Konsep Medis Dan Asuhan Keperawatan Diabetic Ulcus

Konsep Medis Dan Asuhan Keperawatan Diabetic Ulcus

Oleh

Tristantia Elwita Sari(9103011002)

Sisilia Novilia Fi (9103011028)

Fakultas Keperawatan

Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya

2013

BAB 1

Konsep Medis

Pengertian

Diabetic Ulcer (ulkus diabetic) adalah : luka pada kaki yang merah kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di pembuluh sedang atau besar di tungkai. (Askandar 2001)

Ulkus diabetikus adalah salah satu bentuk komplikasi kronik Diabetes mellitus berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat.

Etiologi

Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi faktor endogen dan ekstrogen.

a. Faktor endogen

Genetik, metabolik.

Angiopati diabetik.

Neuropati diabetik.

b. Faktor ekstrogen

Trauma

Infeksi.

Patofisiologi

Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang Diabetes mellitus adalah ulkus diabetika. Ulkus diabetika disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut Trias yaitu: Iskemik, Neuropati, dan Infeksi. Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali akan terjadi komplikasi kronik yaitu neuropati, menimbulkan perubahan jaringan syaraf karena adanya penimbunan sorbitol dan fruktosa sehingga mengakibatkan akson menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot, atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila diabetisi tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menjadi ulkus diabetika.

Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai.

Manifestasi Klinis

Adapun tanda dan gejala dari ulkus diabetikus:

Nyeri

Kepucatan

Parestesia dan kesemutan

Denyut nadi hilang

Lumpuh

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari fontaine:

a. Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).

b. Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten

c. Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.

d. Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).

Smeltzer dan Bare (2001: 1220).

Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan, yaitu:

Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus .

Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.

Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik pada ulkus diabetikum adalah : Pemeriksaan fisika. InspeksiDenervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun, sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki / jari (-), kalus, b. Palpasi Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal arteri dingin,pulsasi ( ) Ulkus :kalus tebal dan keras.

Pemeriksaan Radiologis : gas subkutan, benda asing, osteomielitis Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :a. Pemeriksaan darahPemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.b. UrinePemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).

c. Kultur pusMengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.Penatalaksanaan Medis

Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan ulkus diabetik:

Pemberian insulin

Diet Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak.

Latihan Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.

Pemantauan Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara optimal.

Terapi (jika diperlukan) Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada malam hari.

Pendidikan Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.

Kontrol nutrisi dan metabolik Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.

Stres Mekanik Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka.

Tindakan Bedah Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut: a. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada. b. Derajat I V : pengelolaan medik dan bedah minor.

BAB II

Pengkajian

Identitas Klien

Nama

: -

Umur

: > 55 tahun

Jenis kelamin: laki-laki-perempuan (2:1)

Keluhan Utama

- adanya luka yang tidak sembuh-sembuh

Riwayat Penyakit Sekarang

Odem pada area sekitar luka, nyeri (sesuai grade luka), immobilisasi, neuropati

Riwayat Penyakit Dahulu

Diabetes Melitus (+), HipertensiRiwayat Penyakit Keluarga

Ada keluarga yang menderita Diabetes Melitus

Riview Of Sistem

Sistem Respirasi

Biasanya tidak ada masalah

Sistem kardiovaskuler

Nadi di pedis melemah

Akral di bagian ekstremitas teraba dingin

Pucat

TD: normal

Nadi : normal / meningkat

Sistem saraf

Pusing

Sakit kepala

Gangguan penglihatan

Nyeri (sesuai grade)

Gelisah

Sensasi rasa berkurang

Sistem Perkemihan

Perubahan pola berkemih (poliuria)

Nokturia

Sistem Pencernaan

Anoreksia

Mual/muntah

Penurunan berat badan

Sering haus

Sistem Muskuloskeletal

Lemah, letih

Sulit bergerak/berjalan

Kram otot

Sistem Integumen

Odema di area luka

Adanya luka yang ngerowongan

Adanya jaringan nekrotik

Terdapat eksudat pada luka

Luka berbau busuk

Terdapat slough

Woc Ulkus Diabetic

Diagnosa Keperawatan

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan sekunder akibat diabetes mellitus yang ditandai dengan adanya odema sekitar Luka, Terdapat exudat disekitar luka, Luka berbau busuk, Slough, luka ngerowongan

Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan yang ditandai dengan klien mengungkapkan nyeri di luka kaki bagian kanan, Klien mengatakan nyeri ditelapak kaki kanan, klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri (sesuai grade luka 1-3), klien mengatakan nyeri dirasakan saat kaki digerakan , Sensasi rasa berkurang, TD : 120/90 mmHg, Nadi : > 100X/menit (60-100X/menit)

Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot sekunder akibat Ulkus Diabetika yang ditandai dengan klien mengungkapkan sulit untuk menggerakan kakinya, Klien mobilisasi ditempat tidur, Klien tampak lemah, Kram otot

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan otot sekunder akibat Ulkus Diabetika yang ditandai dengan klien mengungkapkan ia tidak bisa mandi sendiri, klien terlihat kurang memperhatikan kebersihan badannya, bau badan, kulit kotor.

5. Risiko infeksi berhubungan dengan melemahnya daya tahan penjamu sekunder akibat Diabetes Mellitus

6. Potensial komplikasi gangguan perfusi Jaringan berhubungan dengan melemahnya atau menurunnya aliran darah ke daerah yang terluka

Analisa data

NoDataMasalahEtiologi

1. DS:

DO : - adanya odema sekitar

Luka

Terdapat exudat disekitar luka

Adanya jaringan nekrotikLuka berbau busukKerusakan integritas jaringan penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan sekunder akibat Diabetes mellitus

2. DS : - klien mengungkapkan nyeri di luka kaki bagian kanan

DO : Klien mengatakan nyeri ditelapak kaki kanan klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk- skala nyeri (sesuai grade lukas 1-3)

klien mengatakan nyeri dirasakan saat kaki digerakan

Gelisah

Sensasi rasa berkurangTD : 120/90 mmHg

Nadi : > 100X/menit (60-100X/menit)Nyeri Trauma jaringan

3. Ds : - klien mengungkapkan sulit untuk menggerakan kakinyaDo :Klien mobilisasi ditempat tidurKlien tampak lemahKram ototHambatan Mobilitas FisikKelemahan otot

Rencana Asuhan keperawatan

NoDiagnosa keperawatanTujuan & Kriteria hasilIntervensiRasional

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah dan nutrisi ke jaringan sekunder akibat Diabetes mellitus yang ditandai dengan:

- adanya odema sekitar

Luka

Terdapat exudat disekitar luka

Luka berbau busuk

Slough- luka ngerowonganSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam diharapkan kerusakan integritas jaringan teratasi dengan kriteria hasil:

Odema berkurang/hilang

exudat disekitar luka berkurang/tidak adaAdanya jaringan granulasi

Tidak terdapat slough pada lukaBau busuk luka berkurangJelaskan pada klien mengenai keadaan klien dan tindakan yang akan dilakukan

2. Ajarkan pasien untuk meletakan kaki lebih tinggi dari jantung, hindari penyilangan kaki

3. Rawat luka dengan baik dan benar sesuai instruksi dokter.

a. Lakukan pencucian luka dengan menggunakan Nacl 0,9%

b. Bila luka dengan nekrotik berikan modern jel yaitu hidorogel,

C. jika jaringan nekrotiknya lunak lakukan nekrotomi

d. Jika luka dengan slough lakukan hydrocolloid

e. Jika ada luka ngerowongan rawat luka dengan menggunakan kalsium alginat

f.Lakukan polyurethrane bila banyak exudat

4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan kultur pus, dan pemberian antibiotik

5. Observasi luas dan keadaan luka serta proses penyembuhannya

Untuk membina hubungan saling percaya dan klien memahami proses penyakit/prognosis dan program terapi.

Untuk meningkatkan, melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi odemaNaCl 0,9% merupakan larutan isotonis aman untuk tubuh,tidak iritan,melindungi granulasi jaringan dari kondisi kering,mejaga kelembapan sekitar luka dan membantu luka menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga relatif lebih murah.

Hydrogel adalah jenis toppical dressing berupa geli yang terdiri dari air dan gliserin yang dapat menghilangkan nekrotik dan eksudat.

Nekrotomi dilakukan untuk mengangkat jaringan nekrotik yang ada disekitar luka

d. Hydrocolloid memiliki sifat impermeable terhadap cairan dan oksigen, mengandung polyurethane, adherent (merekat) namun tidak menimbulkan nyeri dan memiliki Kemampuan dalam menyerap kelembaban yang berlebih e. Pemberian Ca alginat dapat membantu mengurangi terjadinya perdarahan, produksi eksudat, serta membantu mempercepat jaringan granulai.

f. Polyurethrane adalah tipe balutan luka yang cepat penyerapannya sehingga sangat baik digunakan pada luka yang banyak eksudatnya

4. pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan antibiotik yang tepat untuk pengobatan.

5. Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya

2. Nyeri berhubungan dengan Trauma Jaringan yang ditandai dengan :

klien mengungkapkan nyeri di luka kaki bagian kanan

Klien mengatakan nyeri ditelapak kaki kanan klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk- skala nyeri (sesuai grade luka 1-3)

klien mengatakan nyeri dirasakan saat kaki digerakan

Sensasi rasa berkurangTD : 120/90 mmHg

- Nadi : > 100X/menit (60-100X/menit)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan nyeri teratasi dengan kriteria hasil:

Klien mengungkapkan nyeri berkurang atau nyeri hilang

Skala nyeri 2 (0-10)

TD normal

Nadi normal (60-100x/menit)Cipatakan lingkungan yang nyaman

Atur posisi pasien senyaman mungkin

Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik

Observasi skala nyeri pasien

Observasi Tekanan darah dan nadi pasien

Rangsangan berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa nyeri

Mengurangi sensasi tekanan pada area yang sakit

Teknik distraksi dan relaksasi dapat membantu mengurangi rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien

Obat-obat analgesik dapat mengurangi nyeri

Dengan mengobservasi skala nyeri maka dapat diketahui tingkat nyeri yang dirasakan pasien

Untuk mengetahui perubahan tanda-tanda vital pasien.

3. hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan otot yang ditandai dengan:

- klien mengungkapkan sulit untuk menggerakan kakinya- Klien mobilisasi ditempat tidur- Klien tampak lemah- Kram ototSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:

- klien dapat menggerakan kakinya

- klien tidak lemah

- keram otot hilang

Jelaskan tindakan keperawatan yang akan dilakukan

Kajikemampuan pasien untuk melakukan aktivitas. Catat laporan kelelahan dan keletihan.

Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak pasif pada area yang sakit dan latihan gerak aktif pada area yang sehatBantu pasien dalam melaksanakan aktivitas dan latihan

Berikan alat bantu untuk ambulatori yang sesuai

Mengatur posisi yang nyaman.

Observasi kekuatan otot klien Untuk membina hubungan saling percaya dan klien memahami proses penyakit/prognosis dan program terapi.mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan

Dapat membantu mempertahankan integritas fungsi sendi.

4. Aktivitas dan latihan yang teratur dapat mengurangi kelemahan otot pasien

5. Untuk memudahkan pasien melakukan aktivitas

6. Posisi yang nyaman dapat memberikan rasa nyaman pada pasien saat beristirahat

7. untuk mengetahui perkembangan kekuatan otot klien.

Diabetes Melitus Kronik

Kadar glukosa dalam tubuh tidak terkendali

MK : Nyeri

Penimbunan sorbitol dan fruktosa

Komplikasi pada Vaskuler

Interpretasi nyeri

Makroangiopati & mikroangiopati

Impuls dihantar ke korteks serebri

Thalamus

vaskulopati

MK: PK. Gangguan perfusi jaringan

Menurunnya sirkulasi darah

Impuls dihantar ke dorsalcolum

iskemik

Pengeluaran Bradikinin

Hilang/berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis

Defisit Perawatan Diri

Merangsang zat kimia

Hipoksia Jaringan

Risiko penyebaran infeksi di area sekitar luka

Ada jaringan yang terputus

Aktivitas dibantu sebagian/seluruh

Nekrosis jaringan

Terpapar dengan lingkungan bebas

Ulkus Diabetika

Mikroorganisme berkembang biak

Hambatan Mobilitas Fisik

Kemampuan fisik terbatas

MK : Kerusakan integritas jaringan