kompetensi klinis dokter

c

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKAKABUPATEN MAJALENGKA

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS SMF BEDAH UMUM

Nama : Dr. NIP / NBI: Tempat/Tanggal Lahir: Pendidikan / Jabatan:

Kewenangan KlinisKategori ResikoRekomendasi

Keterangan :Kewenangan Klinis akan berakhir apabila :1. Surat Penugasan Klinis dari Direktur RSUD Majalengka habis masa berlakunya, dan/atau2. Surat Penugasan Klinis dicabut oleh Direktur RSUD Majalengka

Ditetapkan Di :Pada Tanggal :

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka

Dr. H. Asep Suandi, M. EpidNIP. 19640518 1989203 1 007

KETERANGAN :I. Kategori Kewenangan.KEWENANGAN klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Bedah berdasarkan apa yang dibutuhkan pasien, baik di bidang diagnostic maupun terapiutik ( medikamentosa maupun prosedur intervensi )Kategori I.Penyakit atau masalah kesehatan yang sederhana, tanpa penyulit, risiko rendah.Kategori II Termasuk KEWENANGAN Klinis Kategori I.Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang kompleks namun tidak mengancam nyawa.Kategori III Termasuk KEWENANGAN Klinis Kategori I dan II.Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang kompleks dan potensial mengancam nyawa. Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan khusus serta memiliki pengalaman untuk prosedur dan tindakan spesifik dari institusi yang diakui.Kategori IV Termasuk KEWENANGAN Klinis Kategori I, II, dan III.Penyakit/ masalah kesehatan/ prosedur yang khusus yang kompleks atau kondisi kritis yang mengancam nyawa. Dokter telah menyelesaikan pelatihan dan pendidikan formal yang spesifik dari institusi yang diakui dan telah memiliki pengalaman yang cukup

II. Kewenangan Klinis yang diberikan :

1. Kompeten sepenuhnya2. Kompeten sebagian3. Memerlukan supervisi4. Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi5. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Perihal: Permohonan Kewenangan Klinik Dokter UmumLampiran: 1 Berkas

Kepada Yth:Direktur Rumah Sakit Umum Daerah MajalengkaDi tempat

Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan kewenangan klinik dokter umum sebagai staf medis Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka (Paruh waktu/ Purna waktu*).Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Majalengka, .. Pemohon,

(.)

Keterangan:* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang dilampirkan: fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah/ SK Pensiun, fotocopy ijazah dan CV

KEWENANGAN KLINIK DOKTER UMUM

DOKTER YANG MENGAJUKAN : LULUSAN: TAHUN LULUS : NoKewenangan KlinikPermohonan Kemampuan KlinikDisetujui Kemampuan Klinik

1Typhoid fever12341234

2Gastritis

3Esential Hypertension

4Secondary Hypertension

5Pulmonary Hypertension

6Infeksi Saluran Napas Atas

7Gastroenteritis

8Asma Ringan

9ISK ringan

10Pharingitis

11Rhinitis

12Tonsilitis

13Food Alergi

14Acute Bronchitis

15Malaria

16Dysentri Bacilli

17Cholera

18Pertussis

19Influenza

20Morbili

21Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER UMUM :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakitTingkat Kemampuan 2: Mampu membuat diagnosis klinikTingkat Kemampuan 3: Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi, pendahuluanTingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NoKewenangan KlinikPermohonan Kemampuan KlinikDisetujui Kemampuan Klinik

1Tindakan Resusitasi Jantung Paru12341234

2Penanganan sesak napas ringan sampai berat (tanpa ventilator)

3Penanganan awal kegawatdaruratan pada jantung

4Penanganan Pasien dengan Syok

5Menjahit luka ringan sampai sedang

6Pemasangan tampon hidung bagian anterior

7Partus normal dengan posisi kepala sudah di pintu vagina

8Penanganan awal luka bakar

9Penanganan kejang

10Penanganan keracunan dan gigitan binatang

11Penanganan awal trauma kepala

12Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER UMUM :Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

CATATAN:a. Mengkonsultasikan semua kebutuhan pasien rawat inap kepada DPJPb. Apabila dokter DPJP tidak bisa dihubungi, dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan keluhannya.c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsultasikan ke dokter spesialis yang berkaitand. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.e. Sudah mengikuti pelatihan ATLS/ ACLS/ PPGD

Majalengka,... Pemohon Ketua Komite Kredensial

..

Anggota :

1. ..2. ..Nomor: / Kred / KM-RSMJL / . / 20..Perihal: Kewenangan Klinik Dokter UmumLampiran: 1 Berkas

Kepada Yth,Ketua Komite Medik RSUD MajalengkaDi Tempat

Dengan Hormat,Menganai permohonan Dr.., sebagai dokter umum yang melamar untuk menjadi staff medis di RSUD Majalengka, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* kewenangan klinik sebagai dokter umum, purna waktu / paruh waktu* dengan alasan: .. .. ..Untuk itu dapat diproses penugasan klinik sesuai dengan ketentuan/ prosedur yang berlaku.Adapun wewenang klinis yang dapat diberikan terlampir.

Majalengka,..Ketua Komite Kredensial

Anggota:1. ..2. ..

Keterangan:* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor: ../ KM-RSMJL/ ./ 20Perihal: Kewenangan Klinik Dokter UmumLampiran: 1 (satu) berkas

Kepada Yth,Direktur RSUD MajalengkaDi tempat

Dengan Hormat,Setelah Komite Rekredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasiklan nama dokter umum dapat diberikan kewenangan klinik (terlampir) sebagai staff medis di Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka.Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Majalengka untuk dapat memproses penugasan klinik.Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Majalengka, Hormat Kami,

Ketua Komite Medik

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKANomor: /DIRUT-RSMJL/SK/ /2015PENUGASAN KLINIK dr.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA

MENIMBANG :1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik RSUD Majalengka agar diterbitka Surat Keputusan Kewenangan Klinik an. Dr. . Sebagai staf medis RSUD Majalengka, sebagaimana surat Nomor : . Tanggal .. perihal: Permohonan Kewenangan Klinik Dokter Spesialis.2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka.MENGINGAT :1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.2. MENETAPKAN :Pertama : Memberikan Kewenangan Klinik kepada dr. . sebagai dokter umum purna/ paruh waktu RSUD Majalengka dengan Kewenangan Klinik terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.Kedua:Memberikan Penugasan Klinik pada dr. . sesuai dengan Kewenangan Klinik tersebut.Ketiga:Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : .Pada tanggal : . Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka

ttd Direktur Rumah Sakit Umum Majalengka

LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA NOKEWENANGAN KLINIK DOKTER UMUM dr.

NoKewenangan KlinikDisetujui Kemampuan Klinik

1Typhoid fever1234

2Gastritis





7Gastroenteritis

8Asma Ringan

9ISK ringan

10Pharingitis

11Rhinitis

12Tonsilitis

13Food Alergi

14Acute Bronchitis

15Malaria

16Dysentri Bacilli

17Cholera

18Pertussis

19Influenza

20Morbili

21Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER UMUM :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakitTingkat Kemampuan 2: Mampu membuat diagnosis klinikTingkat Kemampuan 3: Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi, pendahuluanTingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MAJALENGKA NOKEWENANGAN KLINIK DOKTER UMUM dr.

NoKewenangan KlinikDisetujui Keterampilan Klinik









9Penanganan kejang




KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER UMUM :Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Nomor: ../KM-RSMJL/ ./20.Perihal: Permohonan sebagai staf medis spesialis purna waktu/ paruh waktu dan kewenangan klinikLampiran: 1 berkas

Kepada Yth:Direktur RSUD MajalengkaDi tempat

Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Direktur RSUD Majalengka sebagai staf medis spesialis (paruh waktu / purna waktu*) dan Kewenangan Klinik di Rumah Sakit Umum Daerah Majalengka. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Majalengka, . Pemohon,

()

Keterangan:* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang dilampirkan : fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy ijazah dan CV.KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN : LULUSAN: TAHUN LULUS :


12341234

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS:Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakitTingkat Kemampuan 2: Mampu membuat diagnosis klinikTingkat Kemampuan 3: Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi, pendahuluanTingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

NoKewenangan KlinikPermohonan Keterampilan KlinikDisetujui Kemampuan Klinik

12341234

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas


..

Anggota :

1. ..2. ..

KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS

DOKTER YANG MENGAJUKAN : LULUSAN: TAHUN LULUS :


1Typhoid fever12341234

2Gastritis





7Gastroenteritis

8Asma Ringan

9ISK ringan

10Pharingitis

11Rhinitis

12Tonsilitis

13Food Alergi

14Acute Bronchitis

15Malaria

16Dysentri Bacilli

17Cholera

18Pertussis

19Influenza

20Morbili

21Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS:Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakitTingkat Kemampuan 2: Mampu membuat diagnosis klinikTingkat Kemampuan 3: Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi, pendahuluanTingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas










9Penanganan kejang




KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS:Tingkat Keterampilan 1: Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2: Pernah melihat, atau didemonstrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3: Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas


..

Anggota :

1. ..

2. ..

LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD MAJALENGKA NO.KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS BEDAH DrNoKewenangan KlinikDisetujui Kemampuan Klinik

1Hernia Inguinalis lateral / medial/ bilateral1234

2Tumor Jinak Payudara

3Tumor Ganas Payudara

4Appendicitis akut (app non perforasi)

5Appendicitis perforasi (app perforasi)

6Hemorroidectomy Classic

7Kolesistektomi Open

8Insisi Abses (drainage + debridement)

9Eksisi Soft Tissue Tumor

10Ekstraksi Kuku (LA)

11Ekstirpasi Soft tissue tumor

12Circumsisi (GA)

13Water Seal Drainage (WSD)

14Polip Recti

15Fistulectomy Simple

16Laparotomy Explorasi Trauma Atau Diagnostik

17Reseksi Anastomose karena Trauma

18Isthmulobektomy

19Repair Stump (Finger Tip Injury)

20Necrotomy Debridement



Dr. H. Asep Suandi, M. EpidNIP. 19640518 1989203 1 007

LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD MAJALENGKA NO.KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS ANAK DrNoKewenangan KlinikDisetujui Kemampuan Klinik

1234

1Pengelolaan Penyakit tropik dan injeksi

2Pengobatan Penyakit Ginjal-Hipertensi

3Penyakit Pulmonologi

4Penyakit Gastrohepatologi

5Pengelolaan Penyakit Kardiovaskuler

6Pengelolaan Syok Septik

7Pengelolaan Syok Kardiogenik

8Pengelolaan Syok Hipovolemik

9Pengelolaan Intoksikasi

10Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi

11 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

12Penyakit Hematologi dan onkologi



1234

1Pengelolaan pasien di ICU

2Resusitasi Jantung Paru



Dr. H. Asep Suandi, M. Epid NIP. 19640518 1989203 1 007

LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD MAJALENGKA NO.KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI DrNoKewenangan KlinikDisetujui Kemampuan Klinik

1234

1Pemeriksaan ANC

2Keluarga Berencana

3Abortus dan Mola Hidatidosa

4Patologi kehamilan

5KET

6Kista Ovarium

7Kelainan Endokrin

8Prolaps Uteri

9Penanganan tumor ginekologi

10Partus Spontan

11 Insersi / Ekstraksi IUD

12Kuretase

13Forcep Ekstraksi

14Vacum Ekstraksi

15Sterilisasi Minilaparostomi

16 Salpingo Ovarektomi

17Patologi Persalinan

18Sectio Caesaria

19Histerektomi Transvaginal

20Histerektomi Total




LAMPIRAN SK DIREKTUR RSUD MAJALENGKA NO.KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM DrNoKewenangan KlinikDisetujui Kemampuan Klinik

1234

1Pengelolaan Penyakit tropik dan injeksi

2Pengobatan Penyakit Ginjal-Hipertensi

3Penyakit Pulmonologi

4Penyakit Gastrohepatologi

5Pengelolaan Penyakit Kardiovaskuler

6Pengelolaan Penyakit Hemato-Onkologi

7Pengelolaan Penyakit Rematologi

8Pengelolaan Penyakit Geriatri

9Pengelolaan Syok Septik

10Pengelolaan Syok Kardiogenik

11Pengelolaan Syok Hipovolemik

12Pengelolaan Intoksikasi

10Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi

11 Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

12Interpretasi EKG

13Pengelolaan Pasien di ICU



1234

1Pungsi Ascites

2Resusitasi Jantung Paru

3Pemasangan CVP

4Pengelolaan renal unit/ hemodialisa




Form Kewenangan Klinis

kompetensi klinis dokter

Documents