korelasi kadar f2-isoprostan urin dan estimasi laju...

i

KORELASI KADAR F2-ISOPROSTAN URINDAN ESTIMASI LAJU FILTRASI GLOMERULUS

PADA PASIEN TALASEMIA BETA MAYOR

KARYA AKHIR

Disusun untuk Memenuhi Sebagian PersyaratanMencapai Derajat Dokter Spesialis

Program Studi Patologi Klinik

OlehSri Hadiati

S971302002

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALISPATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSURAKARTA

2016

v

PRAKATA

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT, atas berkah dan

rahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan karya akhir yang berjudul

Korelasi Kadar F2-Isoprostan Urin dan Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus pada

Pasien Talasemia Beta Mayor. Penelitian ini dibuat untuk memenuhi persyaratan

mencapai derajat Dokter Spesialis Patologi Klinik pada Universitas Negeri

Sebelas Maret (UNS) Surakarta.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih dan

penghargaan yang sebesar-besarnya kepada:

1. Prof. Dr. R. Kasidi, MS selaku Rektor UNS Surakarta

2. Prof. Dr. Hartono dr., M.Si selaku Dekan Fakultas Kedokteran UNS

Surakarta

3. Dr. Endang Agustinar, M.Kes selaku Direktur Rumah Sakit Umum Dokter

Moewardi (RSDM) di Surakarta, yang telah mendukung dan menyediakan

sarana penelitian Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik

Universitas Sebelas Maret

4. MI Diah P, dr., Sp.PK(K), MSc., selaku Kepala Kelompok Satuan Medik

Patologi Klinik RSDM di Surakarta

5. B. Rina A. Sidharta, dr., Sp.PK(K), selaku Kepala Program Studi Patologi

Klinik FK UNS dan Kepala Instalasi Patologi Klinik RSDM di Surakarta

serta selaku pembimbing I. Terima kasih atas bimbingan, masukan saran,

koreksi dan kesabaran dalam membimbing penulisan karya akhir ini

6. Dian Ariningrum, dr., Sp.PK, M.Kes selaku Kepala Bagian Patologi Klinik

FK UNS Surakarta dan selaku pembimbing II. Terima kasih atas bimbingan,

masukan saran, koreksi dan kesabaran dalam membimbing penulisan karya

akhir ini

7. Bapak dan Ibu staf pengajar PPDS Patologi Klinik Fakultas Kedokteran

UNS/RSDM di Surakarta, para guru kami: Tahono dr., Sp.PK(K), H.

Yuwono, dr., Sp.PK, Tonang Dwi A, dr., Sp.PK, PhD yang telah

membimbing dan menjadi guru kami selama pendidikan

vi

8. Laboratorium Klinik Prodia Surakarta, Instalasi Patologi Klinik RSDM di

Surakarta, Poliklinik dan Bangsal hematologi anak RSDM, serta Persatuan

Orang tua Penderita Talasemia Indonesia (POPTI) cabang Solo, yang telah

mendukung dan menyediakan sarana penelitian ini

9. Seluruh subjek penelitian, yang telah berkenan dan ikhlas memberikan

pengorbanan demi kemajuan ilmu pengetahuan

10. Seluruh teman-teman PPDS Patologi Klinik Fakultas Kedokteran

UNS/RSDM di Surakarta atas segala bantuan dan dukungan yang telah

diberikan selama penelitian ini berlangsung.

11. Kedua orang tuaku Bapak Banani (alm), Ibu Suratmi yang telah

membesarkan, mendidik, dan menanamkan rasa tanggung jawab dan disiplin

serta memberikan dorongan dan dukungan penuh, sehingga penulis dapat

mencapai jenjang pendidikan spesialisasi ini

12. Suami tercinta Firnawan Hendrayanto, ST. MT, terima kasih atas doa,

dukungan dan kesabaran selama penulis menjalani pendidikan ini

13. Ananda putri tersayang, Jilan Nabila Firdy dan Hilwa Farhata Imany, terima

kasih atas doa, dukungan, kesabaran, pengertian dan jiwa besarnya selama

penulis menjalani pendidikan ini. Tak lupa pula terima kasih untuk kakak dan

adik tersayang atas doa dan dukungannya

Penulis menyadari bahwa karya akhir ini masih jauh dari sempurna, oleh

karena itu dengan penuh rendah hati penulis mengharapkan masukan, koreksi dan

saran demi perbaikan sehingga bermanfaat bagi perkembangan keilmuan di

bidang Patologi Klinik.

Akhir kata, penulis berharap semoga karya akhir ini dapat memberikan

manfaat yang bagi perkembangan ilmu pengetahuan di bidang Patologi Klinik dan

semua pihak yang membutuhkan.

Surakarta, 19 Juli 2016

Sri Hadiati

vii

DAFTAR ISI

Halaman Judul ………………………………………………….................................Lembar Pengesahan ………………………………………………….........................Halaman Persetujuan....................................................................................................Pernyataan …………………………………………………..……….........................Prakata..........................................................................................................................Daftar Isi ……………………………………………………..……............................Daftar Gambar …………………………………………………..…...........................Daftar Tabel ……………………………………………………..…….......................Daftar Lampiran...........................................................................................................Daftar Singkatan …………………………………………………..............................Intisari...........................................................................................................................Abstract.........................................................................................................................BAB I. PENDAHULUAN …………………………..……………….......................

A. Latar Belakang ………………………………….………..........................B. Perumusan Masalah ……………………………………...........................C. Tujuan Penelitian ………………………………………...........................D. Manfaat Penelitian ……………………………………….........................E. Keaslian Penelitian ……………………………………….........................

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ……………………..………………......................A. Kajian Teori ……………………………………………...…....................

1. Talasemia Beta Mayor ………………………………....…...................2. Stres Oksidatif ………………………………….....……......................3. F2-Isoprostan …………………………………...………......................4. Mekanisme Gangguan Fungsi Ginjal pada TBM...................................5. Pemeriksaan Laboratorium Fungsi Ginjal..............................................

a. Kreatinin............................................................................................b. Laju Filtrasi Glomerulus...................................................................

B. Kerangka Pikir ……………………….……………………......................C. Hipotesis …………………………………...……………...…..................

BAB III. METODE DAN CARA PENELITIAN ……………………...…................A. Rancangan Penelitian ………………………………….....…....................B. Tempat dan Waktu Penelitian …………………………....…....................C. Subjek Penelitian ……………………………………....……...................D. Bahan dan Alat ………………………...…………....………...................E. Cara, Prosedur dan Skema Alur Penelitian …..…….....…….....................

1. Cara Penelitian........................................................................................2. Prosedur Penelitian.................................................................................

a.F2-Isoprostan ………………………….….……………....................b.Kreatinin Serum dan Kreatinin Urin.....……………........................c.Pengukuran Tinggi Badan..................................................................

3. Skema Alur Penelitian …………………...………………....................F. Identifikasi Variabel Penelitian ……………....………………..................G. Definisi operasional Variabel Penelitian …....………………...................H. Kontrol Kualitas Internal …………………..……………….....................I. Analisis Statistik …………………...………...………….……..................J. Pertimbangan Etik ………………...……………....…………...................

BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN.....................................................................A. Validitas Uji Analitik.................................................................................

iiiiiiivv

viiixxxixiixiiixiv144444777

111318242426292930303030323333343538394039394141434444

viii

1. Uji Presisi..............................................................................................2. Uji Akurasi............................................................................................

B. Karakteristik Subyek Penelitian.................................................................C. Uji Komparasi............................................................................................D. Uji Korelasi................................................................................................

BAB V. SIMPULAN DAN SARAN...........................................................................Ringkasan.....................................................................................................................Daftar Pustaka....................………………………….……………….…....................Lampiran......................................................................................................................

444545505154556066

ix

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Pembentukan Hidroksi Radikal pada Reaksi Haber-Weiss dan ReaksiFenton........................................………………….………...…............

Gambar 2. Hasil F2-IsoPs urin metode GCMS dan ELISA.....................................Gambar 3. Pembentukan Radikal Bebas yang diinduksi Oksidasi AA...................Gambar 4. Mekanisme Gangguan Fungsi Ginjal pada TBM. ……….…................Gambar 5. Perbandingan Formula Schwartz dan Inulin Clearance.........................Gambar 6. Bagan Kerangka Pikir.......................... ..………………………….......Gambar 7. Skema Pemeriksaan 8-IsoPs secara EIA …………...………................Gambar 8. Preparasi Larutan-larutan Standar Pemeriksaan 8-IsoPs .……..…......Gambar 9. Format Plate Pemeriksaan 8-IsoPs ……..……….................................Gambar 10. Skema Alur Penelitian.........….……...................………….………..…Gambar 11. Grafik Korelasi F2-IsoPs urin dan eLFG................................................Gambar 12. Hubungan antara nilai LFG dengan AER..............................................

121517202829353636405253

x

DAFTAR TABEL

Tabel 1.Tabel 2.Tabel 3.Tabel 4.Tabel 5.Tabel 6Tabel 7.Tabel 8.Tabel 9.Tabel 10.

Keaslian penelitian...................................................................................Biomarker kerusakan stres oksidatif........................................................Klasifikasi PGK berdasarkan kategori LFG.............................................Nilai rujukan kreatinin serum menurut usia.............................................Spesifitas 8-IsoPG EIA.............................................................................Hasil uji presisi pemeriksaan kreatinin serum dan F2-IsoPs urin.............Hasil uji akurasi untuk pemeriksaan kreatinin serum...............................Deskripsi karakteristik subjek penelitian..................................................Hasil uji komparasi...................................................................................Korelasi Spearman F2-IsoPs urin dengan beberapa variabel penelitianpada pasien TBM......................................................................................

51321253842434750

51

xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Data subyek penelitian….......................................................................Lampiran 2. Hasil Perhitungan statistik.....................................................................Lampiran 3. Hasil pemeriksaan F2-IsoPs urin............................................................Lampiran 4. Hasil QC kreatinin serum......................................................................Lampiran 5. Penjelasan penelitian.............................................................................Lampiran 6. Surat pernyataan bersedia menjasi subjek penelitian...........................Lampiran 7. Data isian responden..............................................................................Lampiran 8. Kelaikan etik .........................................................................................Lampiran 9. Dokumentasi proses pemeriksaan F2-IsoPs...........................................

666770727374757677

xii

DAFTAR SINGKATAN

AA Asam arakidonatAChE AcetylcholinesteraseAU Absorban UnitB0 Maximum bindingBHT Butylated hydroxytolueneBlk BlankBM Bone marrowBTM Beta talasemia mayorCCl4 Carbon tetrachlorideCKD Chronic kidney diseaseCOX CyclooxygenaseDM Diabetes mellitusDNA Deoxyribonucleic acideLFG Estimasi laju filtrasi glomerulusEIA Enzyme immunoassayF2-IsoPs F2-isoprostanFe2+ Ferrous ironFe3+ Ferric ironGC-MS Gas chromatography-mass spectrometryGPx Glutathione peroxidaseH2O2 hidrogen peroksidaKV Koefisien variasiL∙ carbon-centered lipid radicalLOO∙ peroxy lipid radicalLOOH hidroperoksida lipidMDA Malondialdehydemg miligrammL mililiterµL mikroliterNADH Nicotinamide adenine dinucleotide tereduksiNAD Nicotinamide adenine dinucleotide teroksidasiNSB Non-specific bindingO2

- superoxideOH∙ Hydroxyl radicalPFOA Perfluorooctanoic acidPG Prostaglandinng NanogramPRC Packed red blood cellPUFA Polyunsaturated fatty acidROS Reactive oxygen speciesS StandardSB Simpang bakuSOD Sarkosin oxidaseTA Total activityTBARS Thiobarbituric acid-reacting substancesTGF-β Transforming growth factor betaU/L Unit per liter

xiii

KORELASI KADAR F2-ISOPROSTAN URIN DAN ESTIMASI LAJUFILTRASI GLOMERULUS PADA PASIEN TALASEMIA BETA MAYOR

INTISARI

Sri Hadiati1, B. Rina A. Sidharta2, Dian Ariningrum21Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran

Universitas Sebelas Maret/Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi di Surakarta2Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Moewardi di Surakarta

Pemberian transfusi darah kronik pada pasien talasemia beta mayor (TBM) dapatmenyebabkan kelebihan kadar besi dalam tubuh yang memicu timbulnya reactive oxygenspecies (ROS) yang diukur dalam bentuk F2-IsoPs urin dan gangguan ginjal yang diukurdengan estimasi laju filtrasi glomerulus (eLFG). Penelitian ini bertujuan untukmengetahui korelasi kadar F2-IsoPs urin dengan eLFG pada pasien TBM.

Penelitian secara potong lintang pada bulan Mei-Juni 2016. Subjek sebanyak 30pasien TBM yang datang ke Instalasi rawat jalan Bagian Ilmu Kesehatan Anak (IKA) danBangsal Talasemia yang dilakukan pemeriksaan di Instalasi Patologi Klinik RSDM diSurakarta. Analisis statistik menggunakan uji korelasi Spearman, kemaknaan statistikditujukkan dengan nilai p < 0,05 dan interval kepercayaan 95%.

Hasil penelitian didapatkan rerata usia 12,2 ± 3,57 tahun, laki-laki 15 orang(50%) dan wanita 15 orang (50%). Rerata kadar F2-IsoPs urin adalah 2,36 ± 1,11 ng/mgkreatinin urin. Hasil eLFG berada pada median 271,3 dengan nilai minimum 199,8 dannilai maksimum 476,0 mL/menit/1,73m2. Hasil korelasi F2-IsoPs urin dengan eLFG r =0,740; p = 0,001.

Terdapat korelasi positif kuat dan bermakna antara F2-IsoPs urin dengan eLFGmenunjukkan bahwa terjadi peningkatan nilai eLFG seiring dengan peningkatan F2-IsoPsurin. Penelitian ini didapatkan nilai eLFG yang lebih tinggi dari normal/cenderunghiperfiltrasi yang merupakan tahap awal penyakit ginjal kronik. eLFG dapat digunakanuntuk meramalkan tingkat stres oksidatif pada pasien TBM. Perlu penelitian lanjutandengan desain yang berbeda untuk mengevaluasi korelasi peningkatan F2-IsoPs urin daneLFG dengan menentukan marker yang dapat membedakan kerusakan oksidatif padaglomerulus/tubulus ginjal.

Kata kunci: TBM, F2-Isoprostan urin, eLFG

xiv

THE CORRELATION OF URINARY F2-ISOPROSTAN AND ESTIMATEDGLOMERULOFILTRATION RATE IN BETA THALASSEMIC MAYOR

PATIENTS

ABSTRACT

Sri Hadiati1, B. Rina A. Sidharta2, Dian Ariningrum21 Clinical Pathology Educational Programme, Faculty of Medicine

Sebelas Maret University/dr. Moewardi Hospital in Surakarta2 Departement of Clinical Pathology Faculty of Medicine, Sebelas Maret University/

dr. Moewardi hospital in Surakarta

Beta thalassaemia mayor (BTM) characterised by progressive anaemianecessitating regular blood transfusions to sustain life. The advent of effective chelatingagents can reduce iron burden and extend patients’survival, renal disease has becomemore prevalent. Free iron catalyzes formation of highly reactive oxygen species (ROS),measured as Urinary F2-IsoPs and estimated glomerular filtration rate (eGFR). The aimof this study was to determine the correlation between urinary F2-IsoPs and eGFR inBTM patients.

This cross sectional study was conducted during May-June 2016. Thirthtypatients BTM admitted to departement of Pediatrics Hematology Dr. Moewardi hospitalin Surakarta. Spearman’s correlation was used to analyze the data, consideredsignificant when p value < 0.05 with 95% confidence interval.

The result showed a mean of age were 12.2 ± 3.57 years, consist of 15 men (50%)and 15 women (50%). The mean of urinary F2-IsoPs was 2.36 ± 1.11 ng/mg creatinineurine. Estimated GFR at median 271.3 mL/min/1,73 m2 with minimum value 199,8mL/min/1,73 m2 and maximum value 476.0 mL/min/1,73 m2. The correlation betweenurinary F2-IsoPs and eGFR r = 0.740; p = 0.001.

There was a significant strong positive correlation between urinary F2-IsoPs andeGFR indicated the increased of eGFR followed by the increased of urinary F2-IsoPs.Glomerular hiperfiltration was considered as early stage of chronic kidney disease. Weconcluded that eGFR can be used to predict oxidative stress in BTM patients. Furtherresearch is needed to evaluate the correlation between urinary F2-IsoPs and eGFR todetermine oxidative damage in glomerulus or tubulus renal.

Keywords: beta thalassemia major, F2-Isoprostan, eGFR

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Penelitian

Talasemia merupakan kelainan genetik yang hingga saat ini menjadi

masalah kesehatan dunia termasuk Indonesia. World Health Organization

(WHO) pada tahun 1994 menyatakan bahwa ± 4,5% dari 250 juta penduduk

dunia adalah talasemia karier (bentuk heterozigot), 80‒90 juta sebagai karier

talasemia beta, sisanya adalah talasemia alfa dan jenis Hb varian seperti Hb E,

Hb S, Hb O dan sebagainya (Atmakusumah et al., 2010). Penyebaran penyakit

talasemia mulai dari Mediterrania, Timur Tengah, India, Burma, serta daerah

sabuk talasemia (Cina bagian selatan, Thailand, Semenanjung Malaysia,

Kepulauan pasifik dan Indonesia). Daerah‒daerah tersebut lazim disebut

dengan daerah sabuk talasemia oleh karena prevalensi talasemia sebesar

2,5‒15% (Langlois et al., 2008).

Diagnosis penyakit ini sangat penting karena berkaitan dengan tata

laksana, diantaranya adalah transfusi darah yang terus menerus dengan segala

akibatnya. Talasemia beta mayor (TBM) membutuhkan transfusi darah secara

rutin disertai pemberian khelasi besi yang optimal untuk mempertahankan

kualitas hidupnya. Namun, pemberian transfusi berulang mempunyai dampak

yang kurang baik bagi penderita yaitu dapat terjadi penimbunan besi (iron

overload) pada berbagai organ tubuh, seperti hati, jantung, ginjal, pankreas,

dan lain lain. Adanya besi bebas dalam bentuk ferrous (Fe2+) akan memicu

timbulnya reactive oxygene species (ROS) untuk menghasilkan radikal

superoksida yang akan mengoksidasi lipid membran sel dan protein sehingga

menyebabkan kerusakan sel dan kematian (Rund dan Rachmilewitz, 2005).

Stres oksidatif merupakan salah satu faktor penting yang berperan pada

progresivitas TBM. Kelebihan rantai alfa yang bersifat labil dan mudah

teroksidasi pada pasien TBM merupakan dasar patogenesis dari penyakit ini

yang menimbulkan manifestasi berupa gejala klinis anemia. Hipotesis stres

oksidatif injury, menyatakan bahwa iron overload dapat menyebabkan stres

2

oksidatif yang akan menyebabkan peroksidasi lipid menghasilkan

pembentukan radikal bebas yang berakibat pada kerusakan sel, membran sel,

dan jaringan. Peningkatan lipid peroksidasi tersebut dapat diukur dengan

berbagai metode pengukuran lipid peroksidasi dalam darah, urin, liquor

cerebrospinalis, dan cairan biokimia lainnya salah satunya menggunakan

marker F2-IsoPs. Beberapa produk hasil peroksidasi lipid lainnya adalah

malondialdehyde (MDA), 4–hydroxynonenal (HNE), thiobarbituric acid-

reacting substances (TBARS) dan lain-lain (Vinita et al., 2015).

Saat ini F2-IsoPs merupakan marker stres oksidatif atau lipid

peroksidasi in vivo yang tergolong baru, paling baik, sangat stabil, dan secara

signifikan lebih akurat daripada marker lainnya. F2-IsoProstan telah ditemukan

hampir di seluruh cairan biologis, namun darah (plasma ataupun serum) dan

urin merupakan sampel penelitian yang paling umum digunakan karena paling

mudah didapatkan, paling tidak invasif, dan memberikan hasil yang sama

akurat dan presisi dari indeks stres oksidatif. Isomer 8-isoprostan dari F2-IsoPs

merupakan isomer F2-IsoPs yang paling banyak dihasilkan dan paling sering

diteliti. Dan penelitian menunjukkan bahwa kadar total F2-IsoPs (bebas dan

yang terikat dengan fosfolipid) dapat menggambarkan keadaan stres oksidatif

yang sebenarnya (Dalle-Donne, 2006; Janicka et al., 2010).

Manusia tidak memiliki mekanisme untuk mengekskresi kelebihan besi,

sehingga diperlukan terapi khelasi besi. Terapi khelasi besi terbukti sangat

efektif menurunkan kandungan besi pada pasien TBM yang mendapat transfusi

(Rund dan Rachmilewitz, 2005). Khelasi besi adalah suatu agen yang dapat

mengikat kelebihan besi dalam tubuh. Masalah yang timbul pada penggunaan

terapi khelasi besi dalam jangka waktu yang lama adalah efek sampingnya

berupa toksisitas pada ginjal (Beutler et al., 2003). Penelitian jangka pendek

yang melibatkan 11 pasien TBM yang diterapi deferasirox 30 mg/kg/hari

hingga 24 minggu, menunjukkan penurunan nilai rerata estimasi laju filtrasi

glomerulus (eLFG) hingga 9,2 (9,5%) dan penurunan renal plasma flow (RPF)

105,7 mL/min (17,8%), sedangkan penelitian jangka panjang yang diikuti

hingga minggu ke 104, hasilnya terjadi penurunan eLFG hingga 19,1 (17,7%)

3

dan penurunan RPF hingga 155,6 mL/min (26,1%). Penurunan terjadi mulai

pada minggu ke 52 (Piga et al., 2015).

Keberhasilan terapi penyakit talasemia ternyata menimbulkan masalah

baru yaitu munculnya berbagai komplikasi, diantaranya adalah abnormalitas

fungsi ginjal. Saat ini dilaporkan sekitar 8% dari 6 juta pasien talasemia di UK

(United Kingdom) terjadi komplikasi chronic kidney disease (CKD). Bakr et

al., 2014 mengatakan adanya disfungsi tubulus ginjal dan penurunan laju

filtrasi glomerulus (LFG) pada pasien TBM yang diterapi khelasi besi. Dari

330 jumlah pasien yang mendapatkan terapi deferoxamine sebagai khelasi besi,

224 (68%) dilaporkan mengalami komplikasi berupa gangguan fungsi ginjal

berupa proteinuria dan penurunan LFG (Cunningham et al., 2004).

Data di atas menunjukkan bahwa pada pasien talasemia dapat terjadi

gangguan fungsi ginjal hingga jatuh ke arah PGK. Kidney Disease Improving

Global Outcome (KDIGO) pada tahun 2013 membuat klasifikasi stadium PGK

berdasarkan penurunan fungsi ginjal yang diukur dengan LFG. Tahap awal

PGK (G1) adalah kerusakan ginjal dengan fungsi ginjal normal atau meningkat

dengan nilai LFG ≥ 90 mL/menit/1,73 m²; tahap 2 (G2) kerusakan ginjal

dengan penurunan fungsi ginjal ringan dengan LFG 60-89 mL/menit/1,73 m²;

tahap 3 (G3) Penurunan fungsi ginjal ringan-sedang dengan LFG 45-59

mL/menit/1,73 m²; tahap IV merupakan penurunan fungsi ginjal berat dengan

LFG 15-29 mL/menit/1,73 m²; dan tahap akhir adalah gagal ginjal dengan LFG

< 15 mL/menit/1,7 m².

Penelitian mengenai korelasi antara F2-IsoPs urin sebagai penanda stres

oksidatif hasil peroksidasi lipid pada ginjal dengan eLFG belum pernah

dilakukan, oleh karena itu penelitian ini akan menganalisis korelasi antara F2-

IsoPs urin sebagai penanda stres oksidatif kerusakan ginjal dengan eLFG

yang dapat memberikan informasi untuk menilai fungsi ginjal pada pasien

TBM. Pengukuran marker stress oksidatif dikorelasikan dengan disfungsi

ginjal ini masih merupakan penelitian yang menarik karena berhubungan

dengan prediksi, risiko, etiologi, dan intervensi dari tata laksana talasemia.

Walaupun F2-IsoPs saat ini telah diakui sebagai marker peroksidasi lipid yang

4

paling baik (Janicka et al., 2010), namun peran F2-IsoPs pada TBM belum

banyak diketahui. Penelitian pada TBM yang mengunakan F2-IsoPs urin

sebagai marker peroksidasi lipid pun masih terbilang baru dan sedikit

dibandingkan marker lainnya. Dengan kemampuan F2-IsoPs sebagai penanda

kerusakan jaringan akibat stres oksidatif diduga dapat dipergunakan untuk

memprediksi terjadinya penurunan fungsi ginjal lebih awal pada pasien TBM

sehingga penanggulangan penyakit akan lebih baik. Pada penelitian ini akan

menilai korelasi antara F2-IsoPs urin dengan eLFG dalam mendeteksi

kerusakan ginjal. Penelitian ini perlu dilakukan dengan harapan dapat

menjawab hasil penelitian yang selama ini masih kontradiktif.

B. Rumusan Masalah

Apakah terdapat korelasi antara kadar F2-IsoPs urin dengan eLFG pada

pasien TBM ?

C. Tujuan Penelitian

Mengetahui korelasi antara kadar F2-IsoPs urin dengan eLFG pada

pasien TBM.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat bagi perkembangan ilmu pengetahuan: Dapat diketahui mengenai

korelasi kadar F2-IsoPs urin dengan eLFG pada pasien TBM. Hasil

penelitian ini juga dapat digunakan sebagai dasar untuk penelitian

selanjutnya.

2. Manfaat praktis: penilaian fungsi ginjal dengan eLFG dapat digunakan untuk

menilai stres oksidatif pada pasien TBM .

E. Keaslian Penelitian

Beberapa penelitian sebelumnya telah meneliti marker stres oksidatif dan

marker fungsi ginjal pada pasien TBM. Namun belum ada yang meneliti kadar

F2-IsoPs urin pada pasien TBM. Tabel 1 menyajikan beberapa penelitian

terkait fungsi ginjal pada TBM yang telah dilakukan.

5

Tabel 1. Keaslian Penelitian

No. Peneliti dan Judul Penelitian Jumlah Kasus Hasil Penelitian1.

2.

3.

Matayatsuk et al.

Elevated F2-isoprostanes inthalassemic patients

Free Radic Biol Med. 2007.43:1649-1655.

Hamed E dan Nagla T

Renal functions in pediatricpatients with beta-thalassemia major: relationto chelation therapy: originalprospective study

Italian Journal of Pediatrics.2010. 36:1-10.

Majid et al.

A Prospective study oftubular disfunction inpediatric patient with Betathalassemia mayor receivingdeserafirox

Pediatric Haematology andOncology. 2013. 30:748-754

17 pasien TBMserta 9 kontrolsehat

69 pasien TBMdan 15 kontrolsehat

30 pasien TBM

Kadar F2-IsoPs urin padapasien talasemia lebih tinggidibandingkan kontrol denganrerata 3,38 ± 2,15 ng/mgkreatinin urin vs 0,86 ± 0,55ng/mg kreatinin urin (p =0,002). Kadar F2-IsoPsplasma total pada pasienTBM lebih tinggidibandingkan kontrol denganrerata 0,39 ± 0,15 ng/mL vs0,18 ± 0,03 ng/mL (p =0,0003).

Terdapat peningkatan serumkreatinin dan penurunan LFGpada pasien TBM yangmendapat deferoxamine(0,55 ± 0,08 vs 0,75 ± 0,18, p< 0,001 dan 119,08 ± 11,13mL/menit/1,73 m2 vs 92,67 ±25,16 mL/menit/1,73 m2; p <0,001).

Terdapat peningkatan serumkreatinin (0,54 ± 0,08 vs 0,67± 0,16) dan penurunan LFG(104,36 mL/menit/1,73 m2 ±19,62 vs 86,00mL/menit/1,73 m2 ± 16,92) 6bulan setelah mendapatterapi deserafirox (p

6

Tabel 1. Keaslian Penelitian (lanjutan)5. Wirawan et al.

Renal impairment in βthalassemic major patientreceiving repeated bloodtransfusion.

Med J Indones. 2003. 12:215-223.

75 pasienTBM

Terdapat microalbuminuria (4-360 mg/dL) dan peningkatanβ2-microglobulin urin (260-109.500 ng/dL).

7

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. Kajian Teori

1. Talasemia Beta Mayor

Talasemia beta mayor merupakan kelainan genetik dengan

kegagalan sintesis globin beta (β0) atau penurunan sintesis globin beta (β+)

yang merupakan komponen penting penyusun hemoglobin. Penurunan

sintesis hemoglobin ini menyebabkan produksi hemoglobin tidak efektif,

dan kerusakan eritrosit atau prekursornya oleh karena ekses akumulasi

rantai globin yang tidak mengalami gangguan sintesis. Distribusi talasemia

terkonsentrasi pada “thalassemia belt”, yaitu daerah yang mencakup dari

mediterania ke timur sampai Asia Tenggara dan ke selatan sampai Afrika

Utara (Rodak et al., 2012).

Pada TBM, ekses rantai alfa yang tidak berpasangan akan

berpresipitasi pada eritrosit yang sedang berkembang dan merusak

permukaan eritrosit tersebut. Eritrosit yang rusak ini kemudian akan

dihancurkan oleh makrofag pada sumsum tulang atau pada sirkulasi.

Kematian prematur dari eritrosit di sumsum tulang ini menyebabkan

eritropoisis menjadi tidak efektif. Sebagian sel dapat melewati sumsum

tulang, tetapi kemudian mengalami hemolisis ekstravaskuler di lien. Maka

pada talasemia beta, anemia disebabkan oleh eritropoisis yang inefektif dan

peningkatan destruksi eritrosit (Rahman et al., 2012; Rodak et al., 2012).

Gejala klinis talasemia bervariasi. Umumnya individu dengan

talasemia beta tidak mempunyai gejala hingga umur 4 atau 6 bulan karena

hemoglobin F (α22) masih berperan sebagai hemoglobin sirkulasi

dominan. Talasemia dibagi menjadi 4 bentuk sindrom klinis, yaitu talasemia

minor (heterozigot) dengan anemia hemolitik hipokromik mikrositik ringan,

talasemia mayor (homozigot) dengan anemia berat yang mengakibatkan

ketergantungan terhadap transfusi darah, dan talasemia intermedia, dengan

gejala diantara minor dan mayor. Sindrom keempat, disebut sebagai silent

8

carrier, terdapat pada individu dengan perubahan genetik pada satu atau dua

gen tanpa abnormalitas hematologis (Rodak et al., 2012).

Transfusi darah adalah pilihan terapi utama pada pasien TBM yang

dimulai pada tahun pertama kehidupan untuk mempertahankan kadar

hemoglobin diatas 9 g/dL. Transfusi berulang adalah pemberian whole

blood (WB)/packed red cell (PRC) yang diberikan berulang kali dalam

jangka waktu yang lama (bulan/tahun). Tujuan pemberian transfusi tersebut

untuk koreksi anemia dan menekan peningkatan eritropoisis, sehingga tidak

terjadi ekspansi pada sumsum tulang, dan deformitas pada tulang dapat

dicegah. Anak yang mendapat terapi ini mengalami perbaikan pada tumbuh

kembangnya. Pemberian transfusi berulang menyebabkan pasien TBM

mempunyai harapan hidup lebih lama. Prognosis kelompok anak yang tidak

mendapat transfusi yang adekuat sangat buruk. Tanpa transfusi anak akan

meninggal pada usia kurang dari 2 tahun. Bila berhasil mencapai pubertas

anak akan mengalami komplikasi akibat penimbunan zat besi sama halnya

dengan anak yang cukup mendapat transfusi tetapi kurang mendapatkan

terapi pengikat besi. Pemberian transfusi darah yang teratur dapat

mengurangi komplikasi yang terjadi akibat anemia kronik, proses

eritropoiesis yang tidak efektif, dapat membantu mengoptimalkan

pertumbuhan dan perkembangan anak, dan memperpanjang kelangsungan

hidup anak. Namun transfusi berulang sering menimbulkan komplikasi

terutama adalah adanya timbunan besi pada beberapa organ karena

kemampuan tubuh untuk mengekskresikan besi terbatas/iron overload. Hal

ini disebabkan oleh karena tidak ada jalur fisiologis efektif untuk ekskresi

besi dari dalam tubuh, maka besi yang terkandung dalam eritrosit yang

ditransfusikan akan terakumulasi di dalam tubuh seperti hati, jantung, ginjal

dan kelenjar endokrin yang menyebabkan kerusakan organ tersebut. Setiap

500 mL darah yang ditransfusikan akan menyebabkan sekitar 200 mg besi

tersimpan dalam jaringan dan akan terus terakumulasi (Matayatsuk et al.,

2007; Rodak et al., 2012).

9

Komplikasi transfusi lain yang terjadi adalah gangguan

pertumbuhan, gangguan endokrin dan infeksi virus Hepatitis B, C, dan

infeksi human immunodeficiency syndrome (HIV). Iron overload akumulasi

dapat terjadi sekunder karena terapi anemia kronik, dan yang disebabkan

oleh transfusi disebut dengan transfusion-related hemosiderosis. Pada

talasemia juga terjadi pelepasan besi dari hemolisis intravaskuler yang

menambah iron overload (Rodak et al., 2012; Rubin dan Strayer, 2012).

Iron overload berkorelasi dengan banyaknya transfusi PRC pada pasien

talasemia beta, bahkan pada pasien dengan terapi khelasi besi (Chiou et al.,

2006). Komplikasi paling serius dari iron overload adalah kardiotoksisitas,

dan gangguan jantung karena iron overload adalah penyebab kematian

utama pada pasien TBM (Hosen et al., 2015).

Zat besi dikeluarkan dari tubuh dalam jumlah yang relatif sangat

rendah, melalui urin (0,1 mg/hari); feses 0,3‒0,5 mg/kg BB; keringat

0,5‒1,0 mg/hari dan deskuamasi kulit (Rodak et al., 2012). Besi sangat

penting untuk kehidupan, sebagai komponen penting dari enzim seperti

sitokrom oksidase, dan kompleks seperti hemoglobin, myoglobin dan feritin.

Namun, jika besi dilepaskan dari kompleks-kompleks ini sebagai bentuk

bebas (Fe2+/Fe3+), dapat bereaksi dengan ROS dan membentuk oxyradical

melalui reaksi Fenton (Comporti et al., 2008). Iron overload yang terjadi

sekunder karena terapi anemia kronik, yang disebabkan oleh transfusi

disebut dengan transfusion-related hemosiderosis (Rodak et al., 2012;

Rubin dan Strayer, 2012).

Besi serum umumnya terikat dengan transferin (Fe3+) yang akan

membawa besi ke dalam sel. Feritin adalah protein penyimpan besi dan

terdapat di sitoplasma dari semua sel, dan dalam jumlah sedikit juga terdapat

di sirkulasi. Saat feritin tersaturasi, terbentuk produk degradasi feritin yang

disebut hemosiderin. Tempat penyimpanan besi utama tubuh adalah di hepar

dan sumsum tulang. Dari sumber pemasukan besi manapun, reaksi awal

tubuh adalah dengan menyimpan kelebihan besi dalam bentuk feritin, dan

akhirnya, hemosiderin di dalam sel. Pengatur besi plasma paling penting

10

adalah hepsidin, sebuah hormon yang diproduksi di hepar dan mengatur

kadar besi dengan mengikat feroportin, yaitu protein transport

transmembran pada enterosit duodenum, sel hepar dan makrofag. Feroportin

memindahkan besi dari dalam sel ke cairan ekstraseluler, dan saat berikatan

dengan hepsidin, feroportin dan besi akan tetap berada di dalam sel. Kadar

hepsidin dapat ditingkatkan oleh besi dan keadaan inflamatorik, serta

menurun pada defisiensi besi dan hipoksia (Goswami et al., 2005; Chiou et

al., 2006; Rodak et al., 2012; Rubin dan Strayer, 2012).

Saat kemampuan sel untuk menyimpan besi dalam bentuk

hemosiderin sudah tidak mencukupi, dapat terjadi akumulasi besi dalam

bentuk bebas (ferrous iron/Fe2+) intraseluler. Dengan adanya oksigen, Fe2+

ini akan menginisiasi pembentukan superoksida dan radikal bebas lainnya,

yang menyebabkan peroksidasi membran lipid yang akan merusak tidak

hanya membran sel, tetapi juga membran mitokondria, nukleus dan lisosom.

Respirasi sel menjadi terganggu dan enzim lisosom menjadi terlepas secara

intraseluler, dan berakhir dengan kematian sel karena kerusakan membran

ireversibel (Chiou et al., Rodak et al., 2012).

Adapun intervensi medis yang diberikan terkait dengan dampak

transfusi berulang pada pasien TBM adalah berupa tindakan pengontrolan

besi pada pasien talasemia yang rutin mendapatkan transfusi darah yaitu

pemberian terapi pengikat besi/khelasi besi. Penggunaan agen khelasi besi

bersama antioksidan dapat membantu regulasi status antioksidan pada

pasien tersebut (Rahman et al., 2012). Pemberian khelasi besi terbukti dapat

memperbaiki survival pasien TBM. Sebuah penelitian di Italia tentang

survival pasien talasemia setelah mendapatkan terapi transfusi dan khelasi

besi, didapatkan 68% pasien hidup hingga umur 35 tahun, 67% kematian

disebabkan oleh penyakit jantung. Infeksi adalah penyebab kematian kedua

terbanyak (15%), diikuti oleh penyakit hepar (4%) dan gangguan

tromboembolik (4%) (Greer et al., 2014).

Terapi khelasi besi ini, misalnya dengan deferoxamine dan

deferasirox, dapat mengikat besi yang berlebihan sehingga dapat

11

diekskresikan lewat urin, mencegah akumulasi besi serta komplikasi dari

iron overload, sehingga membantu memperpanjang harapan hidup pasien

TBM hingga usia tiga puluhan (Rodak et al., 2012). Terapi khelasi besi

biasanya dimulai pada saat kadar feritin serum mencapai 1000 mg/dL.

Praktisnya, level feritin ini dicapai setelah transfusi ke 10‒15 kali (Piga et

al., 2015). Pemberian khelasi besi perlu monitoring fungsi ginjal yang ketat

karena efek nefrotoksiknya. Penelitian tentang adanya disfungsi tubulus

ginjal dan penurunan LFG pada pasien TBM yang diterapi khelasi besi telah

banyak dilaporkan. Dari 330 pasien yang mendapatkan terapi deferoxamine,

224 (68%) dilaporkan mengalami komplikasi berupa gangguan fungsi ginjal

berupa proteinuria dan penurunan LFG (Bakr et al., 2014).

2. Stres Oksidatif

Stres oksidatif terjadi saat pembentukan radikal bebas, seperti ROS

dan intermediat aktifnya melebihi kemampuan tubuh untuk menetralisir dan

mengeliminasi radikal bebas tersebut. Radikal bebas terbentuk secara

fisiologis dalam jumlah tertentu dari metabolisme aerobik, dan untuk

menanganinya, tubuh memiliki sistem antioksidan yang terdiri dari

superokside dismutase (SOD), katalase, glutathione peroxidase (GPx),

glutathione reductase, dan lain-lain. Namun, sistem antioksidan ini pada

kondisi patologis dapat tidak mencukupi, sehingga sebagian dari ROS dapat

menghindari destruksi dan membentuk radikal hidroksil yang lebih reaktif

(Rahman et al., 2012). Peningkatan ROS dapat menyebabkan kerusakan

oksidatif pada biomolekul seperti lipid dan protein, dan mengganggu fungsi

normal sel (Montuschi et al., 2004; Rahman et al., 2012). Hydroxyl radical

(OH⁻) dibentuk dengan proses (1) radiolisis air, (2) reaksi hydrogene

peroxida (H2O2) dengan ferrous iron (Fe2+) yang merupakan reaksi Fenton,

(3) reaksi antara anion superoxyde (O2-) dengan H2O2, yang merupakan

reaksi Haber-Weiss. Hydroxyl radical adalah molekul ROS paling reaktif

dan dapat menyebabkan peroksidasi lipid (Rubin dan Strayer, 2012).

Peningkatan ROS dapat menyebabkan kerusakan oksidatif pada biomolekul

12

seperti lipid dan protein, dan mengganggu fungsi normal sel (Montuschi et

al., 2004; Rahman et al., 2012).

Gambar 1. Pembentukan hidroksi radikal pada reaksi Haber-Weiss danreaksi Fenton (Srichairatanakool dan Fucharoen, 2014).

Kerusakan oksidatif, terutama karena iron overload dan deplesi

antioksidan, berperan penting pada patogenesis TBM, adanya rantai alfa

yang berlebihan adalah sebab utama kerusakan oksidatif seluler pada TBM.

Iron overload juga meningkatkan pembentukan ROS dan stres oksidatif,

karena besi yang berlebih mengkatalisasi produksi ROS seperti O2- dan OH⁻

melalui reaksi Haber-Weiss dan reaksi Fenton. Stres oksidatif ini akan

memicu peroksidasi lipid pada eritrosit dan akhirnya menyebabkan

hemolisis (Simsek et al., 2005, Matayatsuk et al., 2007; Srichairatanakool

dan Fucharoen, 2014.).

Lipid dapat bereaksi dengan radikal bebas, sehingga lipid tersebut

mengalami peroksidasi dan membentuk peroksida-peroksida lipid (Rahman

et al., 2012). Peroksidasi yang dimediasi radikal bebas pada

polyunsaturated fatty acid (PUFA) terjadi dengan lima reaksi: (1) transfer

atom hidrogen dari PUFA ke rantai radikal, (2) reaksi lipid radikal dengan

molekul oksigen sehingga membentuk lipid peroxyl radical, (3) fragmentasi

lipid peroxyl radical sehingga membentuk oksigen dan radikal lipid

(kebalikan reaksi sebelumnya), (4) rearrangement dari peroxyl radical, dan

(5) cyclization dari peroxyl radical. Reaksi (5) hanya penting pada PUFA

yang memiliki lebih dari tiga ikatan ganda, dan tidak terjadi pada oksidasi

linoleat (Niki et al., 2005). Peroksidasi lipid membran sel telah dianggap

sebagai mekanisme umum dari banyak kondisi patologis. Peroksidasi lipid

membran dapat merusak karena menyebabkan perubahan sifat biofisika

membran, seperti fluiditas, dan dapat menyebabkan inaktivasi reseptor dan

enzim pada membran, sehingga mengganggu fungsi dan integritas sel

13

normal. Pengukuran produk peroksidasi lipid adalah cara yang umum untuk

menilai stres oksidatif (Montuschi et al., 2004; Chiou et al., 2006; Comporti

et al., 2008). Biomarker untuk menilai stres oksidatif di dalam tubuh dapat

dilihat pada tabel 2.

Tabel 2. Biomarker untuk kerusakan oksidatif (Niki dan Yoshida, 2005)

Setiap biomarker memiliki keterbatasan, sehingga terkadang

diperlukan lebih dari satu biomarker untuk memastikan kadar stres oksidatif

(Niki dan Yoshida, 2005).

3. F2-isoprostan

F2-isoprostan terbentuk dari mekanisme katalisis radikal bebas

noncyclooxigenase yang melibatkan peroksidasi PUFA dan asam arakidonat

(AA) (Milatovic dan Aschener, 2009). F2-isoprostan digunakan sebagai

biomarker peroksidasi lipid pada manusia (Cracowski dan Baguet, 2003).

F2-isoprostan adalah prostaglandin like compound yang diproduksi dari

esterifikasi asam AA di jaringan oleh reaksi katalis non enzimatik radikal

bebas in vivo. Pertama kali, isoprostan ditemukan pada tahun 1967 oleh

Nugteren, Vonkeman dan Vandrop, 20 tahun kemudian direalisasikan untuk

kepentingan biologis (Milne et al., 2005). Pengukuran F2-IsoPs mempunyai

beberapa keunggulan dibandingkan marker stres oksidatif lainnya, yaitu (1)

stabil secara kimia, (2) merupakan produk spesifik peroksidasi, (3) dibentuk

in vivo, (4) dapat diukur pada semua jaringan dan cairan biologis normal,

sehingga dapat ditetapkan nilai normalnya, (5) kadarnya meningkat

signifikan pada model hewan dengan kerusakan oksidatif, dan (6) tidak

Biomarker Sediaan Metode pemeriksaan

13









3. F2-isoprostan
















13









3. F2-isoprostan
















14

terpengaruh kandungan lipid pada diet (Montuschi et al., 2004; Matayatsuk

et al., 2007; Comporti et al., 2008). Sifat dari molekul F2-IsoPs lebih stabil,

kuat, dan dapat dideteksi melalui berbagai cairan tubuh seperti urin, plasma,

atau cairan serebrospinal (Milatovic dan Aschener, 2009). Akan tetapi

banyak penelitian menggunakan sampel dari urin karena metode

pengambilan sampel sederhana dan non invasif (Cracowski dan Baguet,

2003). Metabolit F2-IsoPs di urin merupakan indikator stres oksidatif yang

banyak digunakan karena merupakan parameter non-invasif yang

merefleksikan produksi F2-IsoPs dalam satu kurun waktu, dan merupakan

penilaian yang tepat untuk menentukan produksi F2-IsoPs endogen total

(Montuschi et al., 2004). Pada kelompok kontrol manusia sehat didapatkan

mean kadar 8-IsoPs plasma adalah 33 ± 3,3 pg/mL, sedangkan kadar 8-

IsoPs urin 1,6 ± 0,6 ng/mg kreatinin (Basu et al., 2001; Milne et al, 2005).

Sumber lain mengatakan bahwa kadar 8-IsoPs pada orang normal pada

rentang 504 ± 404 pg/mg kreatinin (Vigor et al, 2014).

F2-Isoprostan dapat diperiksa menggunakan beberapa metode. Saat

ini telah dikembangkan beberapa jenis metode untuk mengukur kadar F2-

IsoPs seperti metode gas chromatographic/negative ion chemical

ionization mass spectrometric (GC/NICI-MS), yang memiliki sensitivitas

dan spesifisitas yang tinggi (90% dan 50%) dan dipertimbangkan sebagai

“gold standard” untuk pemeriksaan F2-IsoPs (Montine et al., 2001).

Pengukuran F2-IsoPs menggunakan metode spektrofotometri massa telah

digunakan secara luas sebagai biomarker peroksidasi lipid yang terbaik,

namun membutuhkan waktu yang lama, tidak tersedia pada semua instalasi

laboratorium, dan membutuhkan preparasi sampel dengan liquid nitrogen.

Metode lain adalah liquid chromatographic, tetapi sensitivitas dan

reliabilitasnya masih dibawah metode GC/NICI-MS. Metode alternatif yang

saat ini dikembangkan menggunakan pendekatan immunologis [seperti

radio immunoassay dan enzym immunoassay (EIA)]. Hasil pengukuran

secara immunoassay pada plasma memiliki korelasi keakuratan yang sangat

baik dengan spektrofotometri massa. Sehingga walaupun “gold standard”-

15

nya metode spektrofotometri massa, namun immunoassay lebih banyak

digunakan dalam berbagai penelitian karena keakuratan hasil korelasinya

yang sangat baik, sensitivitasnya 80%, relatif mudah digunakan dan

biayanya yang lebih rendah. Menurut Carraro et al. (2010), sensitivitas

pemeriksaan F2-IsoPs menggunakan EIA didapatkan sebanding dengan GC-

MS dan didapatkan korelasi yang tinggi (r = 0,99) antara pemeriksaan F2-

IsoPs dengan EIA dan GC-MS. Immunoassay untuk pengukuran IsoPs telah

dikembangkan dan tersedia secara komersial dengan nama 8‒IsoPGF2α(Milne et al., 2005; Dalle-Donne et al., 2006). Gambar 2 menunjukkan

perbandingan kesesuaian hasil pemeriksaan F2-IsoPs urin antara metode

GCMS dengan ELISA (Tsikas et al., 2003).

Gambar 2. Korelasi keakuratan hasil pemeriksaan F2-IsoPs urin metode GCMSdan ELISA (Tsikas et al., 2003).

Pengukuran secara immunoassay lebih mudah, tetapi dapat

memberikan hasil yang lebih tinggi dibandingkan dengan GC-MS, yang

mungkin karena reaksi silang dari antibodi poliklonal dengan metabolit-

metabolit isoprostan lain (Smith et al., 2011). Reaksi silang antibodi anti F2-

IsoPs didapatkan < 1% untuk semua isoprostan yang diuji, sehingga

pemeriksaan F2-IsoPs secara EIA menunjukkan reaksi silang yang rendah

dengan isoprostan lain dan prostaglandin (Schwedhelm dan Boger, 2003).

Pengukuran F2-IsoPs adalah cara paling reliabel untuk

menggambarkan status stres oksidatif in vivo, dan sangat berguna dalam

mempelajari peran stres oksidatif pada patogenesis penyakit-penyakit

manusia. Dalam tubuh manusia, F2-IsoPs mempunyai half life ± 16 menit,

15























15























16

karena dikeluarkan secara cepat dari sirkulasi melalui ekskresi dalam urin

(Matayatsuk et al., 2007; Kaviarasan et al., 2009).

Efek biologis dari F2-IsoPs didapatkan pada 15-F2t-IsoPs, yang dapat

menyebabkan vasokonstriksi pada ginjal, arteri pulmonal dan koroner,

pembuluh retina dan vena porta, serta diduga bekerja melalui aktivasi

reseptor yang analog atau identik dengan reseptor thromboxane A2. 15-F2t-

IsoPs juga didapatkan merangsang sintesis DNA dan proliferasi sel pada

endotel dan sel otot vaskuler (Montuschi et al., 2004; Comporti et al., 2008).

Penelitian pada dekade terakhir ini menyatakan bahwa senyawa F2-

IsoPs akurat dalam mengukur peroksidasi lipid dan memiliki peran dalam

mengukur kerusakan akibat oksidan pada penyakit seperti aterosklerosis,

penyakit alzeimer dan paru–paru (Pilacik et al., 2002). Peningkatan kadar

F2-IsoPs dalam plasma dan urin telah dilaporkan pada alcoholic liver

disease, diabetes mellitus (DM), arthritis rheumatoid, aterosklerosis,

obesitas, asma, alergi, alzheimer, perokok, dan berbagai kerusakan hepar

yang diinduksi karbon tetraklorida (CCl4) dan asetaminofen. Kadar F2-IsoPs

yang tinggi juga didapatkan pada kondisi iron overload (Comporti et al.,

2008; Matayatsuk et al., 2007). Namun kadarnya menurun pada pasien yang

diberi suplemen antioksidan, pengobatan DM, penurunan berat badan, serta

berhenti merokok, dan obat golongan inhibitor cyclooxygenase (Cadenas

dan Packer, 2002).

Pada pasien TBM, terdapat peningkatan TBARS yang signifikan,

menunjukkan adanya peningkatan peroksidasi lipid. Meskipun pasien studi

ini mendapatkan suplemen vitamin C, antioksidan tersebut gagal untuk

mengkompensasi kelebihan radikal bebas. Maka komponen lipid jaringan

tidak terlindungi pada iron overload yang berat (Chiou et al., 2006). Studi

lain pada talasemia beta intermedia dan TBM didapatkan peningkatan

produk peroksidasi lipid yaitu MDA. Temuan ini mendukung pendapat

bahwa iron overload pada TBM mengakibatkan peningkatan pembentukan

ROS dan stres oksidatif (Simsek et al., 2005). Pada kelompok pasien TBM

didapatkan mean F2-IsoPs plasma meningkat signifikan dibandingkan pada

17

individu sehat (0,39 ± 0,15 pg/mL vs 0,18 ± 0,03 ng/mL). Sedangkan rerata

kadar F2-IsoPs urin 3,38 ± 2215 ng/mg kreatinin urin vs 0,86 ± 0,55 ng/mg

kreatinin urin (Matayatsuk et al., 2007).

F2-isoprostan terdiri dari 64 zat yang mempunyai struktur isomer

dengan prostaglandin F2α (PGF2α) (Montuschi et al., 2004; Matayatsuk et

al., 2007; Comporti et al., 2008). Setelah peroksidasi AA terbentuk tiga

radikal arakidonil yang akan mengalami endosiklisasi menjadi empat

regioisomer PGH2-like bycyclic endoperoxidase intermediate (H2-IsoPs),

kemudian masing-masing tereduksi menjadi regiosiomer cincin F, yang

masing-masing terdiri dari 8 diastereoisomer racemic. H2-Isoprostan juga

dapat tereduksi menjadi E2 dan D2-IsoPs. Kelanjutan metabolisme dari

IsoPs kebanyakan tidak diketahui, kecuali 15-F2t-IsoPs dan 8 F2-IsoPs/8-

epiPGF2α,, yang metabolit urin utamanya adalah 2,3-Dinor-5,6-dihydro-15-

F2t-isoprostan (Montuschi et al., 2004; Comporti et al., 2008).

Gambar 3. Pembentukan radikal bebas yang diinduksi oleh oksidasi AA (Yan et al.,2007).

Pada penelitian ini yang akan diperiksa adalah isomer 8 F2-IsoPs

atau 8-epiPGF2α,, salah satu isomer dari F2-IsoPs yang diproduksi pada

manusia dan diekskresi melalui urin. Isomer ini telah banyak diperiksa dan

diteliti, dan di duga dapat mewakili isomer isoprostan lainnya (Larosea et al,

2014).

17




















2014).

17




















2014).

18

4. Mekanisme Gangguan Fungsi Ginjal Pada TBM

Gangguan fungsi ginjal pada TBM disebabkan oleh multifaktorial,

tetapi iron overload dan anemia kronik serta efek terapi khelasi besi

merupakan faktor penyebab utama. Penelitian eksperimental pada tikus

yang diberikan besi dalam jumlah tinggi (iron-loaded rats) memperlihatkan

proteinuria dengan deposit besi secara jelas tampak pada glomerulus,

tubulus proksimal dan interstisial dengan adanya gejala glomerulosklerosis,

atrofi tubulus, dan fibrosis intertisial (Bakr et al., 2014).

Ginjal merupakan organ tubuh dengan perfusi paling baik, namun

tekanan oksigen jaringan pada parenkim ginjal jauh lebih rendah

dibandingkan organ lain dan tekanan terendah ada pada vena ginjal. Medula

ginjal merupakan salah satu bagian tubuh dengan tekanan oksigen terendah.

Perbedaan ini dijelaskan oleh adanya asupan oksigen yang tinggi dan

tekanan oksigen jaringan yang rendah serta arsitektur unik vaskuler ginjal.

Pada korteks dan medula ginjal, cabang-cabang arteri dan vena ginjal

berjalan secara pararel dan kontak erat antara satu dengan yang lain dalam

jarak yang panjang. Hal ini memberikan kesempatan difusi oksigen dari

sistem arteri menuju sistem vena sebelum masuk menuju kapiler.

Mekanisme ini menjelaskan rendahnya tekanan oksigen di medula dan

korteks ginjal (Eckardt et al., 2005).

Kerusakan tubulointerstisial akibat hipoksia melalui mekanisme

yang multifaktorial. Hipoksia dapat mengaktifasi fibroblas, perubahan

metabolisme matriks ekstrasel pada sel-sel ginjal dan fibrogenesis. Aktifasi

interstisial fibrosis akibat hipoksia dan peningkatan deposit matriks

ekstrasel akan mengakibatkan gangguan aliran darah dan asupan oksigen.

Sel tubulus ginjal yang mengalami hipoksia lebih mudah mengalami

gangguan fungsi mitokondria dan defisit energi yang menetap. Hipoksia

juga menginduksi apoptosis tubulus ginjal dan sel endotel melalui

mekanisme mitokondria. Analisis histologis pada model tikus membuktikan

apotosis sel tubulus ginjal akibat keadaan hipoksia. Penelitian ini

19

membuktikan peranan iskemia kronik akibat kapiler derangement sebagai

mediator PGK (Nangaku, 2006).

Hipoksia pada ginjal juga dapat menyebabkan peningkatan aktivasi

protein kinase C (PKC) pada sel mesangial ginjal yang merupakan molekul

penting untuk pertumbuhan dan diferensiasi sel. Hipoksia ginjal juga akan

meningkatkan kadar kalsium (Ca) intraseluler sel mesangial. Sementara

stres oksidatif pada ginjal dapat menyebabkan penurunan kadar nitrit oxide

(NO), dan peningkatan endotelin (ET) yang menyebabkan vasokontriksi

arteri ginjal, peningkatan transforming growth factor β1 (TGF β1) yang

dapat memacu sintesis matriks ekstraseluler dan menekan degradasinya

sehingga dapat menyebabkan fibrosis glomerulus dan apoptosis sel epitel

tubulus ginjal (Tanaka et al., 2004).

Kelebihan zat besi pada ginjal dapat dikurangi dengan terapi khelasi

besi yang diberikan secara oral maupun lewat infus. Obat khelasi besi selain

bermanfaat namun juga berbahaya karena mengandung bahan kimia.

Sebagian besar zat besi diekskresikan melalui feses dan < 10 % lewat urin,

dengan cara mengeliminasi atau mengurangi ikatan serum non transferin

besi. Obat khelasi besi ini diabsorbsi dan bersirkulasi selama beberapa jam.

Dalam jangka waktu yang lama maka beban ekskresi ginjal akan bertambah

dan mengakibatkan kerusakan ginjal. Ginjal juga berfungsi sebagai pengatur

produksi sel darah merah, dengan mensekresikan eritropoitin yang

merangsang pembentukan sel darah merah. Hampir 90% dari seluruh

eritropoetin dibentuk dalam ginjal. Pembentukan sel darah merah pada

TBM lebih cepat sehingga ginjal akan lebih sering mensekresikan

eritropoitin untuk pembentukan sel darah merah baru, yang dapat

mengakibatkan kerusakan fungsi ginjal (Qodariah, 2006; Fathoni, 2008).

Penelitian di Italia yang dilakukan lebih dari 10 tahun lalu dengan

melibatkan jumlah sampel penderita talasemia sebanyak 7731 (thalassaemia

carriers) dan di Canada yang melibatkan jumlah sampel 216 terdiri dari 188

pasien talasemia beta minor dan 27 pasien talasemia beta Hb H/E,

menunjukkan 0,5% dari pasien mengalami disfungsi tubulus ginjal dan

20

3,1% (n=240) dari pasien menjalani terapi dialisis. Studi cross sectional

terbaru menunjukkan bahwa pada semua grup talasemia termasuk TBM

terjadi gangguan fungsi ginjal 7,8% dan albuminuria hingga 59% dari kasus

(Bhandari dan Galanello, 2012). Secara ringkas, mekanisme gangguan

fungsi ginjal pada pasien TBM dapat dilihat pada gambar 4.

Gambar 4. Mekanisme gangguan fungsi tubulus dan glomerulus ginjal pada pasienTBM (Bhandari dan Galanello, 2012).

Hasil penelitian Michaelakakis et al. (1997) menunjukkan adanya

korelasi antara kadar feritin serum dan penanda kerusakan tubulus ginjal

pada penderita TBM. Hal tersebut juga membuktikan adanya kaitan antara

kelebihan besi dan toksisitas pada tubulus ginjal. Besi yang berlebihan akan

berdisosiasi (dari transferin) dalam suasana asam di tubulus proksimal,

memproduksi ROS dengan akibat terjadinya kerusakan pada brush border

membran tubulus ginjal. Apabila besi memasuki sel tubulus ginjal masih

berikatan dengan transferin, pelepasan besi terjadi dalam lisosom dan

memasuki sitoplasma dalam bentuk besi bebas yang reaktif, dapat

memproduksi ROS dan jejas sel (Nangaku, 2006).

Anemia kronik berkaitan dengan stres oksidatif yang mengakibatkan

peroksidasi lipid dan abnormalitas fungsi sel tubulus. Penelitian yang

dilakukan oleh Sumboonnanonda et al. (1998) menunjukkan adanya

korelasi antara abnormalitas tubulus dengan derajat anemia pada pasien

TBM yang diterapi deferasirox dan deferipron. Mekanisme penyebab

20






















20






















21

terjadinya gangguan fungsi ginjal yang berkaitan dengan pemberian

deferasirox masih belum diketahui dengan pasti. Beberapa hipotesis

mengemukakan hal tersebut berkaitan dengan reaksi alergi berlebihan

(hyperergic reaction) dan adanya overkhelasi akibat deferasirox yang

menurunkan besi dalam tubuh secara mendadak sehingga mempengaruhi

LFG (Maxwell, 2003).

Hipoksia pada sel ginjal mengakibatkan penekanan pada

penyimpanan energi, perubahan gradien elektrolit, disrupsi dari actin

cytoskeleton, aktivasi fosfolipase dan perubahan ekspresi gen. Hipoksia

ginjal menginduksi hilangnya polaritas epitel tubulus proksimal dan induksi

selektif fragmentasi dioxyribonucleic acid (DNA) pada gen growth-

response yang memicu apoptosis medula ginjal. Jejas iskemi pada vaskular

ginjal mengakibatkan peningkatan aktifitas renovaskular dan menginduksi

antigen histokompatibilitas pada sel tubulus ginjal dan intercellular

adhesion molecules (ICAM) pada sel endotel menyebabkan agregasi

trombosit dan netrofil (Kelly et al., 1994).

Kerusakan ginjal yang sudah mencapai batas adaptasinya akan

berlanjut secara konsisten dan tidak dapat diperbaiki kembali hingga

berlanjut ke arah PGK dengan tahapan sebagai berikut:

Tabel 3. Klasifikasi PGK berdasarkan kategori LFG (KDIGO, 2013)

KategoriLFG

Keterangan LFG(mL/menit/1,73 m²)

G1 Kerusakan ginjal dengan fungsi ginjalnormal atau meningkat

≥ 90

G2 Kerusakan ginjal dengan penurunanfungsi ginjal ringan

60-89

G3a Penurunan fungsi ginjal ringan-sedang 45-59G3b Penurunan fungsi ginjal sedang-berat 30-44IV Penurunan fungsi ginjal berat 15-29V Gagal ginjal

22

berbagai cara sehingga terjadi gangguan aliran darah dan mengakibatkan

jejas iskemi pada nefron (Nangaku, 2006).

Penelitian tentang gangguan fungsi ginjal pada TBM khususnya

yang membahas eLFG telah banyak dilakukan meskipun hasilnya masih

kontradiktif. Sebagian besar hasil penelitian terdahulu menyebutkan adanya

hiperfiltrasi glomerulus (HG), namun sebagian menunjukkan adanya

penurunan eLFG atau normal. Hiperfiltrasi glomerulus diduga sangat

berperan penting sebagai penanda awal kerusakan ginjal. Hingga saat ini

penyebab HG masih belum diketahui secara jelas mekanismenya, namun

adanya tubuloglomerular feedback dan aktivasi mediator vasoaktif seperti

nitric oxide (NO), Cox-2 derived prostanoid, sistem renin angiotensin,

protein kinase-C (PKC) dan endothelin (ET) terkait dengan HG melalui

mekanisme peningkatan tekanan glomerulus, akan menyebabkan

peningkatan LFG yang dikenal dengan HG (Sasson dan Cherney, 2012).

Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit

yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang

terjadi kurang lebih sama. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan

hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (surviving

nephron) sebagai upaya kompensasi, yang diperantarai oleh molekul

vasoaktif seperti sitokin dan growth faktor. Hal ini mengakibatkan

terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan

aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya

diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit

dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis renin-

angiotensin aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap

terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis dan progresifitas tersebut. Aktivasi jangka

panjang aksis renin-angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh

growth factor seperti transforming growth factor β (TGF-β). Terdapat

variabilitas antar individual untuk terjadinya sklerosis dan fibrosis

glomerulus maupun tubulointerstitial (Suwitra, 2010).

23

Hiperfiltrasi glomerulus telah dilaporkan dapat terjadi pada pasien

DM, sickle cell disease, talasemia, hipertensi, hiperaldosteronisme,

kehamilan, dan obesitas/sindrom metabolik. Meski HG berperan penting

pada tahap awal PGK, ini hanya merupakan satu dari beberapa mekanisme

yang menyebabkan insufisiensi ginjal (Raes et al., 2007). Teori yang paling

dapat diterima adalah bahwa hiperfiltrasi pada nefron ginjal yang tersisa

setelah terjadi kehilangan nefron akibat lesi. Peningkatan tekanan

glomerular menyebabkan hiperfiltrasi ini. Hiperfiltrasi terjadi sebagai

konsekuensi adaptif untuk mempertahankan LFG, namun kemudian akan

menyebabkan cedera pada glomerulus. Permeabilitas glomerulus yang

abnormal umum terjadi pada gangguan glomerular, dengan proteinuria

sebagai tanda klinis (Conchol, 2005).

Brenner et al. (1996) mengatakan bahwa insufisiensi ginjal pada

manusia dapat berkembang ke arah PGK, sebagai kompensasi gangguan

hemodinamik glomerulus. Adapun faktor yang berperan utama adalah

gangguan hemodinamik pada glomerulus yang berakibat HG. Hiperfiltrasi

glomerulus merupakan gangguan hemodinamik yang dapat di monitor

sebagai penanda awal gangguan fungsi ginjal lebih lanjut. Prognosis dari

hiperfiltrasi terkait dengan penyakit yang mendasarinya serta tata laksana

serta kepatuhan pasien dalam menjalani terapi. Dalam kurun waktu 3

dekade, hiperfiltrasi dapat berkembang ke arah proteinuria dan

glomerulosklerosis. Hiperfiltrasi yang berlangsung lama akan menyebabkan

renal injury. Hiperfiltrasi dapat terjadi pada kondisi patologi meskipun saat

massa renal intact seperti pada DM yang dapat mengakibatkan nefropati.

Hipotesis Brenner tersebut dibuktikan oleh Ficociello et al. (2009) yang

melakukan penelitian longitudinal tentang hubungan antara HG dengan

kejadian mikroalbuminuria pada pasien DM dan menyimpulkan bahwa

hiperfiltrasi tidak mempunyai dampak progresifitas ke arah

mikroalbuminuria pada pasien DM tipe I yang di follow up selama 5, 10

atau 15 tahun.

24

Hiperfiltrasi glomerulus dianggap sebagai awal dari mekanisme

patogenik dalam laju kerusakan ginjal. Hal ini terjadi pada saat jumlah

nefron mengalami pengurangan progresif, glomerulus akan melakukan

kompensasi dengan meningkatkan filtrasi nefron yang masih sehat dan pada

akhirnya nefron yang sehat menjadi sklerosis. Peningkatan LFG pada TBM

kemungkinan disebabkan oleh dilatasi arteriol aferen karena stres oksidatif,

yang diperantarai hormon vasoaktif, insulin growth factor-1 (IGF-1), nitric

oxide (NO), dan PG. Hiperfiltrasi akan menyebabkan terjadinya filtrasi

protein, yang pada keadaan normal tidak terjadi. Bila terjadi reabsorbsi

tubulus terhadap protein meningkat, maka akan terjadi akumulasi protein

dalam sel epitel tubulus dan menyebabkan pelepasan sitokin inflamasi

seperti ET-1, osteopontin, dan monocyte chemoatractant protein-1 (MCP-1).

Faktor tersebut akan mengubah ekspresi sitokin pro inflamasi dan infiltrasi

sel mononukleus, menyebabkan kerusakan tubulo-interstitial dan terjadi

renal scaring/renal injury (Ziyadeh et al., 2012).

5. Pemeriksaan Laboratorium Fungsi Ginjal

a. Kreatinin Serum

Kreatinin serum hingga saat ini dikenal sebagai penanda awal

gangguan fungsi ginjal. Kreatinin adalah produk katabolisme dari kreatin

fosfat yang ada di dalam otot. Biosintesis kreatin sendiri juga berasal dari

glisin, arginin, dan metionin Hasil katabolisme tersebut memiliki nilai

yang konstan dalam tiap individu setiap harinya. Kreatinin sangat

bergantung dari masa otot. Proses reaksi dehidratasi dalam otot, kreatin

akan diubah menjadi kreatinin yang dapat diperfusi ke seluruh cairan

tubuh dan diekskresikan melalui urin (Satriana, 2008). Kreatinin

merupakan salah satu substansi yang dikeluarkan lewat urin. Kandungan

kreatinin dalam darah dan urin pada dasarnya ditentukan oleh massa otot

dan kemampuan ekskresi ginjal. Konsentrasi kreatinin merupakan

indikasi penting untuk memantau fungsi ginjal (Scott, 2002).

25

Metode pemeriksaan kreatinin yang sering digunakan adalah

metode Jaffe, namun metode ini memiliki banyak kelemahan terkait

dengan efek kromogenik sehingga dikembangkan pemeriksaan

enzimatik. Mazzachi et al. (2000) melaporkan bahwa teknik secara

enzimatik memberikan hasil yang lebih akurat dan lebih spesifik

dibandingkan metode Jaffe sehinggga teknik enzimatik sering digunakan

untuk praktek klinis dalam rangka menghasilkan estimasi yang layak.

Penggunaan serangkaian enzim meningkatkan selektifitas untuk

mendeteksi kreatinin, walaupun membutuhkan biaya yang mahal.

Metode enzimatik yang telah dimodifikasi adalah metode yang presisi

dan akurat, menggunakan sedikit sampel, dan mampu memeriksa sampel

pasien dengan cepat (± 20 menit). Mereka menyimpulkan bahwa metode

enzimatik cocok sebagai diagnostik laboratorium rutin untuk memeriksa

kreatinin plasma, partikel keton pasien diabetes, neonatus, dan pasien

yang mendapat terapi sefalosporin (Cirillo, 2010). Tabel berikut adalah

kadar normal kreatinin serum menurut usia (Pagana dan Pagana, 2014).

Tabel 4. Nilai rujukan kreatinin serum (Pagana dan Pagana, 2014).Usia (tahun) Kadar kreatinin (mg/dl)< 2 0,1− 0,42 − < 6 0,2 – 0,56 − < 10 0,3 – 0,610 − < 18 0,4 – 1,018 − < 41 (laki−laki)18 − < 41 (perempuan)

0,5 – 1,00,6 − 1,2

Kadar kreatinin dalam serum telah digunakan untuk menilai

fungsi ginjal selama kurang-lebih 75 tahun terakhir. Kadar kreatinin

serum tergantung pada keseimbangan 2 proses yang berlawanan, yaitu

pembentukan dan ekskresi kreatinin. Klirens kreatinin dianggap dapat

mewakili LFG, namun karena pengukurannya memerlukan waktu lama

dan biaya yang tinggi, pengukuran klirens kreatinin tidak memberikan

solusi untuk kemudahan pengukuran fungsi ginjal. Hal tersebut yang

mendasari dikembangkannya cara perhitungan untuk memprediksi

26

klirens kreatinin dengan variabel yang mudah didapatkan, yaitu kreatinin

serum, jenis kelamin, umur dan berat badan (Cirillo, 2010).

b. Laju Filtrasi Glomerulus

Laju filtrasi glomerulus merupakan laju filtrasi dari semua nefron

yang berfungsi. Glomerulus ginjal sebagai unit filtrasi ginjal menyaring

kira kira 180 L/hari (125 mL/menit) dari plasma. Laju filtrasi glomerulus

mengukur klirens urin/plasma terhadap marker filtrasi ideal, misalnya

inulin, atau marker eksogen seperti iothalamate, diethylene triamine

penta acetic acid & iohexol. Pengukuran LFG memerlukan proses yang

invasif dan waktu yang lama, sehingga tidak dianjurkan untuk dilakukan

dalam praktek klinik (Stevens et al., 2006). Cara terbaik dan teliti untuk

mengukur LFG adalah dengan klirens inulin. Namun uji ini jarang

dilakukan dalam klinik karena melibatkan proses intravena dengan

kecepatan yang konstan, pengumpulan urin pada saat saat tertentu

dengan kateter, dan invasif (Price dan Wilson, 2005).

Laju filtrasi glomerulus telah diterima secara luas sebagai indeks

terbaik untuk menilai fungsi ginjal. Pengukuran LFG merupakan hal

yang penting dalam pengelolaan pasien dengan penyakit ginjal. Selain

untuk menilai fungsi ginjal secara umum, pengukuran LFG juga untuk

mengetahui dosis obat yang tepat yang dapat dibersihkan oleh ginjal,

untuk mendeteksi secara dini adanya gangguan ginjal, mencegah

gangguan ginjal lebih lanjut, mengelola pasien dengan transplantasi

ginjal, dan dalam penggunaan kontras media radiografik yang berpotensi

nefrotoksik. Karena itu diperlukan pemeriksaan LFG yang mempunyai

nilai akurasi yang tinggi (Stevens dan Levey, 2009).

Beberapa metode telah ditemukan untuk mengukur LFG.

Bersihan inulin merupakan baku emas untuk mengukur LFG. Beberapa

waktu kemudian bersihan dari beberapa bahan radioisotop seperti

chromium 51-EDTA, iothalamate, dan iohexol (nonradioisotop)

mempunyai akurasi yang mendekati sama dengan bersihan inulin. Tetapi

berbagai pemeriksaan ini memerlukan waktu, tenaga dan biaya yang

27

besar serta tidak praktis, dan kurang ideal untuk aplikasi rutin atau

penggunaan klinik dalam jumlah yang banyak. Saat ini penanda endogen

yang paling sering digunakan adalah kreatinin serum, baik secara tunggal

maupun dikombinasikan dengan urin tampung 24 jam untuk menentukan

bersihan kreatinin. Beberapa faktor dapat berpengaruh terhadap

ketepatan penggunaan kreatinin untuk uji fungsi ginjal, seperti ketelitian

dalam mengukur jumlah urine 24 jam, pengaruh massa otot terhadap

produksi kreatinin endogen, asupan daging, aktivitas fisik, adanya sekresi

kreatinin di tubulus ginjal, pengaruh obat-obatan, dan masalah analitik

metode pemeriksaan kreatinin (Lamb et al., 2006). Klirens kreatinin

sering dipergunakan untuk menentukan besarnya LFG. Pemeriksaan

klirens kreatinin dilakukan dengan mengumpulkan urin selama 24 jam,

namun kelemahan pemeriksaan klirens kreatinin adalah senantiasa ada

bias dalam penampungan urin 24 jam (Martakusumah, 2012).

Metode rujukan untuk menentukan nilai LFG pada anak adalah

inulin clearance, namun marker eksogen sangatlah mahal dan tidak

mudah diterapkan dalam praktek klinik sehingga Pierrat et al. (2003)

mencoba membandingkan beberapa metode pengukuran eLFG pada anak

menggunakan Cockcroft-Gault, Schwartz, dan Modification of Diet in

Renal Disease (MDRD), yang akhirnya pada satu simpulan bahwa

Cockcroft-Gault dapat digunakan pada anak usia 12 tahun dan dewasa,

pada anak usia < 12 tahun, dan tidak ada formula yang memuaskan untuk

menilai eLFG. Sementara Delanghe (2009) merekomendasikan formula

Schwartz dan Counahan Barrat untuk menilai eLFG pada anak. Selistre

et al. (2012) merekomendasikan formula Schwartz untuk menilai eLFG

pada anak-anak (usia < 18 tahun) berdasarkan penelitiannya yang

menunjukkan adanya kesesuaian/korelasi yang baik antara formula

Schwartz dengan inulin clearance sebagai metode baku emas pengukuran

eLFG (gambar 5). A dan C menunjukkan hubungan univariat

menggunakan transformasi logaritma. B dan D menunjukkan Bland-

Altman plot menggunakan rasio eGFR/mGFR terhadap eGFR+mGFR)/2.

28

Gambar 5. Perbandingan antara formula Schwartz dan inulin clearance(Selistre et al., 2012).

Penelitian ini menggunakan formula Schwartz untuk menilai

eLFG sebagai salah satu parameter penanda fungsi ginjal pada pasien

TBM. Rumus perhitungan eLFG berdasarkan formula Schwartz adalah

sebagai berikut (Filler et al., 2002):

eLFG = k x L/Scr

keterangan : eLFG : estimated LFG (mL/menit/1,73 m2)

L : tinggi badan (cm)

Scr : serum kreatinin (mg/dL)

K : konstanta (bayi aterm: 0,45; anak dan

remaja putri 0,55; remaja putra: 0,7)

Nilai rujukan laju filtrasi glomerulus untuk usia kurang dari 40

tahun jenis kelamin wanita berkisar antara 107−139 mL/menit/1,73 m²,

sedangkan untuk laki laki berkisar antara 87−107 mL/menit/1,73 m²

(Pagana dan Pagana, 2014).

29

B. Kerangka Pikir

Gambar 6. Bagan kerangka pikir

C. Hipotesis Penelitian

Terdapat korelasi antara kadar F2-IsoPs urin dan eLFG pada pasien TBM.

Talasemia beta mayor (mutasi rantai globin β)

Anemia kronik Iron overload Terapi khelasi besi

Stres oksidatif Nefrotoksik

Peroksidasi lipid membran selglomerulus dan tubulus ginjal

Gangguan fungsi ginjal

Glomerulus ginjal Tubulus ginjal

↑ endotelialinjury

↑ ROS, ↓ NO

Iskemia tubulus

Apoptosis selepitel tubulus

↑ Ca sitosolik padaarteriol aferen

↑ mediator inflamasi(TNF α, IL 18)

↑ sensitivitas terhadapvasokonstriksi ↓ NO, ↓ ET

ICAM 1, P selectin endotel↑ adhesi netrofil↑ radikal bebas

kreatinin serum

eLFG

Pembentukan F2‒IsoPsurin

↑ F2‒IsoPs urin

Korelasi? Gangguan fungsitubulus

Keterangan:: Mempengaruhi proses selanjutnya

: variabel penelitian : bukan variabel penelitian

30

BAB III

METODE DAN CARA PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan

pendekatan cross sectional untuk menilai korelasi kadar F2-IsoPs urin dengan

eLFG pada pasien TBM.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Instalasi Patologi Klinik Rumah Sakit Umum

Daerah Dr Moewardi (RSDM) di Surakarta. Waktu penelitian mulai bulan

Mei-Juni 2016.

C. Subjek Penelitian

1. Populasi dan Sampel Penelitian

Populasi pada penelitian ini adalah pasien anak‒anak dengan

diagnosis TBM yang datang ke Instalasi rawat jalan Bagian Ilmu Kesehatan

Anak (IKA) dan Bangsal Talasemia yang dilakukan pemeriksaan

laboratorium ke Instalasi Patologi Klinik RSDM. Pemilihan subjek

penelitian dilakukan secara consecutive sampling (berurutan), subjek dipilih

berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Besar sampel yang digunakan

untuk penelitian ini berdasarkan rumus untuk besar sampel pada penelitian

analitik korelatif (Dahlan, 2010). Perkiraan besar sampel memakai rumus

besar sampel untuk penelitian analitik korelatif

korelasi kadar f2-isoprostan urin dan estimasi laju...

Documents