SURAT KETERANGANUNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama Lengkap / NIP : Zamriah, A.Ma.Pd / 19611231 198112 2 0232. Tempat / Tanggal Lahir : Bau-Bau, 00-00-19603. Jenis Kelamin : Perempuan4. Agama : Islam5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Kota Bau-Bau6. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru SDN 3 Nganganaumala7. Pangkat / Golongan : Pembina / IV a8. Pada instansi / Dep. Lembaga : Dinas Pendidikan Kota Bau-Bau9. Masa kerja golongan : 23 tahun 00 bulan

Masa kerja tambahan - tahun - bulan Masa kerja seluruhnya 28 tahun 00 bulan

10. Gaji menurut : PP Nomor 09 Tahun 2007 dengan gaji pokok Rp. 2.195.200,- TMT 1 Desember 2008

11. Alamat/tempat tinggal : Jl. Murhum No. 41 F Kel. Nganganaumala12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :………………………………………………………………………………………Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………….-……….. / Bulan

b. Mempunyai pensiun duda / pensiun janda Rp. ………….-……….. / Bulanc. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No.Nama

Istri/suami/anakTanggungan

Tanggal Kelahiran

(umur)

Perkawinan Pekerjaan/Sekolah

Keterangan

1.2.3.4.5.

Farisi, S.E.Yusniar FerawatiSyarif FarzahVeraya MelindaMuh. Sabil Abdilah

19551983198819952004

30-10-2009 Pegawai BUMNMahasiswiMahasiswaSiswi SLTP

TK

SuamiAKAKAKAK

d. Jumlah anak seluruhnya 4 (empat) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka (pengadilan) berdasar undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

MengetahuiPlh. Kepala SDN 3 Nganganaumala, Yang menerangkan,

RUSDIN, S. Sos. ZAMRIAH, A.Ma.Pd.NIP. 19691025 199408 1 001 NIP. 19611231 198112 2 023