PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)Nama : Tn F

Pekerjaan : Petani

Usia : 50 th

Agama

: Islam

Alamat: Sumber sari, Malang

Summary of databaseClue and cueProblem listInitial diagnosaPlanning

DiagnosaTerapiMonitoringEdukasi

Tn F/50 th

Ku : tidak sadar

RPS (hetero ax) : Tn F tidak sadar 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, sebelumnya jatuh dikamar mandi dengan posisi duduk dan setelah itu tidak sadar. Sebelum tidak sadar pasien sering linglung tidak jelas jika diajak bicara pasien megeluh sakit kepala sejak 2 minggu yang lalu diberi obat antinyeri dan sakit kepala sembuh, kesemutan (-), muntah dan mual(-), panas (+). 4 hari sebelum demam dan cegukan tidak hilang di beri obat. Batuk lama tapi sudah sembuh, nafsu makan menurun, BB menurun, kejang (-), BAB BAK (+). Saat ini sudah sadar. RPD : HT DM di sangkal, riwayat trauma kepala disangkal, TBC dengan putus obat, tidak pernah seperti ini.

RPK : tidak ada yang sakit seperti ini didalam keluarga, HT DM disangkal, TB (-), stroke disangkal.Rsos : (-)

Pemeriksaan

KU : sakit sedang TTV : 120/70 mmhg, 80 x/i, 24 x/i, 37,9C Kepala : A/i/c/s : -/-/-/- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar Toraks : simetris, tidak ada retraksi, cor S1S2 tunggal gallop mur-mur (-), pulmo ronki wheezing (-) Abdomen : Flat, simetris, distended, supel, nyeri tekan (-), Hepar lien ttb, turgor baik, Bu normal, timpani Ekstermitas : dbn

Status neurologi :

GCS 446

N cranialis : N1 dbn

N2 2/60 2/60

N346 PBI 3mm/3mm, ref cahaya +/+, ptosis eksofthalmus (-)

N5 dbn

N7 dbn N8 dbn

N9 10 dbn

N11 dbn

N12 dbn

Motorik

Kekuatan 5 5

5 5

Sensorik : eksteroseptik dbn

Propioseptik dbn

Reflek fisiologis = KPR +2/+2 APR +2/+2 BPR +2/+2 TPR +2/+2

Reflek patologis

SSO : dbn

Kaku kuduk dan kernig (+)

Laki-laki usia 50 th Tidak sadar (delirium) chepalgia TBC putus obat

Febris

Meningeal Sign (+)

meningoenchepalitis TBC Diagnosa klinis : Tidak sadar (delirium)

chepalgia

TBC putus obat

Febris

Meningeal Sign (+)

Diagnosa topis :

Meningen & Encephalon Diagnosa etiologi : meningoenchepalitis

Susp. mycobacterium TB

DD et causa jamur, bakteri

Sputum BTA

Foto Thorax

CT SCAN

DL

LP Kultur CSS

Terapi umum : Tirah baring

Infus RL 20 tetes permenit

5 B : Blood (tensi normal

Brain ( cek TIK jika meningkat berikan manitol 12,5 gr 25 gr (0,25-0,5 gr/kgbb) setiap 4-8 jam Breathing (jalan nafas bebas

Bowel (kalori sesuai untuk pasien, Bladder ( hindari infeksi saluran kemih Terapi simptomatik : paracetamol 3 X 500 mg, Ranitidine 2 X 300 mg

Terapi khusus

INH 400 mg/hari, PO Streptomisin 1 gr/hari, IM Rimfampisin 600mg/hari,PO Pirazinamid : 1gr (20mg/kgbb/hari), POCeftriaxone 2x 2gr

Dexamethason jam sblm AB. 3 x 1 amp

Konsul ke spesialis saraf Tanda tanda vital pasien Keluhan pasien

Memberitau keluarga dan pasien penyakit yang dialami pasien,

Memberitau pasien dan keluarga terapi yang harus dilakukan serta efek samping dan biaya

Memberitau keluarga dan pasien komplikasi

Menyaran keluarga untuk screening TBC