BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS/ILMU KEDOKTERAN

PENCEGAHAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN HIPERTENSI PADA PENDUDUK DEWASA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KINTAMANI I

KABUPATEN BANGLI.

No. Responden : …………………

Pelaksanaan Wawancara

Pewawancara : …………………

Tanggal : …………………

Jam : …………………

Selamat pagi/siang/sore. Kami adalah mahasiswa FK UNUD yang sedang mengadakan penelitian tentang “Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian hipertensi pada penduduk dewasa di wilayah kerja puskesmas Kintamani I Kabupaten Bangli.”. Kami membutuhkan waktu dan kesediaan Bapak/Ibu untuk menjawab pertanyaan seputar penyakit hipertensi yang Bapak/Ibu derita. Identitas Bapak/Ibu akan dirahasiakan. Hanya peneliti yang akan mengetahui informasi yang terdapat dalam kuisioner ini. Informasi yang Bapak/Ibu berikan sekarang diharapkan akan bermanfaat bagi Puskesmas Kintamani I sebagai bahan masukan dalam usaha meningkatkan pelayanan terhadap pencegahan dan penanganan penderita hipertensi. Jawaban jujur yang Bapak/Ibu berikan sangat kami harapkan. Namun, Bapak/Ibu tetap berhak untuk menolak berpartisipasi dalam penelitian ini

IDENTITAS RESPONDEN

Data Keterangan No Kode

Siapa nama Bapak/ibu? 1

Berapakah umur

ibu/bapak sekarang?

Atau tanggal berapakah

ibu/bapak lahir?

....................................../.................................. 2

Jenis Kelamin □ 1. Laki-laki □ 2. Perempuan 3

Bagaimana status

pernikahan bapak/ibu

sekarang?

□ 1.Belum menikah □ 3. Janda/duda

□ 2. Menikah

4

Dimana alamat tinggal

bapak/ibu?

6

Apa pendidikan terakhir

bapak/ibu?

□ 1.Tidak sekolah □ 4.SMA

□ 2.SD □ 5. PT

□ 3.SMP

7

Apa pekerjaan utama

bapak/ibu?

□ 1. Tidak kerja □ 6. PNS

□ 2. Petani □ 7. Nelayan

□ 3. Buruh □ 8. Lainnya........

□ 4. Pegawai Swasta

□ 5. Wiraswasta/pedagang

8

RIWAYAT HIPERTENSI

Apakah ada orang tua

atau saudara kandung

yang menderita tekanan

darah tinggi

□1. Tidak

□2. Ya

9

KEBIASAAN MINUM KOPI

Apakah Bapak /Ibu

pernah mengkonsumsi

kopi?

□ 1.Tidak..............................(18)

□ 2.Ya..................................(11)

10

Sejak kapan Bapak/Ibu

mulai minum kopi?

11

Apakah saat ini Bapak

masih mengkonsumsi

kopi?

□ 1.Tidak………………….(13)

□ 2.Ya…………………….(14)

12

Kapan terakhir kali

bapak/ibu minum kopi? .........................................tahun

13

Seberapa sering

Bapak/Ibu

mengkonsumsi kopi?

...........................................x/minggu

14

Berapa gelas perhari?

...............................................gelas

15

Apa jenis kopi yang

dikonsumsi? □ 1. Kopi giling

□ 2. Kopi instan

□ 3. Keduanya

16

Berapa sendok

(teh/makan) kopi yang

ditambahkan ke dalam

air?

...................................sdt/mkn

17

PERILAKU MEROKOK

Apakah Bapak/Ibu

pernah merokok?

□ 1.Tidak............................(26)

□ 2.Ya................................(19)

18

Kapan pertama kali

Bapak/Ibu merokok?

19

Apakah saat ini

Bapak/Ibu masih

□ 1.Tidak...............................(21)

□ 2.Ya................................... (22)

20

merokok?

Sudah sejak kapan

berhenti merokok? ...........................................tahun

21

Seberapa sering

Bapak/Ibu merokok? ...................................x/minggu

22

Berapa batang perhari?

.................................batang

23

Jenis rokok apa yang

Bapak/Ibu hisap?

□ 1.Filter

□ 2.Nonfilter

□ 3.Keduanya

24

Apakah ada di

lingkungan sekitar

Bapak/Ibu yang

merokok (anggota

keluarga, tempat kerja)

□ 1. Ada

□ 2. Tidak

25

ASUPAN GARAM

Apakah Bapak/Ibu

menggunakan garam

dapur saat memasak?

□ 1.Tidak..........................(30)

□ 2. Ya..............................(27)

26

Berapa banyak

Bapak/Ibu menggunakan

garam dapur saat

memasak dalam sehari?

1.................. taburan/hari

2.................. sdt/hari

27

Berapa jenis masakan

yang memakai garam

per hari?

28

Berapa jumlah keluarga

yang tinggal dalam satu

rumah?

29

Apakah Bapak/Ibu

menambahkan garam

dapur pada saat makan?

□ 1.Tidak...................................(32)

30

□ 2.Ya.......................................(31)

Berapa banyak

Bapak/Ibu

menambahkan garam

dapur saat makan dalam

sehari?

1......................... taburan/hari

2......................... sdt/hari

31

Hasil Pengukuran Tekanan Darah

Pengukuran Sistolik Diastolik No Kode

1 32

2 33

PENUTUP :Terima kasih atas jawaban yang telah Bapak berikan, wawancara yang saya perlukan cukup sekian.Mungkin Bapak memiliki pertanyaan yang berkaitan dengan penelitian ini?Sekali lagi terimakasih, saya mohon pamit