1. Dari mana sumber air untuk menunjang kebutuhan keluarga anda?A. SumurB. PDAM atau sejenisnyaC. SungaiD. Air hujan

2. Bagaimana kualitas fisik air minum yang sering dikonsumsi?A. Keruh B. Berwarna C. Berasa D. Berbau e. Berbusa

3. Apakah di sekitar sumber air terdapat sumber pencemaran (air limbah/Cubluk/tangki septik/sampah), apabila ada berapa jaraknya dari sumber air tersebut? A. Ada, 5 meterB. Ada, 10 meterC. Ada, > 10 meterD. Tidak ada

4. Apa jenis sarana tempat penampungan air dirumah anda?A. BakB. Drum BekasC. Ember atau sejenisnyaD. Fiber Kapasitas >1000 Liter

5. Bagaimana pengelolaan air sebelum diminum?A. Diberi bahan kimiaB. DimasakC. Lansung diminumD. Disaring

1

6. Dimana tempat penampungan air limbah (kamar mandi/dapur/cuci)?A. Penampungan tertutup di pekaranganB. Penampungan terbuka di pekaranganC. Tanpa penampungan (di tanah) D. Lansung ke sungai /got

7. Bagaimana saluran pembuangan air limbah dari kamar mandi/dapur/cuci?A. Saluran TerbukaB. Saluran TertutupC. Tanpa Saluran

8. Apakah anda menyediakan tong sampah diluar rumah. Jika ada, berapa kali/bulan anda membuangnya ketempat penampungan sampah?A. Ada, 1 kali/ bulanB. Ada, 2 kali/bulanC. Ada, 5 kali/bulanD. Tidak ada

9. Apakah tersedia tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organic) didalam rumah anda? Jika iya, apa jenis tempat tersebut?A. Iya, tempat sampah tertutupB. Iya, tempat sampah terbukaC. Tidak ada tempat penampungan sampah organic

10. Apa jenis ternak yang dipelihara?A. AnjingB. UnggasC. KambingD. KucingE. Tidak ada

2

11. Jika anda memiliki hewan peliharaan seperti kucing, anjing, kucing, kelinci dll. Dimanakah anda letakkan/tempatkan hewan tersebut?A. Dikandang belakang/depan/samping rumahB. Dibiarkan dalam rumahC. DidapurD. Dikamar tidur

12. Seberapa bersabatkah anda dengan hewan peliharaan anda?A. Tidak bersahabat, hanya hobi/koleksiB. Tidak bersahabat, untuk dikembangbiakkanC. Sangat bersahabat

13. Dimanakah hewan peliharaan anda membuang feses (kotoran)?A. Dihalaman rumahB. Didekat sumber airC. Didalam rumahD. Dikandang

14. Pernahkah anda melakukan gotong royong tiap bulannya disekitar rumah anda?A. SeringB. JarangC. Tidak pernahD. Hanya sekali dalam sebulan

15. Apakah anda telah melakukan pencegahan terhadap perkembangbiakan Nyamuk malaria/demam berdarah?A. Belum PernahB. Telah dilakukan penanggulanganC. Belum ada penyuluhan/sosialisai

16. Bagaimana keadaan sirkulasi (aliran) selokan anda?A. Mengalir dengan baikB. Tergenang

3

C. Kurang Lancar, karena banyaknya sampah organic/anorganik

17. Dengan apa anda memasak bahan makanan?A. Kompor SumbuB. Kompor gasC. Dengan kayu api

18. Bagaimana keadaan sirkulasi udara rumah anda?A. Sangat lancarB. Terhambat, karena kurangnya sarana fentilasi

19. Apa jenis sarana pembuangan feses (tinja) dirumah anda?A. ToiletB. JambanC. WC Umum D. Tidak ada

20. Penyakit apa yang sering menjangkit keluarga anda? A. DiareB. MalariaC. Penyakit KulitD. Tidak ada

21. Apakah anda menyarankan kepada keluarga anda agar mencuci tangan sabun sebelum makan atau memegang bahan konsumsi?A. Iya, sangat saya sarankanB. Hanya mencuci tangan dengan air bersihC. Tidak Pernah

22. Dimanakah anda menyimpan bahan makanan yang mudah busuk, seperti susu, telur, makanan dalam kaleng, sayuran, buah-buahan dll?A. Didalam freezerB. Dibiarkan didapur

4

C. Didalam lemari

23. Seperti apakah posisi rumah anda, jika dikaitkan dengan keadaan lingkungan sekitar?A. Berada didekat sungaiB. Disamping jalan rayaC. Di dekat hutan

24. Apakah jalan disekitar rumah anda banyak dilalui kendaraan bermotor?A. Sangat banyak B. Jarang C. Tidak ada kendaraan bermotor

25. Berapa banyak pabrik yang berada disekitar rumah anda dalam jarak 1-3 Km ?A. 1-3 pabrikB. > 3C. Tidak ada pabrik

26. Apa jenis-jenis hewan yang hidup dan berkembang biak di tempat anda? A. Anjing, kucing, kelinciB. Unggas (ayam dan itik), babiC. Hanya hewan ternak domesticD. Hewan pada Poin A dan B

27. Seringkah hewan tersebut terjangkit penyakit?A. Poin A, jarang terjangkitB. Poin B, seringC. Poin C, tidak pernah terjadi

28. Pekerjaan warga ditempat anda?A. PetaniB. PNS

5

C. Wirausahawan

29. Apakah anda pernah melihat petani memakai DDT ( dari nama sepele, Dichloro-Diphenyl-Trichloroethane) adalah salah satu yang dikenal pestisida sintetis. Untuk Membunuh hama?A. Ada, para petani memakainyaB. Tidak dipakai

30. Tahukah anda Evek DDT terhadapat lingkungan?A. Tahu, dapat menimbilkan sanitasi air dan tanah serta hewan-hewan

yang berada disekitar temoat tsbB. Tidak Tahu Sama Sekali

6