Konsep Umum ART4 S

4 SStartMemulai terapi ARV pada ODHA yang baru belum pernah menerima sebelumnya Restart: memulai kembali setelah berhenti sementaraSubstituteMengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat dari lini yang samaSwitchMengganti semua rejimen ART (beralih lini)StopMenghentikan pengobatan ARV

Kelangsungan efek klinis dari ART: Insiden AIDS dan Kematian, 1994-2000EuroSIDAEuroSIDA November 2000

Obat Antiretroviral yang tersedia di DuniaBagaimana memilihnya?* Tidak lagi diproduksi

NsRTINNRTIPIzidovudine (ZDV)nevirapine (NVP)saquinavir (SQV)didanosine (ddI)efavirenz (EFV)ritonavir (RTV)zalcitabine (ddC)*delavirdine (DLV)*indinavir (IDV)stavudine (d4T)NtRTInelfinavir (NFV)lamivudine (3TC)tenofovir (TFV)amprenavir (APV)abacavir (ABC)FIlopinavir/r (LPV/r)emtricitabine (FTC) enfuvirtide (ENF) Atazanavir (ATV)

RTProvirusProteinsRNADNARNADNADNARTRNARNADNADNADNAViral regulatoryproteinsViral proteaseReverse transcriptaseViral integraseViral zinc-fingernucleocapsid proteins Fusion inhibition

Pertimbangan Pemberian ARTCOMPASSION: KepedulianCOMBINATION: KombinasiCOMPLACENCY: KenyamananCOMPLIANCE: KepatuhanTOXICITY: Toksisitas

Perubahan RNA (Log 10 /mL)-3.0-2.5-1.0-0.50Respon selama 24 minggu-2.0024024024-1.51994Terapi 2 obatKombinasi terapi th 1997 termasuk PI1987 Mono terapi AZT

0510152025300123456789101112131415% perkembangan pasienTriple therapyNo therapybulanMonotherapyDual therapy

Tujuan TerapiMeningkatkan kualitas hidupMencegah IOMencegah progres penyakitMengurangi penularan ke orang lain

Perkembangan AIDSViral Load = Kecepatan KACD4 = Jarak ke jurang

Prasyarat Memulai ARTLayanan VCT menemukan kasuskonseling lanjutan dukungan psikososial berkelanjutan Layanan konseling kepatuhan memastikan kesiapan pasien konselor terlatih pendampingan atau dukungan sebayaLayanan medis mendiagnosis dan mengobati penyakit terkait HIV & IOLayanan laboratorium laboratorium rutin laboratorium rujukan CD4 (memantau pengobatan)Ketersediaan Obat ARV, IO, penyakit terkait lainefektif, bermutu, terjangkau dan berkesinambungan.

Penilaian KlinisPenggalian riwayat penyakit lengkap Pemeriksaan fisik lengkapPemeriksaan psikologis k/pPemeriksaan laboratorium rutinHitung limfosit total CD4 bila mungkin

Penilaian KlinisMenilai stadium klinis infeksi HIVMengidentifikasi penyakit terkait HIV di masa laluMengidentifikasi penyakit terkait HIV saat ini yang perlu diobati Mengidentifikasi pengobatan saat ini yang dapat mempengaruhi pemilihan terapi

Pemeriksaan LaboratoriumTes HIV: Strategi 2 atau 3Limfosit total atau CD4DL: Hb, fungsi hati, fungsi ginjalPemeriksaan kehamilan

Pemeriksaan tambahan (bila ada) Foto toraksUrin rutin dan mikroskopikHCV, HBVUreum kreatinin serum fungsi ginjalglukosa darah, SGOT/SGPT hepatitis, keracunan obat. bila perlu: bilirubin serum, lipid serum dan amilase serum.

Persyaratan Lainpersiapan matang dengan konseling kepatuhan yang telah baku fahammanfaat, cara penggunaan, efek samping obat, tanda-tanda bahayamenjalani pemantauan klinis teratur

Siapa yang berhak untuk mendapat ART?(dewasa)

Tidak semua ODHA perlu ANTIRETROVIRAL segera !

Saat Memulai ART (Dewasa)

Bila tersedia pemeriksaan CD4:Stadium IV WHO, tanpa memandang CD4 Stadium III WHO, tanpa memandang CD4 Stadium I atau II WHO dengan CD4

Rejimen ARVAZT + 3TC + NVPd4T/TDF + 3TC + NVPAZT + 3TC + EFVd4T/TDF + 3TC + EFV

Pemantauan ARTKlinisLaboratoris

Pemantauan laboratorium dasar untuk rejimen ARV lini-I di Layanan Kesehatan Dasar, dan Menengah

RejimenPenilaian laboratorium dasar (pra-terapi)Penilaian laboratorium selama terapiAZT + 3TC + NVPDiharuskan: Hb Perlu tapi tidak diharuskan: DL, CD4Hb, Lekosit, fungsi hati (ALT/SGPT) CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk memantau efikasi AZT + 3TC + EFVDiharuskan: Tes kehamilan, HbPerlu tapi tidak diharuskan: CD4, DLHb, Lekosit bila ada gejalaCD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk memantau efikasi D4T + 3TC + NVPPerlu tapi tidak diharuskan: CD4Fungsi hati (ALT/SGPT) bila ada gejalaCD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk memantau efikasi d4T + 3TC + EFVDiharuskan: Tes kehamilan Perlu tapi tidak diharuskan: CD4Pemantauan toksisitas tergantung gejala (tidak rutin)CD4 setiap 6 -12 bulan, bila tersedia, untuk memantau efikasi

Alasan Mengganti ObatToksisGagal Terapi

Toksisisitas ObatKetidak mampuan untuk menahan efek sampingdisfungsi organ yang cukup beratdapat dipantau secara kliniskeluhan, pemeriksaan fisik pasien, atau hasil laboratoriumBila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas ganti dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa, AZT dengan d4T/ TDF (untuk anemia), atau EFV diganti NVPKombinasi ARV terbatas tidak dianjurkan mengganti obat yang terlalu dini

Toksisitas ARV dan Penggantinya

RejimenToksisitasObat PenggantiAZT/3TC/NVPIntoleransi GI o/k AZT atau toksisitas hematologis yang berat Ganti AZT dengan d4T/TDFHepatotoksis berat o/k NVPGanti NVP dengan EFV(kalau hamil ganti dengan NFV, LPV/r atau ABC)Ruam kulit karena NVPGanti NVP dengan EFVStevens-Johnson syndrome o/k NVP Ganti NVP dengan PIAZT/3TC/EFVIntoleransi GI o/k AZT atau toksisitas hematologis yang berat Ganti AZT dengan d4T/TDFToksisitas SSP permanen o/k EFVGanti EFV dengan NVP

Toksisitas ARV dan Penggantinya

RejimenToksisitasObat Penggantid4T/3TC/NVPNeuropati o/k d4T atau pankreatitisGanti d4T dengan AZTLipoatrofi oleh karena d4T Ganti d4T dengan TDF atau ABCaHepatotoksik berat o/k NVPGanti NVP dengan EFV (kalau hamil ganti dengan NFV, LPV/r atau ABC)Ruam kulit o/k NVPGanti NVP dengan EFVStevens-Johnson syndrome o/k NVPGanti NVP dengan PIbd4T/3TC/EFVNeuropati o/k d4T atau pankreatitis Ganti d4T dengan AZTLipoatrofi oleh karena d4TGanti d4T dengan TDF atau ABCaToksisitas SSP o/k EFV Ganti EFV dengan NVP

Kegagalan TerapiDinilai dari perkembangan penyakitimunologis CD4virologis viral-load. bedakan dengan sindrom pemulihan kekebalan tubuh (IRIS) viral load tidak selalu ada gunakan definisi klinis, bila mungkin gunakan kriteria CD4 Tes resistensi obat rutin tidak dibahasBila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4 saja telah ada mutasi yang resisten sebelumnya, dan menutup kemungkinan penggunaan komponen NRTI dari rejimen alternatif, karena ada resistensi silang dalam satu golongan obat (drug class cross-resistance)

Definisi Kegagalan Terapi Klinis dan Imunologis pada ODHA Dewasa

Tanda Klinis Kriteria CD4 IO baru atau - bedakan dengan IRIS (3 bulan pertama ART) - bukan kegagalan terapi - IO diterapi seperti biasa, tanpa mengganti rejimen ARV Kambuhnya IO yang pernah dideritaPenyakitpada Stadium III WHO (wasting, diare kronik, infeksi bakterial invasif berulang, atau kandidiasis berulang atau menetap)CD4 < sebelum terapi - tanpa infeksi lainCD4 >50% dari jumlah tertinggi yang pernah dicapai

Penyebab kegagalan ARTNon-adherence atau ketidak patuhan Malabsorbsi obatInteraksi obat-obatResistensi virus

Pertimbangan sebelum mengubah rejimenpilihan obat yang masih ada, kemungkinan akses terhadap obat tersebut, harga, kondisi klinis pasien, kapan waktu terbaik untuk mulai ART kembali, derajat gangguan sistem kekebalan tubuh (CD4 awal), tingkat kegagalan terapimisalnya dengan menilai viral load dan jumlah CD4, tolerabilitas dan efek samping, kepatuhan, serta riwayat ART sebelumnya.

Cara Mengganti ObatPenggantian antar NNRTI Tergantung dari alasantoksisitas berat/ fatal hentikan seluruh obat bersamaanruam basah (berat) akibat NVP --> hentikan obat segera tidak boleh diganti EFVruam ringan akibat NVP dapat diganti dengan EFV tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam yang sama

Cara Mengganti ObatPenggantian antar NNRTI Tergantung dari alasanMengganti EFV dengan NVP (Winston A) : langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in dose perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal, karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang meningkatkan metabolisme NVPkasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan usia subur, mulai NVP langsung dengan dosis penuh.

Cara Mengganti ObatPenggantian antar NNRTILini I gagal NVP dan EFV tidak dapat saling menggantikan resistensi silang antar NNRTI tinggiEFV gagal 100% resisten terhadap EFV dan NVP sekaligus Tidak adanya respon terapi EFV setelah kegagalan NVP

Cara Mengganti ObatPenghentian rejimen NNRTI dalam kondisi tidak daruratT 1/2 NVP dan EFV jauh lebih lama d/p NRTI. melanjutkan kedua NRTI selama 7 hari setelah menghentikan NNRTI

Perubahan ART karena kegagalanKegagalan terapi: aspek virologis, imunologis dan klinisMengubah = mengganti atau menghentikan terapi. Penyebabkan kegagalan terapimasalah kepatuhan, tolerabilitas, farmakokinetik yang kurang, potensi obat yang suboptimal, resistensi obat, ataupun transmisi virus yang telah resisten.

Perubahan ART karena kegagalanIdentifikasi penyebab kegagalan Gunakan seluruh informasi dari pasien, masalah kepatuhan diskusikan dengan pasien tentang pentingnya hal tersebutkepatuhan baik mungkin karena resistensi ganti segera dengan rejimen lini kedua jika tersedia, untuk mencegah berkembangnya resistensi lebih lanjut. Rejimen NNRTI ganti dengan rejimen PI PI tidak tersedia hentikan terapi secara bersamaan - pajanan obat tunggal NNRTI tidak perlu dikhawatirkan

Perubahan ART karena kegagalankegagalan rejimen PI ganti PI yang diperkuat (boosted PI) atau golongan NNRTI PI ataupun NNRTI gagal pertimbangkan golongan yang sama sekali baru: Fusion InhibitorHindari obat rejimen sebelumnya terutama yang profil resistensi silangnya cukup tinggi. Tingkat resistensi silang ini bervariasi antar sesama NRTI. Contoh:Pada masalah efek samping d4T dan AZT dapat saling menggantikangagal d4T dan AZT tidak dapat saling menggantikan ganti obat baru: TDF Secara umum prinsip mengganti obat dalam hal kegagalan terapi adalah menggunakan rejimen lini kedua

Terapi SalvagePendekatan terapeutik ketika seluruh kelas ARV mengalami kegagalanPendekatan terapeutik ketika ARV lini kedua / lebih mengalami kegagalanPendekatan terapeutik ketika sedikitnya 1 PI dalam rejimen ARV mengalami kegagalanEfektifitas terapi salvage tidak 100% Max 60%

Terapi SalvageLakukan tes resistensi dengan phenotypingPilihan RejimenLPV/r + boosted PI lain yang belum resistenFusion Inhibitor

**

Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005*