SURAT KETERANGAN

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap

: ANDRINOP SITEPU, S.Pd2. NIP

: 19831123 201101 1 0063. NPWP

: 36.327.623.9-121.0004. Tempat/Tanggal Lahir

: Medan, 23-11-19835. Jenis Kelamin

: Laki-laki

6. Agama

: Kristen Protestan7. Kebangsaan

: Indonesia

8. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian: Penata Muda / III/a9. Jabatan Struktural/Jenis Kepegawaian: Fungsional / PNSD

10. Masa Kerja Golongan

: 04 Tahun 02 Bulan

11. Pada Instansi.Dep/Lembaga

: SMPN 14 Binjai12. Digaji menurut

: Nomor PP No.09 / 2007 dengan gaji pokok Rp. 2.465.900,-Alamat/Tempat Tinggal

: Jl. Mawar No 43, Karang Sari, Medan.Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, kerja pula sebagai :

- ...

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ... - .. Sebulan

b. Mempunyai Pensiun / Pensiun JandaRp................................ - ...................................... Sebulan

c. Kawin dengan

NoNama Istri

TanggunganTanggalPekerjaanPenghasilanKeterangan

Kelahiran

(umur)Perkawinan

1Tri Metha br Perangin angin23-11-198423-01-2015Pegawai Swasta--

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempuyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : 1 Orang (Yang menjadi tanggungan termasuk dan yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) di tuntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan besedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima.

Mengetahui :

Dibenarkan Oleh

Binjai, 05 Maret 2015Camat Medan Polonia

Lurah Sari Rejo

Yang Menerangkan,

ANDRINOP SITEPU, S.Pd

NIP. 19831123 201101 1 006Diketahui dan dibenarkan

Kepala SMP Negeri 14 Binjai

WARSIIN, SP.dNIP. 19680608 199412 1 001DAFTAR ANAK-ANAKI. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

No

UrutNamaStatus

Anak

(AK)(AT)(AA)Tanggal

LahirBelum Pernah

KawinBersekolah/

Kuliah PadaTidak Mendapat

1. Bea Siswa/

Darma Siswa

2. Ikatan Dinas

Lahir Dari Perkawinan Keterangan

Nama AyahNama IbuTanggal

Meninggalnya/

Diceraikannya

Ayah/Ibu

(2)(1) Diangkat Menurut :

a. Putusan Pengadilan

b. Hukum Adopsi

Keturunan Tionghoa

1-----------

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) yang masih tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

No

UrutNamaStatus

Anak

(AK)(AT)(AA)Tanggal

LahirBelum Pernah

KawinBersekolah/

Kuliah PadaTidak Mendapat

1. Bea Siswa/

Darma Siswa

2. Ikatan Dinas

Bekerja atau tidak bekerja

Keterangan

---------

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan.2. Hanya diisi jika anak di lahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia dan di ceraikan.

PEMBERITAHUAN TENTANG MUTASI PEGAWAI NEGERI SIPILDAN KELUARGANYA BERHUBUNG TERJADINYA HAL SBB.

DAFTAR MUTASINomor

Instansi Induk / Lembaga

Unti Organisasi / Satuan

(Kerja Instansi)

Alamat:

: Dinas Pendidikan Kebudayaan

Pemuda dan Olahraga

: SMPN 1 Rundeng

: Rundeng

Kecamatan Rundeng

Kota Binjai1. Perubahan Nama

2. Perkawinan

3. Kelahiran

4. Perceraian

5. Kematian

6. Pertanggung Anak Tiri

7. Pengangkatan Adopsi Anak

8. Kehilangan (Vermis)

9. Pendidikan

10. Pindah Alamat11. Pindah / Mutasi Industri

12. Berhenti / Pensiun

13. Kenaikan Gaji Berkala

14. Kenaikan Golongan Ke

15. Pengangkatan 100% / Pegawai Negeri Sipil

16. Pengangkatan 80% / CPNS

NoNama Pegawai /NIPTempat / TanggalKejadian MutasiJenis Mutasi Sesuai Dengan Kejadian DiatasNama Istri/Suami(Anak)NIP. Istri/SuamiIstri/Suami/AnakYang KeKeterangan Lainnya Nama Alamat Yang Baru

1MUHAMMAD ZAINUL ABIDIN T. SYIHAB, S.Pd198612192011031001Binjai

30 April 20133. KelahiranSABQI HAMZAH

MZA SYIHAB

198702032011012018

1-

PERHATIAN : 1. Dalam hal perubahan nama sebutan yang lama yang baru Jika perubahan itu menyangkut nama pegawai itu sendiri hendaknya di lampiri dengan surat keputusan.2. Harap melampirkan copy / SK dokumen mutasi Surat Nikah, Surat Keterangan

Kelahiran, Surat Kematian dan lain-lain.

3. NIP Istri/Suami di isi bila Istri/Suami juga bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Mengetahui / Menyetujui

Kepala SMP Negeri 1 RundengMAKMUR, S.PdI

NIP. 19660320 198903 1 007Binjai, 03 Juni 2013Pegawai Yang Bersangkutan

MZA T. SYIHAB, S.Pd

NIP. 19861219 201103 1 001