kuesioner gizi kurang
DESCRIPTION
sdfTRANSCRIPT
![Page 1: Kuesioner Gizi Kurang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082216/55cf9762550346d033915518/html5/thumbnails/1.jpg)
Lampiran 1 Kuisioner Penelitian
NO:
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS - ILMU KEDOKTERAN
PENCEGAHAN (IKK-IKP)
FKIK UNIVERSITAS WARMADEWA
FAKTOR DETERMINAN KURANG GIZI PADA BALITA DI WILAYAH KERJA
UPT KESMAS GIANYAR II 2013
Desa : .......................... Tanggal : ......./......./2013
Banjar : ......................... Jam : ...............WITA
CATATAN UNTUK PEWAWANCARA
1. Wawancara mulai dari jam .......... s/d jam: ..........(Lama: ...........menit).
PERKENALAN :
Selamat pagi/siang/sore/malam Ibu (nama responden), nama saya (nama pewawancara), saya
Mahasiswa FKIK Universitas Warmadewa, Denpasar, saat ini saya sedang menjalankan penelitian
mengenai faktor determinan gizi kurang pada balita di wilayah kerja UPT Kesmas Gianyar II. Saya
membutuhkan waktu dan perhatian andauntuk menjawabpertanyaan kami asuhan, pengetahuan ibu
tentang gizi, akses kesehatan, sanitasi lingkungan dan demografi keluarga. Semua informasi yang anda
berikan kepada kami bersifat rahasia. Kami berharap informasi yang andaberikan apa adanya. Apakah
anda memiliki pertanyaan sebelum kita mulai?
Baiklah Ibu, terimakasih atas waktunya, sekarang saya akan mulai wawancaranya.
![Page 2: Kuesioner Gizi Kurang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082216/55cf9762550346d033915518/html5/thumbnails/2.jpg)
A. Identitas Keluarga
A1. Nama Ayah :A2. Umur Ayah : ….. tahunA3. Pekerjaan Ayah:
1. Tidak bekerja2. Buruh tani3. Petani4. PNS/ABRI5. Pedagang6. Asisten dagang7. Wiraswasta8. Buruh pabrik9. Buruh10. Lain-lain:……………..
A4. Nama Ibu :A5. Umur Ibu : ….. tahunA6. Pekerjaan Ibu :
1. IRT2. Buruh tani3. Petani4. PNS/ABRI5. Pedagang6. Asisten dagang7. Wiraswasta8. Buruh pabrik9. Buruh10. Lain-lain:……………..
A7. Tingkat pendidikan Ibu :1. Tidak sekolah2. SD3. SMP4. SMA5. Perguruan Tinggi
………………………………………………………………………………………………………
B. Pendapatan Keluarga
Penghasilan ayah :Penghasilan ibu :Total :
C. Besarnya Keluarga
Jumlah anggota keluarga :Jumlah anak :
………………………………………………………………………………………………………
D. Identitas Balita
D1. Nama balita:D2. Jenis Kelamin : L/PD3. Tanggal lahir :D4. Umur : ……….. bulanD5. Anak ke :
F. Status Gizi Balita
F1. BB Balita : ……… kgF2. BB/U :F3. Status gizi : Buruk / Kurang / Baik /
Berlebih
E. Riwayat Kesehatan Balita
E1. Riwayat penyakit kronis : ya / tidakE2. Diare : ya / tidakE3. ISPA : ya / tidak………………………………………………………………………………………………………
![Page 3: Kuesioner Gizi Kurang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082216/55cf9762550346d033915518/html5/thumbnails/3.jpg)
G. Asupan Balita (Metode Recall 24 Jam)
Hari : ……………………………………………………………………
Waktu makan Nama Masakan Ukuran Jumlah Kalori dan Zat GiziJenis banyaknya
URT GR Kalori ProteinPagi
Makanan Selingan
Siang
Makanan Selingan
Malam
Makanan Selingan
TOTAL
![Page 4: Kuesioner Gizi Kurang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082216/55cf9762550346d033915518/html5/thumbnails/4.jpg)
H. Tingkat Pengetahuan Gizi Ibu
Berilah tanda () pada jawaban yang dipilih
NO Pernyataan B S TT1. Telur, tempe dan daging termasuk contoh bahan makanan yang
mengandung protein.
2. ASI dan makanan tambahan sebaiknya diberikan padabayi berusia 0-6 bulan.
3. Wortel adalah sumber vitamin A.
4. Minyak dan keju adalah bahan makanan yangmengandung lemak.
5. Makanan yang bergizi adalah makanan yang enak danmengenyangkan.
6. Balita hanya memerlukan ASI untuk pertumbuhandan perkembangannya
7. Nasi, sayur, lauk dan buah sudah memenuhi kriteria 4sehat 5 sempurna
8. Kacang-kacangan dan biji-bijian merupakan bahanmakanan sumber mineral.
9. Cara mencuci beras yang benar yaitu dicuci sampaiairnya bening.
10. Cara memasak sayur yang benar yaitu dimasak tidakterlalu lama sehingga sayur masih segar dan vitamintidak banyak yang hilang.
11. Sebelum dimasak sayuran dicuci pada air yangmengalir sampai bersih baru kemudian dipotong.
12. Sesudah sayuran dicuci kemudian direndam denganair garam sambil diiris-iris atau dipotong.
13. Cara menyimpan makanan dan minuman yang benaryaitu dalam wadah atau tempat yang bersih dan tidaktertutup.
14. Kekurangan zat gizi dapat menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan tubuh terganggu.
15. Vitamin A sangat penting bagi pertumbuhan dan kekuatan tulang balita untuk mencegah kelumpuhan
16. Vitamin A sangat penting bagi pertumbuhan dan kekuatan tulang balita untuk mencegah kelumpuhan
17. Lemak berfungsi untuk menjaga pertumbuhan dan kesehatan mata.
18. Protein merupakan sumber pembangun untuk pertumbuhan dan perkembangan tubuh.
![Page 5: Kuesioner Gizi Kurang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082216/55cf9762550346d033915518/html5/thumbnails/5.jpg)
I. Pola Asuh Ibu
Lingkari jawaban yang dipilih.NO Daftar Pertanyaan Jawaban
1. Frekuensi pemberian makanan setiap hari ? a. 3 kali b. ≤ 3 kali
2. Apakah ibu memberikan aneka ragam menu (nasi, sumber nabati, dan sumber hewani) setiap harinya?
a.Ya b.Tidak
3. Apakah makanan selalu dihabiskan oleh anak ? a. Dihabiskan
b. Tidak dihabiskan
4. Yang dilakukan ibu bila anak tidak mau makan ? a.Membujuk b.Memaksa
5. Apakah ibu selalu mendampingi anak setiap makan ? a.Ya b.Tidak
6. Adakah makanan pantangan pada anak ? a. Tidak ada b.Ada
7. Berapa frekuensi memandikan anak dalam satu hari ? a.2 kali b.≤ 2 kali
8. Apakah ibu selalu cuci tangan dengan sabun sebelum memberikan makanan anak ?
a.Ya b.Tidak
9. Apakah ibu selalu membersihkan kuku anak secara teratur ? a.Ya b.Tidak
10. Apakah ibu membiasakan anak memakai alas kaki ketika keluar rumah ?
a.Ya b.Tidak
11. Setelah anak BAB, apakah ibu selalu mencuci tangan pakai sabun ?
a.Ya b.Tidak
![Page 6: Kuesioner Gizi Kurang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082216/55cf9762550346d033915518/html5/thumbnails/6.jpg)
J. Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan
NO Macam dan Indikator Skor1. Berapa jarak yang harus ditempuh ke pelayanan kesehatan terdekat?
< 1 km- 5 km> 5 km
321
2. Berapa waktu tempuh ke sarana pelayanan terdekat?< 15 menit16–30 menit>30 menit
321
3. Apakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat?YaKadang-kadangTidak
321
4. Apakah rumah tangga ini pernah memanfaatkan pelayanan Posyandu/Poskesdes dalam 3 bulan terakhir?YaTidak
31
5. Penimbangan?> 4 kali1-3 kaliTidak pernah
321
6. PenyuluhanYaTidak
31
7. ImunisasiYaTidak
31
8. KIAYaTidak
31
9. Suplemen gizi (Vit A, Fe, Multigizi mikro)YaTidak
31
10. Apakah rumah tangga ini pernh memanfaatkan pelayanan polindes/ bidan desa dalam sebulan terakhir?YaTidak
31
11. Dalam 6 bulan terakhir, apakah anak ditimbang?YaTidak tahuTidak pernah
321
![Page 7: Kuesioner Gizi Kurang](https://reader036.vdokumen.com/reader036/viewer/2022082216/55cf9762550346d033915518/html5/thumbnails/7.jpg)
K. Sanitasi Lingkungan
NO Macam dan Indikator Skor1. Berapa jarak untuk memperoleh air?
< 1 km> 1 km
31
2. Berapa waktu tempuh untuk meperoleh air?< 30 menit>30 menit
31
3. Apakah di sekitar sumber air dalam radius < 10 meter terdapat sumber pencemaran (air limbah/tangki septic tank/sampah)? Tidak adaTidak Ya
321
4. Apakah air untuk semua kebutuhan rumah tangga diperoleh dengan mudah sepanjang tahun?Ya (mudah)Sulit di musin kemarauSulit sepanjang tahun
321
5. Apakah air yang digunakan keruh?TidakYa
31
6. Apakah air yang digunakan berwarna?TidakYa
31
7. Apakah air yang digunakan berasa?TidakYa
31
8. Apakah air yang digunakan berbusa?TidakYa
31
9. Apakah air yang digunakan berbau?TidakYa
31
10. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah dirumah?YaTidak
31
11. Tempat sampah tertutup?YaTidak
31
12. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah basah (organik) dirumah?YaTidak
31
13. Apakah buang air besar di jamban?YaTidak
31