RISIKO TERJADINYA KOMPLIKASI PASCA BEDAH JANTUNG

RISIKO TERJADINYA KOMPLIKASI PASCA BEDAH JANTUNGPerawatan pasien pasca bedah jantung pada umumnya dilakukan di unit perawatan kritis/ Intensive Care Unit (ICU).

Setelah operasi selesai, pasien diantar ke ICU oleh seorang dokter anestesi, dokter bedah, perawat bedah, dan perfusionist. Setibanya di ICU diterima oleh seorang dokter ICU dan perawat utama yang akan merawat pasien dibantu perawat lain.Masalah dan asuhan keperawatan yang spesifik pada pasien pasca bedah jantung sangat menentukan keberhasilan pasien melewati masa masa kritis pasca pembedahan.

Selama dalam periode perawatan pasca bedah jantung, adapun komplikasi komplikasinya sebagai berikut :PENDAHULUANPengkajian pada sistem kardiovaskuler diawali dengan melakukan pengkajian terhadap parameter hemodinamik, yaitu :

Tekanan darah arteri (ABP), NBPFrekuensi nadi (HR), kualitas nadi periferTekanan arteri pulmonal (PAP)Tekanan kapiler arteri pulmonal (PCWP)Tekanan vena sentral (CVP)Suhu tubuh sentral (dan perifer terutama pada anak dan bayi)warna kulit terutama pada bagian perifer

A. Sistem Kardiovaskulera. Penurunan curah jantungPenyebab : tidak adekuatnya preload, afterload, dan kontraktilitas miokard ventrikel kiriIntervensi Kolaboratif : Cairan pengganti plasma (NaCl, RL), Obat-obatan inotropik, IABPKriteria yang diharapkan : MAP 80 mmHg, BpS >100 mmHg, HR 60-100 x/menit, Produksi urin 0,5-1 ml/kgBB/jam, ekstremitas hangat, CRT < 3 detik, CVP 8-10, Nadi kuat, tidak terdapat gangguan kesadaran.

b. Tamponade JantungPenyebab : penumpukan darah di sekitar rongga jantung Jantung tertekan pengisian ventrikel terganggu curah jantung rendahTanda-tanda : takikardi, hipotensi, CVP dan tekanan wedge naik, urin output kurang, suara jantung menjauh, pulse pressure menyempit (< 20 mmHg), Drain banyak tiba tiba menurun, echo kesan jantung dikelilingi cairan, akral dingin, JVP meningkat.Intervensi Kolaboratif : Foto thorax, Echo, mempersiapkan darah, Pembedahan ulang untuk evakuasi bekuan darah atau fibrin di sekitar jantung dan mencari sumber perdarahan

c. Infark Miokard

2. Komplikasi pada Sitem Kardiovaskuler

d. AritmiaPenyebab : penyakit jantung koroner yang berat, trauma akibat manipulasi pada sistem konduksi, efek mesin CPB, hipotermia, gangguan keseimbangan elektrolit, gangguan keseimbangan asam basa, riwayat pengobatan beta blocker.Kolaboratif Intervensi : mencari faktor penyebab, mengkaji akibat dari aritmia.

ContAtrial fibrilasiEvaluasiEKGEchoElektrolitStatus volumeAntiaritmiaAmiodaronBisoprololDigoxinAntikoagulanHeparine. PerdarahanPenyebab :Hemostasis yang tidak adekuat, tidak adekuatnya pemberian penangkal heparin pasca bedah, gangguan faktor pembekuan darah.Tanda dan gejala perdarahan : takikardi, hipotensi, nilai Hb dan Hct menurun, produksi drain >3 cc/kg/jamIntervensi kolaboratif : pemberian cairan pengganti plasma atau darah, obat-obatan untuk mengatasi gangguan pembekuan darah, kolaborasi dengan tim bedah untuk pembedahan ulang jika perdarahan disebabkan oleh prosedur pembedahan.

Cont1. MedicalTerjadi karena gangguan faktor pembekuan darah akibat rusak atau pecahnya trombosit, darah encer, tanpa bekuan. Periksa ACT, hemostasis, pemberian produk darah.

2. SurgicalTerjadi karena faktor bedah misalnya dari jahitan yang bocor, warnanya lebih merah dan dengan bekuan. Terjadi gangguan hemodinamik/hipotensi walaupun telah dikoreksi dengan tranfusi. Tindakan yang dilakukan retorakotomi untuk menghentikan perdarahan.

Perdarahan pasca bedah jantung dibagi menjadi 2, yaitu :PerdarahanEvaluasi perdarahanAspirasi minidrainFoto toraks/echo efusi pleura, perikardTransfusi PRC target Hb 10 g/dLPertimbangkan volume darah drain yang keluarf. Hipotensi dan Hipertensi

Penyebab : penurunan curah jantung (gagal jantung, aritmia, tamponade jantung), hipovolemia ( perdarahan, preload yang tidak adekuat), hipoksiaIntervensi Kolaboratif : mengatasi penyebab

ContHipertensiEvaluasi tekanan darahArteri radialArteri femoralNIBPEvaluasi obatVasopresorinotropHipotensiEvaluasi urin, drain, balans, CVP, PAOPEvaluasi vasopresor, vasodilator, SVREvaluasi cardiac output, stroke volume, EFEvaluasi tamponade, efusi pleura (echo)Evaluasi aritmia, elektrolit12Hipotensi13Hipotensi14Hipotensi15Hipotensi16g. Syok KardiogenikHemodinamik yang tidak stabil tidak hanya menyebabkan hipotensi, tetapi juga menyebabkan syok kardiogenik.Tanda dan gejala : kulit lembab dan dingin, vasokonstriksi, hipotensi, oliguria, kesadaran menurun, tachipneu, takikardi, nadi lemah.

TakikardiaEvaluasiProduksi urinJumlah cairan masukBalans cairanObat berefek takikardiaObat berefek vasodilatorSkala nyeriEcho: kontraktilitasTidak adekuatnya ventilasi dan oksigenasiRisiko terjadinya pneumoniaRisiko terjadinya pneumotoraks, efusi pleura, atelektasis, edema paru

Penyebab :Depresi sistem saraf pusat akibat pemakaian obat-obatan anestesi dan narkotikEfek mesin CPB -> hemodilusi, rusaknya sel darah merahKerusakan surfaktan ->hipotermia, penggunaan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) dalam waktu yang lama,pemberian volume tidal yang terlalu tinggi atau rendah. Rusaknya surfaktan menimbulkan kolap alveolar.Posisi alat pantau tekanan tidak tepat, seperti pemasangan CVC masuk ke intra pleura.

B. Risiko terjadi Komplikasi Sistem RespirasiIntervensi Kolaboratif:

Auskultasi suara nafas pada kedua paruInspeksi dan palpasi pengembangan dadaObservasi frekuensi nafas dan pola nafasFoto thorax (efusi pleura, pnemothorax, atelektasis, edema paru, posisi alat CVC, PAC, ETT, PW, drain)Memantau SpO2 dan periksa AGD dan elektrolit Penghisapan sekret sesuai dengan kondisi pasienKolaborasi dengan fisioterapi untuk inhalasi, chest physioterapi, latihan batuk, dan vibrasiKolaborasi dengan dokter untuk chest tube (efusi pleura, pneumotorax), pemberian diuretik pada kasus efusi pleura (target balans negatif), Memantau selang drain untuk memastikan sambungan tidak terlepas dan tidak ada kebocoran pada selang, jumlah dan konsistensi cairan yang keluar juga harus dipantau tiap jam.

ContDesaturasi OksigenEvaluasi cepatManual bagging O2 100%Masukan suction ETTAuskultasi dan perkusiCek mesinAGD nilai pCO2Foto toraks

Pengkajian : Jenis dan jumlah cairan yang diberikan di ruang operasiJenis cairan yang sekarang terpasang pada pasienJumlah cairan atau obat obatan yang tersisa pada botol infus atau syringe pumpJumlah cairan dan keluar ( maintenance, cairan dalam obat obatan, cairan flush, pemberian cairan untuk meningkatkan tekanan pengisian jantung seperti koloid, kristaloid, tranfusi darah )Pemeriksaan ureum, kreatinin, osmolalitas urin, dan elektrolit

Keadaan ginjal pra bedah akan berdampak pada keadaan pasca operasi jantung. Faktor lain yang dapat menyebabkan komplikasi pada ginjal adalah mesin CPB. Efek mesin CPB saat pembedahan, rusaknya sel darah merah, tekanan darah berubah-ubah dengan cepat, episode hipotensi, dan curah jantung rendah. Keadaan tersebut menyebabkan gangguan perfusi ke ginjal pasca operasi.

Tanda : oliguria, peningkatan ureum dan kreatinin

Tindakan : koreksi hipovolemia, diuretik, bila kadar ureum kreatinin meningkat terus mungkin perlu untuk hemodialisa / CRRT/ Peritoneal dialisaC. Risiko terjadi Komplikasi GinjalPenyebab :Stress akibat trauma pembedahanEfek fisiologis mesin CPBPerpindahan cairan antar kompartemen tubuhGangguan cairan dan elektrolit yang biasanya terjadi hipokalemia, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipocalsemia, hipovolemiaD. Risiko terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

HipokalemiaEvaluasi produksi urinPertimbangkan Furosemid stopSpironolaktoneKSRBila perlu cairanKristaloidRinger laktat (K: 5 mEq/L)Ringer fundin (K: 4 mEq/L)KoloidTetraspan (K: 4 mEq/L)HiperkalemiaEvaluasi produksi urinHentikan obatSpironolaktoneKSR stopBila perlu cairanKristaloidNaCl 0.9%KoloidGelofusin Voluven (HES)

HipomagnesemiaKoreksi MgSO41 jam bila BPs>110 mmHg2 jam bila BPs: 100-110 mmHg4 jam bila BPs: 90-100 mmHgtunda bila BPs 5 cc/kg/jam 2 jam berturut dengan fungsi koagulasi normal hati hati perdarahan surgikal Target Hb : sianotik 13 15 g/dl asianotik 9 12 g/dl Normalisasi parameter koagulasi : PT >> vitamin K 0,3mg/kg im/iv APTT>> FFP 10 cc/kg Fibrinogen 80, pCO2 30 - 35, pH ( 7.4 - 7.5) Pemakaian Bicnat Vasodilator pulmonal

1. PH ringan PA 12 sistemik (sedasi dan analgesia, managemen ventilasi dan oksigenasi), milrinone2. PH sedang PA 12 - 34 sistemik (Terapi PH ringan + Paralisis), NTG, Inhalasi Iloprost, Sildenafil3. PH Berat PA 34 over sistemik (Terapi PH sedang + Gas NO, HFO, ECMO)

Post Op Hipertensi Pulmonal

Problem post operasi

Disfungsi ventrikel kanan /RV (fisiologi restrik / disfungsi diastolik) Lesi residual : VSD, RVOTO Aritmia Edema paru (dilated RV LV kompresi LA pressure ) Perdarahan oleh karena gangguan faktor pembekuan Perdarahan paru oleh karena waktu CPB yg lama, MAPCAs

Post op total koreksi TOF / Rastelli

Tata laksana Lama intubasi tergantung hemodinamik & perdarahan Pada disfungsi RV pengisian volume secara bertahap, inotropik untuk membantu ventrikel kanan & kiri, lusitropik (milrinone), dan vasopressor (untuk menjamin aliran darah koroner kanan), balans cairan dengan diuretik / peritoneal dialyse Prinsip : TANK & TIGHT, DRY & DILATE Pernapasan spontan untuk memperoleh preload jantung yang lebih baik

Post op BT shunt Problem : Overshunted, bila Qp/Qs >1 Desaturation, bila Qp/Qs perdarahan & cadangan kardiopulmoner yang masih terbatas Lama intubasi biasanya > 8 jam (lebih lama pada neonatus) Antikoagulan : Diberikan bila perdarahan sdh minimal Heparin infus dg target APTT 1,5 2x normal Bila perdarahan : Heparin stop Beri FiO2 dan jaga curah jantung dengan volume Berikan komponen darah (FFP bila APTT > 2 x normal, cryoprecipitate bila fibrinogen 2 minPost op BCPS & Fontan Patofisiologi : Aliran darah ke pulmonal berdasarkan gradient tekanan antara vena sistemik & arteri pulmonalis (intrathoracal) Pernafasan spontan (tekanan negatif intratorakal) gradient>> aliran darah balik ke pulmonal>> curah jantung>> Aliran darah BCPS : target CO2 normal tinggi vasodilatasi pembuluh darah otak meningkatkan aliran SVC ke paru)TIPS untuk BCPS Segera nafas spontan, weaning ventilator cepat Sedasi & analgetik adekuat agar PVR tidak naik Manajemen ventilasi pada BCPS : Volume tidal 6 8 ml/kgBB Jaga agar PCO2 40 45 mmHg Beri FiO2 optimal, target saturasi 70 80% PEEP fisiologis (ingat kurva PVR)

Desaturasi pada BCPS : Tekanan PA tinggi : masalah paru (efusi pleura, atelektasis, hipertensi pulmonal, nyeri dll Ukuran PA yang terlalu kecil Decompressing vein AV Fistula Flow BCPS yang kurang oleh karena hipovolemia, kontraktilitas jantung