No.Anggota

Nama Anggota

Nama Panggilan

No. Anggota Referansi

Jenis Identitas

No. Identitas

Tempat/Tanggal Lahir

Agama

No. HP

Etnis/Suku

Jenis kelamin

Alamat

Dusun/RT-RW

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

Pendidikan

Pekerjaan/Unit Kerja

Usaha

Nama Ibu Kandung

Status keluarga

Nama Suami/Istri

Ahli Waris 1

Hub. Ahli Waris

Ahli Waris 2

Ahli Waris 3

Tlp. Rumah

Alamat Kantor

Tlp. Kantor

Hub. Ahli Waris

Hub. Ahli Waris

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Diisi Oleh Petugas

Nama Anggota :

Menikah Belum Menikah Tgl. Menikah :

Laki - Laki Perempuan (Berikan Tanda Centang)

KTP / SIM / KK / PASSPORT (Berikan Tanda Centang)

KSP. KOPDIT SWASTI SARIBadan Hukum Nomor 06/PAD/BH/XXIX/III/2016

KANTOR PUSATJl. Sumba No 3.C, Fatubesi - Kota Kupang

email : No.Tlp : (0380) 8438877kopdit_swastisari@yahoo.com

Biaya Simpanan Awal

Simpanan Pokok

Simpanan Wajib

Simpanan Swakarsa

Uang Pangkal

BA/KSPA

KSPA

Dana Kematian

Rek. Sibuhar

TOTAL

:

:

:::

:

:

:

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

100.000,-

30.000,-

43.000,-

55.000,-

12.000,-

10.000,-

50.000,-

50.000,-

350.000,-Rp.

PENJAMIN PEMOHON

** Catatan : lampirkan 1 Lbr Foto Copy KTP/SIM/KK

..........................................