7/28/2019 kuesionerispa

1/2

KUESIONER

FAKTOR RESIKO KEJADIAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT( ISPA ) DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS SAMPARA KAB.KONAWE

TAHUN 2009

Kecamatan :

Desa :

Puskesmas :

Petunjuk : a. Isilah kotak yang tersedia sesuai dengan nomor jawaban

b. Isi garis titik sesuai jawaban responden

A. KARATEKRISTIK SUBYEK NO.VARIABEL

No. Urut Responden :

01. Nama KK :

02. Pendidikan Ibu : 021. Tidak sekolah/DO

2. SD

3. SMP

4. SMA5. PT/DIPLOMA

03. Nama anak :04. Umur anak : 1. < 1 Tahun 04 042. 1 5 Tahun

05. Status anak : 1. Kasus 05

2. Kontrol06. Jenis kelamin : 1. Laki - laki 06

2. Perempuan

B. VARIABEL YANG DITELITI

7. Berdasarkan hasil Diagnosa dokter atau paramedic pada catatan medis, anak

Balita dinyatakan :1. ISPA

2. Tidak ISPA 07

8. Apakah anak pernah menderita ISPA ?1. Ya. Pernah

2. Tidak pernah 08

7/28/2019 kuesionerispa

2/2

9. Apakah Ibu mengunakan bahan bakar tumbuhan (Kayu/ arang) dalam memasak

sehari-hari ?

1. Ya, 092. Tidak pernah

10. Apakah dapur ibu mempunyai cerobong asap ?

1. Ya.10

2. Tidak.

11. Adakah anggota keluarga ibu punya kebiasaan merokok dalam rumah?

1. Ya 112. Tidak

12. Pada saat bayi, anak mendapat ASI Ekslusif sampai umur berapa ?

1. Sampai umur 6 bulan

2. Tidak sampai umur 6 bulan 1213. Imunisasi anak menurut umurnya :

1. Lengkap2. Tidak lengkap 13

14. Berapakah Berat Badan anak ibu pada saat lahir ?

1 . 2500 gr 142. < 2500 gr

Responden

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )