LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

”Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kecemasan Ibu Sebelum Melahirkan

Dengan Tindakan Sectio Caesarea di RSUD Kabupaten Bekasi tahun 2012”

Oleh : Endrik Hidayat

Saya adalah mahasiswa Program S-1 keperawatan STIKes Medika

Cikarang yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui Faktor-

Faktor Yang Mempengaruhi Kecemasan Ibu Sebelum Melahirkan Dengan

Tindakan Sectio Caesarea di RSUD Kabupaten Bekasi.

Saya mengharapkan kesediaan Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian

ini, dimana tidak akan memberikan dampak yang membahayakan. Jika Ibu

bersedia maka saya akan memberikan lembar pertanyaan yang bisa Ibu jawab

tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas

Ibu. Informasi yang Ibu berikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini dan

tidak akan digunakan untuk maksud-maksud lain.

Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Ibu bebas

untuk ikut menjadi responden penelitian atau menolak tanpa sanksi apapun.

Terima kasih atas partisipasi Ibu dalam penelitian ini.

Jika Ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini, maka silahkan Ibu

menandatangani formulir persetujuan ini.

No Reg : Bekasi, … Juli 2012

Saksi Responden

(Endrik Hidayat) ( )

NO. RESPONDEN :

KUESIONER PENELITIAN

TENTANG FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KECEMASAN

IBU SEBELUM MELAHIRKAN DENGAN TINDAKANN SECTIO

CAESAREA DI RSUD KABUPATEN BEKASI TAHUN 2012.

I. Umur Ibu :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Jumlah Anak :

II. Petunjuk Umum Penelitian

A. Ibu diharapkan mengisi seluruh jawaban yang tersedia di dalam

lembar ini.

B. Ibu bertanya langsung kepeda peneliti jika ada kesulitan dalam

menjawab pertanyaan dibawah ini.

III. Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban yang menurut anda paling tepat.

Kecemasan

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah ibu merasa cemas, berdebar-debar, sering kepikiran

dan suka berfirasat buruk saat akan menjalani operasi Sectio

Caesarea (SC).

,

2. Sebelum operasi dimulai apakah ibu merasa takut dan

gelisah.

,

3. Apakah ibu sudah melahirkan dengan tindakan operasi

caesarea sebelumnya.

,

4. Apakah ibu merasa tegang, lesu, gemetar dan tidak dapat

beristirahat dengan tenang saat sebelum operasi

,

SD - SMP SMA – Perguruan Tinggi

Ibu Rumah Tangga Lain-Lain : ….

5. Apakah ibu sempat merasa khawatir dan takut akan terjadi

infeksi karena pembedahan pada perut

,

Pengetahuan Responden

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Tanda-tanda seorang ibu akan siap melahirkan yaitu usia

janin berumur kurang dari 36 minggu.

,

2. Apakah letak kepala janin yang berposisi diatas dalam

Rahim dapat menghambat proses persalinan normal.

,

3. Sebelum dilakukan operasi apakah ibu tahu bahwa akan

dilakukan pembersihan kuman pada daerah yang akan

dibedah

,

4. Apakah pembiusan yang dilakukan pada tulang belakang

dapat menyebabkan ibu tak sadarkan diri sepenuhnya.

,

5. Apakah ibu mengetahui bahwa hak-hak ibu terlindungi. ,

6. Kerugian sesar adalah tidak dapat merencanakan kehamilan ,

7. Tahap penyembuhan sesar lebih lama dibanding dengan

persalinan normal.

,

8. Setelah operasi sesar ibu tidak dapat beraktivitas selama 2

minggu.

,

9. Apakah ibu pernah berfikir bahwa miring kiri dan miring

kanan dapat menyebabkan terbukanya jahitan.

,

10. Manfaat miring kanan dan kiri untuk mempercepat

penyembuhan.

,

Dukungan Keluarga

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Saat ibu hamil, apakah kehamilan ibu diterima dan

mendapat dukungan dari orang tua atau suami.

,

2. Apakah ibu mendapat dukungan berupa motivasi dan biaya

persalinan dari keluarga ibu.

,

3. Apakah keluarga ibu pernah berusaha menolak untuk sesar

dan ingin tetap lahiran normal walaupun akhirnya keluarga

ibu tetap setuju untuk sesar.

,

4. Apakah kehadiran keluarga ibu sebelum proses operasi

berlangsung dapat membuat ibu lebih tenang dan tentram.

,

5. Apakah keluarga ibu membantu pada saat ibu melakukan

latihan mobilisasi/bergerak.

,