INFORMED CONSENT

Penjelasan mengenai penelitianKami meminta ibu bersama 40 rekan lainnya untuk turut ambil bagian pada penelitian mengenai pengetahuan dan konsumsi asam folat pada ibu hamil. Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan petunjuk kepada para ibu hamil agar dapat mengkonsumsi suplemen asam folat pada dosis dan waktu yang tepat sehingga dapat meningkatkan kesejahteraan bayi yang lahir.Oleh karena itu kami mengharapkan ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini. Bila bersedia maka peneliti akan melakukan wawancara dengan menggunakan kuesioner yang selanjutnya akan diisi oleh ibu. Hasil wawancara ini akan dirahasiakan.Bila ada pertanyaan, ibu dapat menghubungi peneliti di nomor 081282800782.Ibu bebas untuk menolak ikut dalam penelitian ini. Ibu berhak setiap saat untuk tidak melanjutkan ikut serta pada penelitian tanpa memberikan alasan dan tidak akan dikenakan sanksi apapun. Bila ibu bersedia ikut dalam penelitian ini kami mohon untuk membubuhkan tanda tangan pada formulir persetujuan di bawah ini.

Jakarta, 20..

Brenda Shahnaz Qurrota Aina Baihaqi

FORMULIR PERSETUJUAN

Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan telah saya pahami. Dengan menandatangani formulir ini saya SETUJU SECARA SUKARELA untuk ikut dalam penelitian ini.

Nama peserta penelitian:

Tanda tangan:

Tanggal:

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR PENGETAHUAN IBU HAMIL DENGAN KONSUMSI ASAM FOLAT

A. Kuesioner Demografi

1Pendidikan

A.