohormonal berpengaruh pada

jantung dan pembuluh darah. Faktor psikososial meliputi kebiasaan

hidup, stress mental, aktifitas fisik dan status sosial ekonomi.

3. Adaptasi struktural jantung dan pembuluh darah

Tekanan darah yang tinggi merupakan bentuk stimulasi fisika

mekanik, sehingga jantung dan pembuluh darah akan adaptasi secara

structural. Pada jantung, terjadi hipertrofi dan hyperplasia miosit.

Mekanisme terjadinya hipertensi adalah melalui terbentuknya angiotensin

II dari angiotensin I oleh angiotensin I-converting enzyme (ACE). ACE

memegang peran fisiologis penting dalam mengatur tekanan darah. Darah

mengandung angiotensinogen yang diproduksi di hati. Selanjutnya oleh hormon,

renin (diproduksi oleh ginjal) akan diubah menjadi angiotensin I. Oleh ACE yang

terdapat di paru-paru, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II

inilah yang memiliki peranan kunci dalam menaikkan tekanan darah melalui dua

aksi utama. 6,7

Aksi pertama adalah meningkatkan sekresi hormon antidiuretik (ADH)

dan rasa haus. ADH diproduksi di hipotalamus (kelenjar pituitari) dan bekerja

pada ginjal untuk mengatur osmolalitas dan volume urin. Dengan meningkatnya

ADH, sangat sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis), sehingga

menjadi pekat dan tinggi osmolalitasnya. Untuk mengencerkannya, volume cairan

ekstraseluler akan ditingkatkan dengan cara menarik cairan dari bagian

intraseluler. Akibatnya, volume darah meningkat, yang pada akhirnya akan

meningkatkan tekanan darah.7

Aksi kedua adalah menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal.

Aldosteron merupakan hormon steroid yang memiliki peranan penting pada

ginjal. Untuk mengatur volume cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi

ekskresi NaCl (garam) dengan cara mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya

konsentrasi NaCl akan diencerkan kembali dengan cara meningkatkan volume

cairan ekstraseluler yang pada gilirannya akan meningkatkan volume dan tekanan

darah.7

ANGIOTENSINOGEN

RENIN ↓

ANGIOTENSIN I

ACE ↓

ANGIOTENSIN II

TROPHIE VASOCONSTRIKSI RETENSI GARAM SYMPHATETIC

EFFECT ↓ DAN AIR STIMULATION

VASODILATORS ↓ ↓

DIURETIC β BLOCKERS

BLOOD PRESSURE

VASCULAR THE VISION

HYPERTROFI CIRCLE

FASE HIPERTENSI

1. Fase hipertensi dini

Merupakan fase peningkatan tekanan darah tahap awal, dimana

terdapat peningkatan curah jantung yang besar, sedangkan resistensi

perifer masih dalam batas normal. Secara klinis ditandai dengan

peningkatan tekanan darah sistolik dan denyut jantung sehingga

dikatakan sebagai hipertensi hiperkinetik atau hiperdinamik.

Peningkatan curah jantung berkisar 10-15% dari normal.

Ciri-ciri hipertensi hiperkinetik atau hiperdinamik berupa :

Curah jantung yang besar kadar norepineprin yang meningkat.

Ditemui pada populasi dewasa muda

Didapatkan pada populasi yang mempunyai riwayat orang tua

menderita hipertensi.

Usia relative muda, berkisar 18-42 tahun, rentang usia

produktif.

Meningkatnya curah jantung dan denyut jantung pada hipertensi

hiperkinetik sebab hiperaktifitas saraf simpatis terbukti dari tingginya

kadar hormon norepinefrin dalam plasma. Hal ini diduga berkaitan

dengan kinerja kerja yang tinggi, stress dan factor emosional.

2. Fase hipertensi menetap

Hipertensi dini dengan sebab curah jantung yang tinggi, bila terus

berlanjut terjadi hiperperfusi ke seluruh jaringan tubuh. Hal ini

menstimulir vasokonstriksi pembuluh darah arteriol, yang bertujuan

melindungi organ tubuh dari hiperperfusi dan tekanan darah sistemik

yang tinggi.

Vasokonstriksi pembuluh darah arteriol menaikkan resistensi

perifer, sehingga tekanan darah diastolik meningkat. Pada kondisi

dimana ditemukan tekanan darah diastolik sudah meningkat, secara

klinis hal ini dipakai sebagai tanda bahwa hipertensi sudah

berlangsung lama, disebut hipertensi menetap (established or chronic

hypertension). Vasokonstriksi pembuluh darah arteriole

mengakibatkan volume sirkulasi berkurang, sehingga pada fase

hipertensi menetap curah jantung kembali normal atau sedikit

berkurang.

Resistensi perifer yang tinggi memaksa jantung untuk berkontraksi

lebih kuat supaya darah tetap dapat sampai ke jaringan. Jika faktor

inotropik miokard masih baik maka tekanan darah sistol akan

bertambah tinggi lagi sebagai respon terhadap beban akhir (afterload)

yang meningkat.

PENANGANAN HIPERTENSI

Bila tekanan darah tetap tinggi selama 3-6 bulan dengan intervensi

nonfarmakologi, maka terapi dengan obat-obatan telah dapat dimulai (WHO-ISH

1999). Pengobatan nonfarmakologi merupakan terapi definitif dan prioritas utama

karena telah terbukti dapat menurunkan tekanan darah, mengurangi dosis dan

jenis obat antihipertensi yang dipakai. Terapi nonfarmakologi meliputi

pengurangan konsumsi garam, lemak, stop merokok, alkohol, kafein, disertai

dengan olahraga yang teratur.2

Hindari pemakaian obat-obat yang menaikkan tekanan darah, seperti :2

a. Preparat kortikosteroid (prednisone, deksametason)

b. Hormon-kontrasepsi (estrogen-progesteron, bromokriptin mesilat)

c. Obat flu dan analgesic yang mengandung kafein dan fenileprin

hidroklorida

d. Vitamin-mineral yang mengandung kalsium dosis tinggi.

e. Obat rematik non-steroid, seperti fenilbutazon, indometasin, dan

nafroxen sangat kuat menaikkan tekanan darah. Piroksikam,

aspirin, ibuprofen relative aman, efeknya meningkatkan tekanan

darah dapat diabaikan.

Jika modifikasi gaya hidup tidak menurunkan tekanan darah ke tingkat

yang diinginkan, terapi farmakologis harus diberikan. Pemilihan terapi

antihipertensi berdasar pada patofisiologi, hemodinamik, kerusakan organ akhir,

adanya penyakit penyerta, demografik, efek samping obat dan kualitas hidup,

biaya pengobatan.

Penggunaan obat anti hipertensi terbaru dari golongan Angiotensin II

Receptor Blocker (ARB), semisal telmisartan dan irbesartan, juga perlu

dipertimbangkan untuk menangani kasus hipertensi. Sangat baik terutama bila

dikombinasikan dengan golongan diuretic (HCT). Penelitian di Switzerland

(2006) menunjukkan bahwa penggunaan irbesartan mampu meningkatkan usia

harapan hidup, mengurangi angka kejadian gagal ginjal dan menghemat biaya

pengobatan. Target penurunan tekanan darah yaitu di bawah 140/90 untuk pasien

tanpa komplikasi dan dibawah 130/80 untuk pasien yang menderita diabetes atau

kelainan ginjal.4,5,9

EVALUASI HIPERTENSI

Evaluasi pada pasien hipetensi bertujuan untuk :

1. Menilai pola hidup dan identifikasi faktor-faktor risiko kardiovaskular lainnya

atau

2. Menilai adanya penyakit penyerta yang mempengaruhi prognosis dan

menentukan pengobatan.

3. Mencari penyebab kenaikan darah

4. Menentukan ada tidaknya kerusakan target organ dan penyakit kardiovaskuler..

Evaluasi pasien hipertensi adalah dengan melakukan anamnesis tentang keluhan

pasien , riwayat penyakit dahulu, dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisis serta

pemeriksaan penunjang.

Anamnesis meliputi :

1. Lama menderita hipertensi dan derajat tekanan darah

2. Indikasi adanya hipertensi sekuder :

a.) Keluarga dengan penyakit ginjal (ginjal polikistik).

b.) Adanya penyakit ginjal, infeksi saluran kemih, hematuri, pemakaian

obat-obat

analgesik, dan obat lain.

c.) Episoda berkeringat, sakit kepala, kecemasan, palpitasi

(feokromositoma)

d.) Episoda lemah otot dan tetani (aldosteronisme).

3. Faktor-faktor risiko :

a.) Riwayat hipertensi atau kardiovaskular pada pasien atau keluarga

pasien.

b.) Riwayat hiperlipidemia pada pasien atau keluarganya.

c.) Riwayat diabetes melitus pada pasien dan keluarganya.

d.) Kebiasan merokok

e.) Pola makan

f.) Kegemukan, intensistas olah raga

g.) Kepribadian

4. Gejala kerusakan organ :

a.) Otak dan mata : sakit kepala, vertigo, gangguan penglihatan, defisit

sensoris

dan motorik.

b.) Jantung : palpitasi, nyeri dada, sesak, bengkak kaki.

c.) Ginjal : haus, poliuria, nokturia, hematuri

d.) Arteri perifer : ekstremitas dingin, klaudikasio intermiten.

e.) Pengobatan antihipetensi sebelumnya

f.) Faktor-faktor pribadi , keluarga dan lingkungan.

Pengukuran tekanan darah :

1. Pengukuran rutin di kamar periksa

2. Pengukuran sendiri oleh pasien

3. Pengukuran 24 jam (ABPM)

Pemeriksaan fisis selain memeriksa tekanan darah, juga untuk evaluasi adanya

penyakit penyerta , kerusakan organ target serta kemungkinan adanya hipertensi

sekunder.

Evaluasi pasien hpertensi juga diperlukan untuk menentukan adanya penyakit

penyerta sistemik, yaitu :

1. Aterosklerosis (melalui pemeriksaan profil lemak)

2. Diabetes (pemeriksaan gula darah)

3. Fungsi ginjal (pemeriksaan proteinuria, kreatinin serum, laju filtrasi

glomerulus)

PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah :

1. Target tekanan darah < 140/90 mmHg, untuk individu berisiko tinggi

(diabetes, gagal

ginjal proteinuria) < 130/90 mmHg.

2. Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler.

3. Menghambat laju penyakit ginjal proteinuria.

Selain pengobatan hipertensi , pengobatan terhadap faktor risiko atau kondisi

penyerta lainnya seperti diabetes melitus atau dislipidemia juga harus

dilaksanakan hingga mencapai target terapi masing-masing kondisi..

Pengobatan hipertensi terdiri dari terapi nonfarmakologis dan farmakologis.

Terapi non farmakologis harus dilaksanakan oleh semua pasien hipertensi dengan

tujuan menurunkan tekanan darah dan mengendalikan faktor-faktor risiko serta

penyakit penyerta lainnya..

Terapi nonfarmakologis terdiri dari :

1. Menghentikan merokok

2. Menurunkan berat badan berlebih

3. Menurunkan konsumsi alkohol berlebih

4. Latihan fisik

5. Menurunkan asupan garam

6. Meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak.

Terapi farmakologis, jenis-jenis obat yang dianjurkan JNC 7 :

1. Diuretika, terutama Thiazide atau Aldosterone Antagonist

2. Beta Blocker (BB)

3. Calcium Channel Blocker (CCB)

4. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)

5. Angiotensin II Receptor Blocker (ARB)

Klasifikasi

Tekanan Darah

Kelompok A

( tidak ada faktor

risiko & kerusakan

organ target)

Kelompok B

(minimal 1 faktor

risiko, tidak

termasuk diabetes)

Kelompok C

( Kerusakan organ

target, atau

diabetes, ada

faktor risiko )

Prehipertensi

(120-139/80-89)

Hipertensi Derajat

1

(140-159/90-99)

Hipertensi Derajat

2

(≥160/≥100)

Terapi non

farmakologis

Terapi

nonfarmakologis

(sampai 12 bulan)

Terapi

farmakologis

Terapi non

farmakologis

Terapi

nonfarmakologis

(sampai 6 bulan)

Terapi

farmakologis

Terapi

farmakologis

Terapi

farmakologis

Terapi

farmakologis

PEMANTAUAN

Pasien yang telah mulai mendapatkan pengobatan harus datang kembali untuk

evaluasi lanjutan dan pengaturan dosis obat sampai target tekanan darah tercapai.

Strategi untuk meningkatkan kepatuhan pada pengobatan :

1. Empati dokter untuk meningkatkan kepercayaan, omtivasi dan kepatuhan

pasien

2,. Dokter harus mempertimbangkan latar belakng budaya , kepercayaan pasien

serta sikap pasien terhadap pengobatan.

Pengobatan antihipertensi umumnya untuk selama hidup. Penghentian pengobatan

cepat atau lambat akan diikuti dengan naiknya tekanan darah sampai seperti

sebelum dimulai pengobatan antihipertensi. Walaupun demikian, ada

kemungkinan untuk menurunkan dosis dan jumlah obat anti hipetensi secara

bertahap bagi pasien yang diagnosis hipertensinya sudah pasti serta tetap patuh

terhadap pengobatan nonfarmakologis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Parker, Sharma.General Medicine,2nd Ed. Mosby. Oxford. 2005

2. Kaligis RWM, Kalim H, Yusak M,eds. Diagnosis dan Tatalaksana

Hipertensi,Sindrom Koroner Akut dan Gagal Jantung. Rumah Sakit

Jantung Harapan Kita, Jakarta. 2001

3. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 2004

4. Seminar Ilmiah Nasional Kedokteran. Update Management of

Hypertension. Jogjakarta. 2008

5. C.Ram. Angiotensin receptor blockers and diuretics as combination

therapy: clinical implications .  Am J Hypertens 2003:17:277-280

6. Kaplan MN. New Issue in the Treatment of Isolated Systolic

Hypertension. Circulation 2000:102:1079-1081.

7. Astawan, Made. Cegah Hipertensi dengan Pola Makan. Departemen

Kesehatan Republik Indonesia. Bogor. 2008

8. Julius, Stevo. Trials of antihypertensive treatment—new agenda for the

millennium. Am J Hypertens 2007 :13 : 11S–17S.

9. Daniel. Manajemen Hipertensi dengan Hambat Reseptor Angiotensin.

Majalah Farmacia 2008:7:32.