komisi pemilihan umum provinsi jawa barat · tentang pedoman teknis pendaftaran, penelitian, dan...

KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSI JAWA BARAT

KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSI JAWA BARAT

NOMOR : 30/Kpts/KPU-Prov-011/IX/2012

TENTANG

PERUBAHAN LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSI JAWA BARAT NOMOR : 20/Kpts/KPU-Prov-011/VIII/2012

TENTANG PEDOMAN TEKNIS PENDAFTARAN, PENELITIAN, DANPENETAPAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARATTAHUN 2013

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI DAERAH JAWA BARAT,

Menimbang : a. bahwa Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesiatelah menerbitkan Peraturan Komisi PemilihanUmum Nomor 9 Tahun 2012 tentang PedomanTeknis Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerahdan Wakil Kepala Daerah sebagai penggantiPeraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun2010 tentang Pedoman Teknis Tata Cara PencalonanPemilihan Umum Kepala Daerah dan PeraturanKomisi Pemilihan Umum Nomor 6 Tahun 2011tentang Tata Cara Pencalonan Pemilihan UmumKepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;

b. bahwa Keputusan Komisi Pemilihan Umum ProvinsiJawa Barat Nomor : 20/Kpts/KPU-Prov-011/VIII/2012 tentang Pedoman TeknisPendaftaran, Penelitian, dan Penetapan PasanganCalon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur danWakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013 disusunberdasarkan Peraturan Komisi Pemilihan UmumNomor 13 Tahun 2010;

c. bahwa berdasarkan Ketentuan Peralihan PeraturanKomisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2012 Pasal132 ayat (1) dan ayat (2) maka Komisi PemilihanUmum Provinsi Jawa Barat harus tunduk padaPeraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun2012;

d. bahwa . . .

- 2 -

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a, b, dan c di atas, makaLampiran Keputusan Komisi Pemilihan UmumProvinsi Jawa Barat Nomor 20/Kpts/KPU-Prov-011/VIII/2012 tentang Pedoman TeknisPendaftaran, Penelitian, dan Penetapan PasanganCalon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur danWakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013 perludiubah;

e. bahwa perubahan Lampiran sebagaimana dimaksuddalam huruf d perlu ditetapkan dengan KeputusanKomisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Barat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 1950 tentangPembentukan Provinsi Djawa Barat (Berita NegaraRepublik Indonesia tanggal 4 Juli 1950) jo. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1950 tentangPemerintahan Jakarta Raya (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 1950 Nomor 31,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 15) sebagaimana telah diubah beberapa kaliterakhir dengan Undang-Undang Nomor 29 Tahun2007 tentang Pemerintahan Provinsi Daerah KhususIbukota Jakarta sebagai ibukota Negara KesatuanRepublik Indonesia (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2007 Nomor 93, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4744),dan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2000 tentangPembentukan Provinsi Banten (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2000 Nomor 182,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4010);

2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentangPembentukan Daerah-Daerah Kabupaten DalamLingkungan Provinsi Djawa Barat (Berita NegaraRepublik Indonesia tanggal 8 Agustus 1950)sebagaimana telah diubah dengan Undang-UndangNomor 4 Tahun 1968 tentang PembentukanKabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subangdengan mengubah Undang-Undang Nomor 14 Tahun1950 tentang Pembentukan Daerah-daerahKabupaten Dalam lingkungan Provinsi Djawa Barat(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 2851);

3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 1996 tentangPembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Bekasi(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996Nomor 111, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 3663);

4. Undang-Undang . . .

- 3 -

4. 2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1999 tentangPembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depokdan Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 3828);

5. 2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2001 tentangPembentukan Kota Cimahi (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2001 Nomor 89,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4116);

6. 2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2001 tentangPembentukan Kota Tasikmalaya (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2001 Nomor 90,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4117);

7. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2002 tentangPembentukan Kota Banjar (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2002 Nomor 130,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2002 Nomor 4246);

8. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah sebagaimana telah diubahterakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4844);

9. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2006tentang Administrasi Kependudukan (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor124, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4674);

10 Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2007 tentangPembentukan Kabupaten Bandung Barat (LembaranNegara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 14Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4688);

11. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentangPembentukan Peraturan Perundang-undangan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011Nomor 82, Tambahan Lembaran NegaraRepubllik Indonesia Nomor 5234);

12. Undang-Undang . . .

- 4 -

12. Undang-Undang Nomor 15 tahun 2011 tentangPenyelenggara Pemilihan Umum (Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2011 Nomor 101,Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5246);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2005tentang Pemilihan, Pengesahan Pengangkatan danPemberhentian Kepala Daerah dan Wakil KepalaDaerah sebagaimana diubah terakhir denganPeraturan Pemerintah Nomor 49 Tahun 2008(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2008 Nomor 92, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4865);

14. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 63Tahun 2009 tentang pedoman Penyusun TataKerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi, KomisiPemilihan Umum Kabupaten/Kota, PanitiaPemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara,dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suaradalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan WakilKepala Daerah sebagaimana diubah denganPeraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun2010;

15. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 09Tahun 2010 tentang Pedoman Penyusun Tahapan,Program dan Jadwal Penyelenggara Pemilu KepalaDaerah dan Wakil Kepala Daerah;

16. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9Tahun 2012 tentang Pedoman Teknis PencalonanPemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil KepalaDaerah;

Memperhatikan : 1. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi JawaBarat Nomor 20/Kpts/KPU-Prov-011/VIII/2012tentang Pedoman Teknis Pendaftaran, Penelitian,dan Penetapan Pasangan Calon Perseorangan dalamPemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur JawaBarat Tahun 2013;

2. Keputusan Rapat Pleno Komisi Pemilihan UmumProvinsi Jawa Barat tanggal 8 Agustus 2012 tentangPendaftaran, Penelitian, dan Penetapan PasanganCalon Perseorangan dalam Pemilihan Gubernur danWakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013;

Memutuskan . . .

- 5 -

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSIJAWA BARAT TENTANG PERUBAHAN LAMPIRANSURAT KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSI JAWA BARAT NOMOR : 20/Kpts/KPU-Prov-011/VIII/2012 TENTANG PEDOMAN TEKNISPENDAFTARAN, PENELITIAN, DAN PENETAPANPASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAMPEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWABARAT TAHUN 2013

PERTAMA : Mengubah Lampiran I Keputusan Komisi Pemilihan UmumProvinsi Jawa Barat Nomor : 20/Kpts/KPU-Prov-011/VIII/2012 tentang Pedoman Teknis Pendaftaran,Penelitian, dan Penetapan Pasangan Calon Perseorangandalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur JawaBarat Tahun 2013 Romawi III huruf A angka 3 menjadiberbunyi sebagai berikut:

3. Menerima 1 (satu) rangkap surat pernyataandukungan dalam bentuk asli dan data elektronik(softcopy) dengan format Excel dari bakal pasangancalon perseorangan, dengan ketentuan sebagai berikut:a. Dokumen dukungan pasangan calon berisi:

1) Nama lengkap bakal pasangan calon;2) Daftar nama dan lampiran dukungan serta

jumlah dukungan untuk masing-masingKabupaten/Kota, Kecamatan danDesa/Kelurahan;

3) Nama Kabupaten/Kota dan/atau Kecamatanyang merupakan wilayah tempat tinggalpendukung; dan

4) Pengisian identitas pendukung terdiri dari:nama, nomor KTP/NIK atau identitas lain,umur/tempat tanggal lahir, alamat dan tandatangan atau cap jempol;

b.Dokumen dukungan Bakal Pasangan CalonPerseorangan dapat menyusun dokumen dukungandengan contoh format terlampir (Model B1-KWK.KPU.PERSEORANGAN);

c. KPU Provinsi setelah menerima dokumen dukungansebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b,memberikan tanda bukti penerimaan berkasdukungan kepada bakal pasangan calon Gubernurdan Wakil Gubernur dari perseorangan (Model B.TT– KWK.KPU PERSEORANGAN) denganmembubuhkan paraf dan cap basah.

KEDUA : Mengubah Lampiran I Keputusan Komisi Pemilihan UmumProvinsi Jawa Barat Nomor : 20/Kpts/KPU-Prov-011/VIII/2012 tentang Pedoman Teknis Pendaftaran,Penelitian, dan Penetapan Pasangan Calon Perseorangandalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa

B. Kegiatan . . .

- 6 -

Barat Tahun 2013 Romawi III huruf B menjadi berbunyisebagai berikut:B. Kegiatan PPS

1.Menerima 1 (satu) rangkap dokumen dukunganberupa cetakan (hardcopy) dalam bentuk asli dariBakal Pasangan Calon Perseorangan/Tim KampanyeBakal Pasangan Calon melalui KPU Provinsi, yangberisi:a. nama lengkap bakal pasangan calon;b. rekapitulasi dan lampiran dukungan serta

jumlah dukungan untuk masing-masingKabupaten/Kota, Kecamatan dan Desa/Kelurahan;

c. nama Kabupaten/Kota dan/atau Kecamatanyang merupakan wilayah tempat tinggalpendukung; dan

d. nama-nama pendukung.2.Menerima lampiran fotocopy KTP atau dokumen

kependudukan lainnya yang masih berlaku dariBakal Pasangan Calon Perseorangan melalui KPUProvinsi dan KPU Kabupaten/Kota, denganketentuan sebagai berikut:a. lampiran dokumen dukungan disusun sesuai

nomor urut pada dokumen dukungan;b. untuk memudahkan proses pemeriksaan

dokumen dukungan Bakal Pasangan CalonPerseorangan dapat menyusun dokumendukungan dengan contoh format terlampir(Model B1-KWK.KPU. PERSEORANGAN).

3. Penerimaan/ penyerahan dokumen dukungan dariBakal Pasangan Calon Perseorangan kepada PPSmelalui KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kotadilakukan sekaligus, sesuai dengan banyaknyapendukung yang dinyatakan dalam dokumendukungan.

KETIGA : Mengubah Lampiran I Keputusan Komisi Pemilihan UmumProvinsi Jawa Barat Nomor : 20/Kpts/KPU-Prov-011/VIII/2012 tentang Pedoman Teknis Pendaftaran,Penelitian, dan Penetapan Pasangan Calon Perseorangandalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur JawaBarat Tahun 2013 Romawi IV huruf A angka 2 menjadiberbunyi sebagai berikut:

2. Menerbitkan Berita Acara disertai Tanda Terimaberkas yang telah dihitung, dengan ketentuansebagai berikut:a. terhadap bakal pasangan calon yang telah

memenuhi syarat minimal, diberikan :1) Berita Acara penghitungan berkas dukungan;2) Tanda Terima Berkas Dukungan (Model B.TT -

KWK.KPU.PERSEORANGAN);

- 7 -

3) memberitahukan kepada PPS dengan tembusankepada PPK, KPU Kabupaten/Kota, Bawaslu,Bakal Pasangan Calon Perseorangan tentangnama-nama pasangan calon yang akanmenyerahkan dokumen dukungan melalui KPUProvinsi serta KPU Kabupaten/ Kota danmelaksanakan verifikasi administrasi danfaktual; dan

4) menyampaikan daftar nama Tim KampanyeBakal Pasangan Calon dalam pelaksanaanverifikasi adminitrasi dan faktual di PPS, PPK danKPU Kabupaten/Kota.

b. terhadap Bakal pasangan calon perseorangan yangtidak memenuhi syarat dukungan minimal,diberikan:1) Berita Acara penghitungan berkas dukungan

yang menyatakan tidak memenuhi syarat untukmendaftar sebagai pasangan calon dan tidakdiverifikasi;

2) Tanda Terima Berkas Dukungan (Model B.TT -KWK.KPU.PERSEORANGAN)

c. Terhadap Bakal pasangan calon perseorangan yangtidak memenuhi syarat dukungan minimalkemudian telah menyerahkan berkas perbaikandiberikan:1) Berita Acara penghitungan berkas/ perbaikan

dukungan;2) Tanda Terima Berkas/ Perbaikan Dukungan

(Model BTT.1 - KWK.KPU.PERSEORANGAN)

KEEMPAT : Mengubah Lampiran I Keputusan Komisi PemilihanUmum Provinsi Jawa Barat Nomor : 20/Kpts/KPU-Prov-011/VIII/2012 tentang Pedoman Teknis Pendaftaran,Penelitian, dan Penetapan Pasangan Calon Perseorangandalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur JawaBarat Tahun 2013 Romawi IV huruf C menjadi berbunyisebagai berikut:

C.Verifikasi dan Rekapitulasi Dukungan di TingkatDesa/Kelurahan oleh PPS1. Menerima surat pemberitahuan dari KPU Provinsi

melalui KPU Kabupaten/Kota tentang nama-namapasangan calon yang akan menyerahkan dokumendukungan dan melaksanaan verifikasi administrasidan faktual;

2. Menerima dokumen dukungan dari BakalPasangan Calon Perseorangan beserta lampirandukungan syarat calon perseorangan berupafotokopi KTP atau dokumen kependudukan lainnya;

3. Berkoordinasi dengan Tim Kampanye BakalPasangan Calon apabila di PPS tersebut terdapatTim Kampanye;

4. Melakukan pemilahan dokumen dukungan untuk

3) memberitahukan . . .

5. Melaksanakan . . .

- 8 -

setiap Bakal Calon Persorangan untuk memastikandokumen dukungan tidak tertukar;

5. Melaksanakan pembagian tugas di PPS dalampelaksanaan verifikasi dan rekapitulasi dukunganBakan Calon Perseorangan;

6. Melaksanakan verifikasi dan rekapitulasidukungan Bakal Pasangan calon denganketentuan sebagai ber ikut :a. verifikasi administrasi dan faktual serta

penyusunan berita acara hasil verifikasi diPPS, dilakukan selama 14 (empat belas) hari,dihitung 1 (satu) hari sejak dokumen dukunganditerima, dengan tetap memperhatikan batasakhir masa verifikasi sesuai dengan Tahapan,Program dan Jadwal Penyelenggaraan PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur;

b. pada verifikasi administrasi, dukungandinyatakan tidak sah dan dicoret/dikeluarkandari daftar dukungan pasangan calon apabila:1) ditemukan ketidakbenaran data;2) ditemukan pendukung menarik kembali

dukungan yang telah diberikan kepadapasangan calon tertentu;

3) ditemukan berupa dukungan ganda;4) ditemukan nama dan tanda tangan

pendukung, dan berisi lampiran identitaskependudukan yang masa berlakunya sudahberakhir sebelum batas akhir penyerahandaftar dukungan;

5) ditemukan tidak terdapat tanda tangan ataucap jempol pendukung;

6) ditemukan berulang-ulang nama pendukungyang berbeda, tetapi menggunakan nomorKartu Tanda Penduduk atau dokumenkependudukan yang sama;

7) ditemukan surat dukungan kolektif tanpamaterai, seluruh dukungan dalam dokumentersebut dinyatakan tidak berlaku;

8) ditemukan surat dukungan kolektif yangtidak berisi tanda tangan asli pasangancalon, seluruh dukungan dalam dokumentersebut dinyatakan tidak berlaku;

9) ditemukan surat dukungan yang tidakdilampiri identitas kependudukan, namapendukung tersebut dicoret;

10) ditemukan nama pendukung dalam lembardukungan berbeda dengan nama yangtertera fotokopi identitas kependudukan;

11) ditemukan fotokopi identitas kependudukanyang beralamat di D e s a / Kelurahan yangberbeda dengan lokasi PPS yangbersangkutan; dan

12) ditemukan pengisian data pendukung yangtidak lengkap, yang terdiri dari nama, nomorKTP/NIK atau identitas lain, umur/tempat

- 9 -

tanggal lahir, alamat, dan tanda tangan.

c. verifikasi faktual dokumen dukungan,dengan ketentuan sebagai berikut :1) melakukan pencocokan dan penelitian

mengenai kebenaran dukungan terhadapBakal Pasangan Calon perseorangan dengancara berkoordinasi dengan Tim Kampanyepasangan calon untuk menghadirkan seluruhpendukung di tiap-tiap Kelurahan di tempatdan waktu yang ditetapkan oleh PPS, ataumendatangi alamat pendukung, untukmembuktikan kebenaran dukunganterhadap Bakal Pasangan Calon;

2) apabila Tim Kampanye pasangan calon tidakdapat menghadirkan seluruh pendukungyang diverifikasi faktual adalah pendukungyang hadir, dan pendukung yang tidak hadirdiberi kesempatan datang langsung kepetugas PPS untuk membuktikandukungannya paling lama 3 (tiga) harisebelum batas akhir verifikasi faktual, sertaapabila sampai dengan batas waktu tersebutpendukung tidak hadir, dinyatakan tidakmemenuhi syarat;

3) apabila ternyata alamat yang dicantumkanfiktif dan tempat tinggal pendukung tidakditemukan, dukungan dinyatakan tidakmemenuhi syarat;

4) apabila dalam daftar nama pendukungterdapat nama yang menyatakan tidakmemberikan dukungan kepada bakalpasangan calon, pendukung yangbersangkutan mengisi formulir Model BBB-KWK-KPU PERSEORANGAN, dan namanyadicoret dari daftar dukungan serta tidakdapat diganti;

5) apabila pendukung tidak memberikandukungan terhadap pasangan calontertentu, tetapi pendukung tersebut tidakbersedia mengisi formulir Model BBB-KWK-KPU PERSEORANGAN maka dukungan tetapdinyatakan memenuhi syarat;

6) PPS dapat meminta kepada pendukunguntuk menunjukkan identitaskependudukan yang asli apabila terdapatbukti fotokopi identitas yang disertakanmeragukan;

7) dalam pelaksanaan verifikasi faktual, PPSdibantu oleh petugas verifikasi dari RukunTetangga (RT)/Rukun Warga (RW) setempatsesuai kebutuhan; dan

c. verifikasi . . .

- 10 -

8) apabila ditemukan lebih dari satu nomorKTP atau dokumen kependudukan yangsama atas nama pendukung yang sama atautidak sama dalam satu Kelurahan, danmemberikan dukungan kepada satupasangan calon atau pasangan calon lain,maka kedua dukungan tersebut dinyatakanbatal.

b. hasil verifikasi oleh PPS (Model BA–KWK.KPUPERSEORANGAN) dibuat Berita Acara yangditandatangani oleh Ketua dan Anggota PPSpaling lama 2 (dua) hari setelah batas akhirverifikasi dibuat dalam rangkap 3 (tiga), denganketentuan:1) 1 (satu) rangkap untuk disampaikan kepada

masing-masing bakal pasangan calon;2) 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPK

untuk seluruh bakal pasangan calon,dengan dilampiri semua berkas daftardukungan beserta lampirannya; dan

3) 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.

KELIMA : Mengubah Lampiran I Keputusan Komisi PemilihanUmum Provinsi Jawa Barat Nomor 20/Kpts/KPU-Prov-011/VIII/2012 tentang Pedoman Teknis Pendaftaran,Penelitian, dan Penetapan Pasangan Calon Perseorangandalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur JawaBarat Tahun 2013 Romawi X huruf angka 4 huruf cmenjadi berbunyi sebagai berikut:

c. Surat pencalonan menggunakan contoh formulirpencalonan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerahdari Perseorangan sebagaimana terlampir dalamLampiran II Peraturan Komisi Pemilihan Umum No.13 tahun 2010 tentang Pedoman Teknis PencalonanPemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil KepalaDaerah yang meliputi:1) formulir Surat Pencalonan (Model B-KWK.KPU

PERSEORANGAN);2) formulir Daftar Nama-nama Pendukung

Pasangan Calon Perseorangan dalam PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun2013 (Model B1-KWK.KPU PERSEORANGAN);

3) formulir Surat Pernyataan Kesediaan menjadiCalon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat(Model B2-KWK.KPU PERSEORANGAN);

4) formulir Surat Pernyataan Tidak AkanMengundurkan Diri sebagai Pasangan CalonGubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat (ModelB3-KWK.KPU PERSEORANGAN);

8) apabila . . .

5) formulir . . .

- 11 -

5) formulir Surat Pernyataan KesanggupanMengundurkan Diri dari JabatanPimpinan/Anggota DPR, DPD, dan DPRD,Pengurus Perusahaan Swasta, Perusahaan MilikNegara/Daerah, Yayasan, Advokat dan KuasaHukum atau Profesi Bidang Lain apabila TerpilihMenjadi Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat(Model B4-KWK.KPU PERSEORANGAN);

6) Formulir Surat Pernyataan Bertaqwa KepadaTuhan Yang Maha Esa (Model BB – KWK.KPUPERSEORANGAN);

7) Formulir Surat Pernyataan Setia KepadaPancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-UndangDasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945 danKepada Negara Kesatuan Republik Indonesiaserta Pemerintah (Model BB1 – KWK.KPUPERSEORANGAN);

8) Formulir Surat Pernyataan Mengenal Daerahdan Dikenal Oleh Masyarakat Di Daerahnya(Model BB2 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

9) Formulir Surat Pernyataan Belum Pernah MenjabatSebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala DaerahSelama Dua Kali Masa Jabatan dalam Jabatanyang Sama (Model BB3 – KWK.KPUPERSEORANGAN);

10) Formulir Surat Pernyataan Tidak Dalam Statussebagai Penjabat Kepala Daerah (Model BB4 –KWK.KPU PERSEORANGAN);

11) Formulir Surat Keterangan Hasil PemeriksaanKesehatan Jasmani dan Rohani (Model BB5 –KWK.KPU PERSEORANGAN);

12) Formulir Surat Pernyataan Pengunduran Diridan Tidak Aktif dalam Jabatan Negeri bagi PegawaiNegeri Sipil, Anggota TNI dan Anggota Polri (ModelBB6 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

13) Formulir Surat Keterangan Tidak MemilikiTanggungan Utang (Model BB7 – KWK.KPUPERSEORANGAN);

14) Formulir Keterangan Tidak SedangDinyatakan Pailit (Model BB8 – KWK.KPUPERSEORANGAN);

15) Formulir Surat Keterangan Tidak SedangDicabut Hak Pilihnya dan Tidak Pernah DijatuhiPidana Penjara 5 (lima) Tahun atau Lebih (ModelBB9 – KWK.KPU PERSEORANGAN).

16) Formulir Daftar Riwayat Hidup Pasangan CalonPerseorangan Kepala Daerah dan Wakil KepalaDaerah (Model BB10 – KWK.KPUPERSEORANGAN);

17) Formulir Surat Keterangan Tempat Tinggal dalamWilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia(Model BB11 – KWK.KPU PERORANGAN);

18) Surat . . .

- 12 -

18) Surat Keputusan Pemberhentian sebagai AnggotaKomisi Pemilihan Umum, KPU Provinsi atau KPUKabupaten/Kota atau anggota Badan PengawasPemilu, Panitia Pengawas Pemilu Provinsi, atauPanitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota;

19) Surat Pernyataan Kesanggupan MengundurkanDiri dari Jabatan Pengurus Perusahaan Swasta,Perusahaan Milik Negara/Daerah, Yayasan,Advokat dan Kuasa Hukum atau Profesi BidangLain;

20) Surat Pernyataan Kesanggupan MengundurkanDiri dari jabatan bagi Pimpinan/Anggota DewanPerwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah danDewan Perwakilan Rakyat Daerah yangmencalonkan diri;

21) Surat Pernyataan Pengunduran Diri sejakpendaftaran dari Jabatan Negeri bagi calon yangberasal dari Pegawai Negeri Sipil, AnggotaTentara Nasional Indonesia dan AnggotaKepolisian Negara Republik Indonesia, yaitu suratpernyataan yang bersangkutan tidak aktif dalamjabatan struktural atau jabatan fungsional yangdisampaikan kepada atasan langsungnya untukdiketahui;

22) Surat Pemberitahuan Kepada Presiden melaluiMenteri Dalam Negeri untuk Gubernur danWakil Gubernur yang mencalonkan diri sebagaiCalon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa BaratTahun 2013;

23) fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajarminimal mulai SD, SMP, SMA atau sederajat,Sarjana, Pasca Sarjana dan Doktor yang telahdilegalisir oleh Instansi yang berwenangsebagaimana bukti pemenuhan syarat calon;

24) fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atasnama calon, tanda terima penyampaian SuratPemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan WajibPajak, dan tanda bukti tidak mempunyaitunggakan pajak dari Kantor Pelayanan Pajak (KPP)tempat calon yang bersangkutan terdaftar;

25) pasfoto terbaru ukuran 4 cm x 6 cm berwarnadan hitam putih masing-masing 4 (empat) lembar(sekaligus dalam bentuk softcopy);

26) surat tanda terima Laporan Harta KekayaanPenyelenggara Negara (LHKPN) dari Instansi yangberwenang memeriksa Laporan Harta KekayaanPenyelenggara Negara untuk keperluan pencalonandari Komisi Pemberantasan Korupi;

27) naskah Visi, Misi dan Program Pasangan Calonsecara tertulis;

28) daftar Tim Kampanye mulai tingkat Provinsisampai tingkat Kecamatan yang ditandatanganioleh bakal pasangan calon.

- 13 -

29) surat pencalonan perseorangan besertalampirannya dimasukkan ke dalam map, danditulis nama bakal pasangan calon perseorangandengan huruf kapital;

30) pada saat pendaftaran, bakal pasangan calonharus hadir dan tidak dapat diwakilkan. Apabilasalah seorang atau keduanya dari bakal pasangancalon tidak hadir, berkas pendaftaran yangdisampaikan tidak diterima/ditolak, kecualiketidakhadiran tersebut disebabkan halangan yangtidak dapat dihindari yang dibuktikan berdasarkansurat keterangan dari pihak yang berwenang;

31) pada saat pendaftaran, bakal pasangan calon dapatdidampingi oleh Tim Kampanye;

32) untuk ketentuan syarat kemampuan sehat rohanidan jasmani, bakal pasangan calon harus melaluipemeriksaan kesehatan menyeluruh dari TimDokter Pemeriksa Khusus yang ditunjuk oleh KPUProvinsi berdasarkan rekomendasi Pengurus BesarIkatan Dokter Indonesia; dan

33) pemeriksaan kesehatan Bakal Pasangan Calondilakukan di Rumah Sakit Umum Pemerintahyang ditunjuk oleh KPU Provinsi berdasarkanrekomendasi Pengurus Besar Ikatan DokterIndonesia.

KEENAM : Mengubah Lampiran II Keputusan Komisi PemilihanUmum Provinsi Jawa Barat Nomor : 20/Kpts/KPU-Prov-011/VIII/2012 tentang Pedoman Teknis Pendaftaran,Penelitian, dan Penetapan Pasangan Calon Perseorangandalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur JawaBarat Tahun 2013 menjadi berbunyi sebagai berikut:

CONTOH JENIS FORMULIR PENCALONAN KEPALADAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DARI

PERSEORANGAN PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAHDAN WAKIL KEPALADAERAH

1. Formulir Surat Pencalonan (Model B – KWK.KPUPERSEORANGAN);

2. Formulir Daftar Nama-Nama Pendukung PasanganCalon Perseorangan dalam Pemilu Kepala Daerah danWakil Kepala Daerah (Model B1 – KWK.KPUPERSEORANGAN);

3. Formulir Surat Pernyataan Kesediaan MenjadiCalon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah (ModelB2 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

4. Formulir Surat Penyataan Tidak AkanMengundurkan Diri Sebagai Pasangan Calon KepalaDaerah dan Wakil Kepala Daerah (Model B3 –KWK.KPU PERSEORANGAN);

5. Formulir . . .

29) surat . . .

- 14 -

5. Formulir Surat Pernyataan KesanggupanMengundurkan Diri dari Jabatan Pimpinan/AnggotaDPR, DPD, dan DPRD, Pengurus Perusahaan Swasta,Perusahaan Milik Negara/Daerah, Yayasan, Advokatdan Kuasa Hukum atau Profesi Bidang Lain (Model B4– KWK.KPU PERSEORANGAN)

6. Formulir Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada TuhanYang Maha Esa (Model BB – KWK.KPUPERSEORANGAN);

7. Formulir Surat Pernyataan Setia Kepada PancasilaSebagai Dasar Negara, Undang-Undang DasarNegara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945 dan KepadaNegara Kesatuan Republik Indonesia sertaPemerintah (Model BB1 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

8. Formulir Surat Pernyataan Mengenal Daerah danDikenal Oleh Masyarakat Di Daerahnya (Model BB2– KWK.KPU PERSEORANGAN);

9. Formulir Surat Pernyataan Belum Pernah MenjabatSebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala DaerahSelama Dua Kali Masa Jabatan dalam Jabatan yangSama (Model BB3 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

10. Formulir Surat Pernyataan Tidak Dalam Statussebagai Pen jabat Kepala Daerah (Model BB4 –KWK.KPU PERSEORANGAN);

11. Formulir Surat Keterangan Hasil PemeriksaanKesehatan Jasmani dan Rohani (Model BB5 –KWK.KPU PERSEORANGAN);

12. Formulir Surat Pernyataan Pengunduran Diri danTidak Aktif dalam Jabatan Negeri bagi Pegawai NegeriSipil, Anggota TNI dan Anggota Polri (Model BB6 –KWK.KPU PERSEORANGAN);

13. Formulir Surat Keterangan Tidak Memiliki TanggunganUtang (Model BB7 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

14. Formulir Keterangan Tidak Sedang DinyatakanPailit (Model BB8 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

15. Formulir Surat Keterangan Tidak Sedang DicabutHak Pilihnya dan Tidak Pernah Dijatuhi PidanaPenjara 5 (lima) Tahun atau Lebih (Model BB9 –KWK.KPU PERSEORANGAN).

16. Formulir Daftar Riwayat Hidup Pasangan CalonPerseorangan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah(Model BB10 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

17. Formulir Surat Keterangan Tempat Tinggal dalamWilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (ModelBB11 – KWK.KPU PERORANGAN);

18. Formulir Tanda Terima Berkas Dukungan (Model B.TT– KWK.KPU PERSEORANGAN);

19. Formulir Tanda Terima Perbaikan Dukungan (ModelBTT.1 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

20. Formulir Tanda Terima Berkas/ Perbaikan Dukunganke PPS (Model BTT.2 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

21. Formulir Surat Pernyataan Tidak MendukungPasangan Calon Perseorangan (Model BBB – KWK.KPUPERSEORANGAN); 22. Formulir . . .

- 15 -

Ditetapkan di Bandungpada tanggal 3 September 2012

KETUA,

ttd

YAYAT HIDAYAT

22. Formulir Berita Acara Penelitian Dukungan danRekapitulasi Jumlah Dukungan Bakal Pasangan CalonKepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TingkatDesa/Kelurahan (Model BA – KWK.KPUPERSEORANGAN);

23. Formulir Berita Acara Penelitian dan RekapitulasiJumlah Dukungan Bakal Pasangan Calon KepalaDaerah dan Wakil Kepala Daerah di Panitia PemilihanKecamatan (Model BA1 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

24. Formulir Berita Acara Penelitian dan RekapitulasiJumlah Dukungan Bakal Pasangan Calon KepalaDaerah dan Wakil Kepala Daerah di KPUKabupaten/Kota (Model BA2 – KWK.KPUPERSEORANGAN);

25. Formulir Berita Acara Penelitian dan RekapitulasiJumlah Dukungan Bakal Pasangan Calon KepalaDaerah dan Wakil Kepala Daerah di KPU Provinsi(Model BA2 – KWK.KPU PERSEORANGAN)

KETUJUH : Mengubah Format Formulir yang digunakan dalamLampiran II Keputusan Komisi Pemilihan Umum ProvinsiJawa Barat Nomor : 20/Kpts/KPU-Prov-011/VIII/2012tentang Pedoman Teknis Pendaftaran, Penelitian, danPenetapan Pasangan Calon Perseorangan dalam PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013sehingga menjadi seperti tercantum pada LampiranKeputusan sebagai bagian tidak terpisahkan dariKeputusan ini.

KEDELAPAN : Ketentuan lain dalam Keputusan Komisi Pemilihan UmumProvinsi Jawa Barat Nomor : 20/Kpts/KPU-Prov-011/VIII/2012 tentang Pedoman Teknis Pendaftaran,Penelitian, dan Penetapan Pasangan Calon Perseorangandalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur JawaBarat Tahun 2013 dinyatakan masih tetap berlaku.

KESEMBILAN : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

LAMPIRAN IKEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUMPROVINSI JAWA BARATNOMOR : 30/Kpts/KPU-Prov-011/IX/2012TANGGAL : 3 September 2012TENTANG : PERUBAHAN LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI JAWABARAT NOMOR : 20/Kpts/KPU-Prov011/VIII/2012 TENTANG PEDOMAN TEKNISPENDAFTARAN, PENELITIAN, DANPENETAPAN PASANGAN CALONPERSEORANGAN DALAM PEMILIHANGUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWABARAT TAHUN 2013

CONTOH JENIS FORMULIR PENCALONAN KEPALA DAERAH DAN WAKILKEPALA DAERAH DARI PERSEORANGAN PEMILIHAN UMUM KEPALA

DAERAHDAN WAKIL KEPALADAERAH

1. Formulir Surat Pencalonan (Model B – KWK.KPU PERSEORANGAN);2. Formulir Daftar Nama-Nama Pendukung Pasangan Calon Perseorangan

dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Model B1 –KWK.KPU PERSEORANGAN);

3. Formulir Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon KepalaDaerah/Wakil Kepala Daerah (Model B2 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

4. Formulir Surat Penyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri SebagaiPasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah (Model B3 –KWK.KPU PERSEORANGAN);

5. Formulir Surat Pernyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri dariJabatan Pimpinan/Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Pengurus PerusahaanSwasta, Perusahaan Milik Negara/Daerah, Yayasan, Advokat dan KuasaHukum atau Profesi Bidang Lain (Model B4 – KWK.KPU PERSEORANGAN)

6. Formulir Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa(Model BB – KWK.KPU PERSEORANGAN);

7. Formulir Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai DasarNegara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945 dan Kepada NegaraKesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah (Model BB1 – KWK.KPUPERSEORANGAN);

8. Formulir Surat Pernyataan Mengenal Daerah dan Dikenal OlehMasyarakat Di Daerahnya (Model BB2 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

9. Formulir Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Daerahatau Wakil Kepala Daerah Selama Dua Kali Masa Jabatan dalam Jabatanyang Sama (Model BB3 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

10. Formulir Surat Pernyataan Tidak Dalam Status sebagai Pen jabat KepalaDaerah (Model BB4 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

11. Formulir Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani danRohani (Model BB5 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

12. Formulir Surat Pernyataan Pengunduran Diri dan Tidak Aktif dalamJabatan Negeri bagi Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI dan Anggota Polri(Model BB6 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

13. Formulir Surat Keterangan Tidak Memiliki Tanggungan Utang (Model BB7 –KWK.KPU PERSEORANGAN);

14. Formulir Keterangan Tidak Sedang Dinyatakan Pailit (Model BB8 –KWK.KPU PERSEORANGAN);

15. Formulir . . .

15. Formulir Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya danTidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara 5 (lima) Tahun atau Lebih (ModelBB9 – KWK.KPU PERSEORANGAN).

16. Formulir Daftar Riwayat Hidup Pasangan Calon Perseorangan Kepala Daerahdan Wakil Kepala Daerah (Model BB10 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

17. Formulir Surat Keterangan Tempat Tinggal dalam Wilayah Negara KesatuanRepublik Indonesia (Model BB11 – KWK.KPU PERORANGAN);

18. Formulir Tanda Terima Berkas Dukungan (Model B.TT – KWK.KPUPERSEORANGAN);

19. Formulir Tanda Terima Perbaikan Dukungan (Model BTT.1 – KWK.KPUPERSEORANGAN);

20. Formulir Tanda Terima Berkas/ Perbaikan Dukungan ke PPS (Model BTT.2 –KWK.KPU PERSEORANGAN);

21. Formulir Surat Pernyataan Tidak Mendukung Pasangan Calon Perseorangan(Model BBB – KWK.KPU PERSEORANGAN);

22. Formulir Berita Acara Penelitian Dukungan dan Rekapitulasi JumlahDukungan Bakal Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah diTingkat Desa/Kelurahan (Model BA – KWK.KPU PERSEORANGAN);

23. Formulir Berita Acara Penelitian dan Rekapitulasi Jumlah Dukungan BakalPasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di PanitiaPemilihan Kecamatan (Model BA1 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

24. Formulir Berita Acara Penelitian dan Rekapitulasi Jumlah Dukungan BakalPasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di KPUKabupaten/Kota (Model BA2 – KWK.KPU PERSEORANGAN);

25. Formulir Berita Acara Penelitian dan Rekapitulasi Jumlah Dukungan BakalPasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di KPU Provinsi(Model BA2 – KWK.KPU PERSEORANGAN)

SURAT PENCALONAN

Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013 masajabatan tahun 2013 sampai dengan 2018, bersama ini kami :

1. Nama Calon Gubernur : .............................................................................

2. Nama Calon Wakil Gubernur : ..................................... ........................................

mengajukan diri sebagai pasangan calon Gubernur Dan Wakil Gubernur Jawa Barat.

Surat pencalonan ini dilampiri :

a. Berita acara penelitian dan rekapitulasi dukungan dari KPU Provinsi Jawa Barat, dengankeseluruhan jumlah pendukung ………………….… orang (…..%) dari jumlah penduduk Provinsi JawaBarat yang tersebar di . . . . . . . (……..………………………………………….........…) Kabupaten/Kota dari 26 (duapuluh enam) Kabupaten/Kota.

b. Surat keterangan dan surat pernyataan atau dokumen lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal14, 15, 16, 17 dan 18 Peraturan KPU Nomor 09 Tahun 2012 Jo. Pasal 58 dan Pasal 59 ayat (5a)Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jis. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.

……………….., ………….......................201…..

Calon Wakil Gubernur Jawa Barat

(........................................)

Calon Gubernur Jawa Barat

(........................................)

MateraiRp. 6.000,-

MODEL B - KWK.KPUPERSEORANGAN

DAFTAR NAMA-NAMA PENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGANDALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pendukung pasangan calon perseorangan PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013 :

1. Nama calon perseorangan Gubernur : ……........................................…………………………………………

2. Nama calon perseorangan Wakil Gubernur : ……………………………………………........................................…

menyatakan dengan sebenarnya dan secara sukarela mendukung pencalonan Pasangan Calon Gubernurdan Wakil Gubernur Jawa Barat periode tahun 2013 sampai dengan tahun 2018.

Kelurahan/Desa *) : ................................. Kecamatan : .................................Kabupaten/Kota*) : ................................. Provinsi : JAWA BARAT

No. NamaNo

KTP/NIKTempat,TglLahir/Umur

AlamatTanda

Tangan/CapJempol

1 2 3 4 5 6

1.2.3.4.5. dan seterusnya

Demikian pernyataan dukungan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk memenuhi syaratpengajuan pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat.Apabila ternyata pernyataan ini di kemudian hari tidak benar atau kami mengingkari pernyataan tersebut,bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang mengatur tindak pidana pemilu dan/atauUndang-Undang hukum pidana.

Dibuat di …………………………………..pada tanggal ……………………………...

Mengetahui/menyetujui,

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu

Calon Wakil Gubernur Jawa Barat

(........................................)

Calon Gubernur Jawa Barat

(........................................)

MateraiRp. 6.000,-

MODEL B1 - KWK.KPUPERSEORANGAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADICALON GUBERNUR ATAU WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ..............................................................................................................

2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................3. Tempat dan tanggal : ......................................................................................................................

lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;4. Pendidikan terakhir : ..............................................................................................................

5. Pekerjaan : ..............................................................................................................

6. Alamat tempat tinggal : ....................................................................................................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi calon Gubernur / Wakil Gubernur Jawa Barat *)secara berpasangan dengan calon Gubernur/Wakil Gubernur Jawa Barat*) atas nama: ................................……………………………………. dari perseorangan dalam Pemilihan Gubernur Dan Wakil Gubernur Jawa Baratmasa jabatan 2013 - 2018.

Dibuat di ………………………………….pada tanggal…………………………….

Yang membuat pernyataan

Calon Gubernur/Wakil Gubernur Jawa Barat*)

Materai

Rp. 6.000

(……………………………..……………..)

Keterangan :*) Coret yang tidak perlu


SURAT PERNYATAANTIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI PASANGAN CALON

GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT*)


1. Nama : ..............................................................................................................

2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................

3. Tempat dan tanggal : ..................................................................................................................

lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;

4. Pekerjaan : ..............................................................................................................

5. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................

..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai pasangan calonperseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013, terhitung sejak ditetapkan sebagaipasangan calon perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat oleh Komisi Pemilihan UmumProvinsi Jawa Barat

Apabila saya melanggar surat pernyataan ini, saya sanggup memenuhi ketentuan Pasal 62 ayat (1b),ayat (1c) dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Jis. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai buktipemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan.




Materai

Rp. 6.000

(……………………………..……………..)



SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN

APABILA TERPILIH MENJADI GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT*)


1. Nama : ..............................................................................................................

2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................

3. Pekerjaan : ..............................................................................................................


lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;

5. Pekerjaan : ..............................................................................................................


..................................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup mengundurkan diri dari jabatan pengurusperusahaan swasta, perusahaan milik negara/daerah, yayasan, advokat dan kuasa hukum atau profesibidang lain *), apabila terpilih menjadi Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat*) sesuai denganperaturan perundang-undangan, dan pada saat pengajuan pasangan calon ini saya tidak dalamkedudukan sedang menjabat sebagai .....................................................................................sebagaimana bukti terlampir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai buktipemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat.




Materai

Rp. 6.000

(……………………………..……………..)



SURAT PERNYATAANBERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ..............................................................................................................

2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................3. Pekerjaan : ......................................................................................................................

4. Tempat dan tanggal : ......................................................................................................................

lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;


..............................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat

bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti pemenuhan syarat calon

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat.

Dibuat di ………………………………….pada tanggal …………………………….



MateraiRp. 6.000

(……………………………..……………..)


MODEL BB - KWK.KPUPERSEORANGAN

SURAT PERNYATAANSETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DANCITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 DAN

KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH


1. Nama : ..............................................................................................................2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................


lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;

4. Pendidikan terakhir : ......................................................................................................................

5. Pekerjaan : ......................................................................................................................


....................................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Gubernur/Wakil Gubernur Jawa Barat *)setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun1945, cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai buktipemenuhan syarat calon Gubernur/Wakil Gubernur Jawa Barat *).




MateraiRp. 6.000

(……………………………..……………..)

Keterangan :*) Coret yang tidak perlu;

MODEL BB1 - KWK.KPUPERSEORANGAN

SURAT PERNYATAANMENGENAL DAERAH DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DI DAERAHNYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : ..............................................................................................................

2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................


lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;

4. Pendidikan Terakhir : ..............................................................................................................

5. Pekerjaan : ..............................................................................................................


..................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengenal daerah dan dikenal oleh masyarakat sertapernah tinggal dan dibesarkan di :

1. Kabupaten/Kota *) : ..........................................................................................................2. Kecamatan : ..........................................................................................................3. Desa/Kelurahan : ..........................................................................................................4. RT/RW : ..........................................................................................................5. Lamanya : ............... tahun ................. bulan

Demikian surat penyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calonPemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013.


Yang membuat pernyataanCalon Gubernur/Wakil Gubernur Jawa Barat*)

Materai

Rp. 6.000

(……………………………..……………..)



SURAT PERNYATAANBELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI GUBERNUR ATAU WAKIL GUBERNUR

SELAMA DUA KALI MASA JABATAN DALAM JABATAN YANG SAMA


1. Nama : ..............................................................................................................

2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................3. Tempat dan tanggal : .................................................................................................................

lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;

4. Pendidikan terakhir : ..................................................................................................................

5. Pekerjaan : ..................................................................................................................

6. Alamat tempat tinggal : ...............................................................................................................................................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Gubernur/Wakil Gubernur Jawa Barat *)belum pernah menjabat sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur Jawa Barat selama dua kali masajabatan dalam jabatan yang sama, baik berturut-turut mapun tidak berturut

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai buktipemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat,sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 huruf o Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 sebagaimanadiubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 Jo Peraturan Komisi Pemilihan UmumNomor 13 Tahun 2010.




MateraiRp. 6.000

(……………………………..……………..)



SURAT PERNYATAANTIDAK DALAM STATUS SEBAGAI PEJABAT KEPALA DARAH


1. Nama : ..............................................................................................................

2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................

3. Tempat dan tanggal : .................................................................................................................

lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;


5. Pekerjaan : ..............................................................................................................


.................................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak dalam kedudukan sebagai Pejabat Kepala Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat

Tahun 2013.




Materai

Rp. 6.000

(……………………………..……………..)



SURAT KETERANGANHASIL PEMERIKSAAN KEMAMPUAN ROHANI DAN JASMANI

Tim Pemeriksa kemampuan rohani dan jasmani, menerangkan bahwa:

1. Nama : ..............................................................................................................

2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................3. Tempat dan tanggal : ......................................................................................................................

lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;

4. Pendidikan terakhir : ......................................................................................................................

5. Pekerjaan : ......................................................................................................................


....................................................................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian terhadap kesehatan jasmani dan kemampuan rohani calon

Gubernur/Wakil Gubernur Jawa Barat *) atas nama : ............................................... …………………………

dinyatakan mampu/tidak mampu*) secara rohani dan jasmani melaksanakan tugas dan kewajiban

sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur Jawa Barat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat.


Tim Pemeriksa Kesehatan KhususKETUA,

Cap

(……………………………..……………..)

Keterangan :



SURAT PERNYATAANPENGUNDURAN DIRI DAN TIDAK AKTIF DALAM JABATAN NEGERI

BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA DANANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA*)

Yang bertanda tangan di bawa ini :

1. Nama : ..............................................................................................................

2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................

3. Tempat dan tanggal : .................................................................................................................

lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;


5. Pekerjaan : ..............................................................................................................


.................................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnyna bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak aktif dalamjabatan struktural/fungsional*) dalam jabatan negeri sebagai Pegawai Negeri Sipil/AnggotaTentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Republik Indonesia*), dan pengunduran diri sayatersenut telah saya sampaikan kepada atasan langsung untuk diketahui.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaibukti pemenuhan syarat calon Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013.




Materai

Rp. 6.000

(……………………………..……………..)



SURAT KETERANGANTIDAK MEMILIKI TANGGUNGAN UTANG

Ketua Pengadilan Negeri................................................................, menerangkan bahwa:

1. Nama : ..............................................................................................................



lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;


..............................................................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan tanggungan utang calon Gubernur atau Wakil Gubernur

Jawa Barat atas nama: ...........................................................................…………….. tidak memiliki

tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung

jawabnya, sehingga tidak merugikan keuangan negara.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013.


Ketua Pengadilan Negeri,...................................................

Cap

(…………………....…………..……………..)

Keterangan :



SURAT KETERANGANTIDIK SEDANG DINYATAKAN PAILIT

Ketua Pengadilan Negeri/Niaga..................................................., menerangkan bahwa:

1. Nama : ..............................................................................................................



lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;


..............................................................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap calon perseorangan Gubernur/Wakil Gubernur Jawa Barat

atas nama : ..................................................................................... dinyatakan tidak sedang dalam

keadaan pailit.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat.


Ketua Pengadilan Negeri/Niaga *),..................................................

Cap

(…………………....…………..……………..)

Keterangan :



SURAT KETERANGANNomor :.....................................

Ketua Pengadilan Negeri ................... menerangkan bahwa :

1. Nama : ..............................................................................................................

2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................

3. Pekerjaan : ..............................................................................................................

4. Kebangsaan : ..............................................................................................................

5. Tempat dan tanggal : .............................................................................................................

lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;


..............................................................................................................

berdasarkan penelitian, nama tersebut pada saat ini:

a. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai

kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)

tahun atau lebih;

b. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan

hukum tetap.




Ketua Pengadilan Negeri/Tinggi *),.....................................................

CAP

(…………………....…………..……………..)

Keterangan :



DAFTAR RIWAYAT HIDUPPASANGAN CALON PERSEORANGAN

PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT TAHUN 2013

1. Nama : ..............................................................................................................2. Tempat dan tanggal : ..............................................................................................................

Lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;3. Alamat tempat tinggal : ..............................................................................................................4. Jenis kelamin : ..............................................................................................................5. Agama : ..............................................................................................................6. Status perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin*)

b. nama istri/suami : ................................................................c. jumlah anak ……………… orang.d. nama keluarga kandung :

1) ...............................................................................2) ...............................................................................3) ...............................................................................

7. Pekerjaan : ..............................................................................................................8. Riwayat pendidikan**) : a. ......................................................................................................

b. ......................................................................................................c. ......................................................................................................d. ......................................................................................................

9. Riwayat organisasi ***) : a. ......................................................................................................b. ......................................................................................................c. ......................................................................................................d. ......................................................................................................

10. Riwayat pekerjaan dan : a. ......................................................................................................alamat pekerjaan ***) b. ......................................................................................................

c. ......................................................................................................d. ......................................................................................................

11. Lain-lain : ..............................................................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan

syarat calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat.


Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat*)

MateraiRp. 6.000

(……………………………..……………..)

Keterangan :

1. *) coret yang tidak diperlukan.2. **) memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi.3. ***) memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat dan jangka waktu.4. Apabila tidak mencukupi, Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon yang bersangkutan.


SURAT KETERANGANTEMPAT TINGGAL DALAM WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

Kepala Desa/Lurah ....................................................... , menerangkan bahwa :

1. Nama : ..............................................................................................................

2. Jenis kelamin : ..............................................................................................................

3. Pekerjaan : ..............................................................................................................

4. Kebangsaan : ..............................................................................................................

5. Tempat dan tanggal : .............................................................................................................

lahir/umur ………….......................……………/……………………….Tahun;


..............................................................................................................

berdasarkan kartu tanda penduduk yang masih berlaku, menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama

calon Gubernur atau Wakil Gubernur yang bersangkutan tetap tinggal di Dessa/Kelurahan .................. dan

sebagai bukti terlampir fotocopi kartu tanda penduduk.




KEPALA DESA/LURAH *),.....................................................

CAP

(…………………....…………..……………..)

Keterangan :



TANDA TERIMA

Telah diterima berkas dukungan Pasangan Calon Perseorangan Pemilihan Gubernur dan WakilGubernur Jawa Barat dari pasangan calon :1. Nama bakal calon Gubernur : ……........................................…………………………………………

2. Nama bakal calon Wakil Gubernur : ……………………………………………........................................…

dengan rincian :

a. Jumlah dukungan : .........................(..................................................) orang

b. Jumlah Kabupaten/Kota : .........................(..................................................)Sebaran dukungan

telah/belum*) memenuhi syarat dukungan paling sedikit ......................... orang, atau telah/belum*)memenuhi .................. % dari jumlah penduduk sebagai mana dimaksud dalam Keputusan KPU ProvinsiJawa Barat Nomor....... tanggal......... bulan..... tahun.

Cakupan wilayah sebaran perbaikan dukungan sebagaimana tersebut pada huruf a, meliputi :

1. Kabupaten/Kota*)......................... : ............(....................................................) kecamatan

............(....................................................) Desa/Kelurahan*)2. Kabupaten/Kota*)......................... : ............(....................................................) kecamatan



............(....................................................) Desa/Kelurahan*)

dan seterusnya.

telah/belum*) memenuhi sebaran dukungan di ............. Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalamKeputusan KPU Provinsi Jawa Barat Nomor : ............. Tahun 2012.

Diterima di ………………………………….pada tanggal…………………………….

Keterangan :

1. *)Coret yang tidak perlu;2. Apabila tidak memenuhi paling sedikit dua kali jumlah dukungan yang wajib dilengkapi sampai pada

penggat waktu akhir masa penyerahan perbaikan dukungan, dokumen perbaikan dukungandikembalikan kepada bakal pasangan calon perseorangan dan pasangan calon yang bersangkutandinyatakan gugur sebagai peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013.

3. Formulir ini dapat ditambah sesuai keperluan.4.

Yang Menyerahkan,

(........................................)

Yang MenerimaKPU Provinsi Jawa Barat,

(........................................)

CAPKPU

MODEL BTT - KWK.KPUPERSEORANGAN

TANDA TERIMA

Telah diterima berkas penyerahan perbaikan dukungan Pasangan Calon Perseorangan PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat dari pasangan calon :1. Nama bakal calon Gubernur : ……........................................…………………………………………


dengan rincian :c. Jumlah dukungan yang wajib dilengkapi

berdasarkan berita acara KPU ProvinsiJawa Barat

: .........................(..................................................) orang

d. Jumlah dukungan yang telah dilengkapisebanyak dua kali jumlah dukungan yangwajub diperbaiki sebagaimana tersebutpada huruf a

: .........................(..................................................) orang

telah/belum*) memenuhi dua kali jumlah dukungan yang wajib diperbaiki/dilengkapi sebagaimanadimaksud dalam Berita Acara KPU Provinsi/Kabupaten/Kota*) Nomor............ tanggal......... bulan..... tahun..

Cakupan wilayah sebaran perbaikan dukungan sebagaimana tersebut pada huruf b, meliputi :

1. Kabupaten/Kota*)......................... : ............(....................................................) kecamatan




............(....................................................) Desa/Kelurahan*)

dan seterusnya.

telah/belum*) memenuhi sebaran dukungan di ............. Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalamKeputusan KPU Provinsi Jawa Barat Nomor : ............. Tahun 2012.


Keterangan :

5. *)Coret yang tidak perlu;6. Apabila tidak memenuhi paling sedikit dua kali jumlah dukungan yang wajib dilengkapi sampai pada

penggat waktu akhir masa penyerahan perbaikan dukungan, dokumen perbaikan dukungandikembalikan kepada bakal pasangan calon perseorangan dan pasangan calon yang bersangkutandinyatakan gugur sebagai peserta Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013.

7. Formulir ini dapat ditambah sesuai keperluan.

Yang Menyerahkan,

(........................................)

Yang MenerimaKPU Provinsi Jawa Barat,

(........................................)

CAPKPU

MODEL BTT.1 - KWK.KPUPERSEORANGAN

TANDA TERIMA

Telah diterima berkas penyerahan/perbaikan*) dukungan Pasangan Calon Perseorangan PemilihanGubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat dari pasangan calon :1. Nama bakal calon Gubernur : ……........................................…………………………………………


Jumlah dukungan yang diterima/diperbaiki *) dari pasangan calon yang telah mendapat pengesahanKPU Provinsi/Kabupaten/Kota *)................. sebanyak............ (.......................) orang


Keterangan :

8. *)Coret yang tidak perlu;

Yang Menyerahkan,

(........................................)

Yang MenerimaPANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS),

.........................................

(........................................)

CAPPPS

MODEL BTT.2 - KWK.KPUPERSEORANGAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : .............................................................................

2. Nomor KTP/NIK : .............................................................................

3. Alamat : .............................................................................

.............................................................................

4. Umur : ............................... Tahun

5. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah mendukung dalam bentukapapun terhadap pasangan calon perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat :

1. Calon Gubernur : .............................................................................

2. Calon Wakil Gubernur : ..............................................................................



(……………………………..……………..)


MODEL BBB - KWK.KPUPERSEORANGAN

BERITA ACARAPENELITIAN DUKUNGAN DAN REKAPITULASI

JUMLAH DUKUNGAN BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNURDI TINGKAT DESA/KELURAHAN

Pada hari ini ………….. tanggal ……… bulan ……………. Tahun dua ribu ………… Panitia Pemungutan

Suara (PPS) desa/kelurahan*).......................... telah melaksanakan penelitian administrasi dan faktual

serta rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon Perseorangan dalam pemilihan Gubernur dan

Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2013 atas nama :

1. Bakal Calon Gubernur Jawa Barat : ............................................................

2. Bakal Calon Wakil Gubernur Jawa Barat : ......................................................... ......

dalam rapat Panitia Pemungutan Suara, bertempat di :

Desa/Kelurahan*) : ……………………………………………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………………………………………

Kabupaten/Kota*) : ……………………………………………………………………………

Provinsi : Jawa Barat

Dalam penelitian administrasi dan faktual serta rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan,

Panitia Pemungutan Suara telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :

a. memeriksa kelengkapan administrasi dukungan bakal pasangan calon.

b. melakukan verifikasi faktual berdasarkan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan

tanda penduduk masing-masing pendukung di Desa/Kelurahan ……………….…………………...

c. mencoret nama pendukung, karena ditemukan seseorang yang memberikan dukungan kepada lebih

dari 1 (satu) bakal pasangan calon, sesuai surat pernyataan tidak memberikan dukungan, nama

pendukung yang sudah pindah tempat tinggal, meninggal dunia, dan nama pendukung yang belum

berusia 17 (tujuh belas) tahun atau sudah pernah kawin.

d. melakukan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa

Barat.

Hasil penelitian administrasi dan faktual serta rekapitulasi jumlah dukungan pasangan Gubernur Dan

Wakil Gubernur Jawa Barat sebagai berikut:

1. Jumlah pendukung yang diajukan bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat

……............... orang;

2. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat yang

memenuhi syarat ……………………. Orang;

3. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat yang tidak

memenuhi syarat …………….. orang.

Rekapitulasi jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat

yang telah diteliti beserta fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk atau indentitas

kependudukan lainnya sebagaimana terlampir.

MODEL BA - KWK.KPUPERSEORANGAN

Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh

Ketua dan anggota PPS serta dibubuhi cap PPS, dan disampaikan :

1. 1 (satu) rangkap untuk pasangan calon;

2. 1 (satu) rangkap untuk PPK;

3. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPS.

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA/KELURAHAN*) ...................................

NO JABATAN NAMA TANDA TANGAN

1. Ketua …………………………………………………… ( ………………………….)

2. Anggota …………………………………………………… ( ………………………….)

3. Anggota …………………………………………………… ( ………………………….)


BERITA ACARAPENELITIAN DAN REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN

BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARATDI TINGKAT KECAMATAN OLEH PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Pada hari ini ………….. tanggal ………… bulan …………… Tahun dua ribu ………… Panitia Pemilihan

Kecamatan (PPK).................................... telah melakukan penelitian administrasi dan rekapitulasi jumlah

dukungan bakal pasangan calon perseorangan dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat

Tahun 2013, atas nama:

1. Bakal Calon Gubernur Jawa Barat : ...........................................................

2. Bakal Calon Wakil Gubernur Jawa Barat : ...........................................................

dalam rapat Panitia Pemilihan Kecamatan, bertempat di:

Kecamatan : ……………………………………………………………………………

Kabupaten/Kota*) : ……………………………………………………………………………


Dalam penelitian administrasi dan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan, Panitia Pemilihan

Kecamatan telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut:

a. memeriksa dukungan bakal pasangan calon yang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu)

bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat.

b. menerima masukan dan informasi mengenai manipulasi dukungan.


dari 1 (satu) bakal pasangan calon dan adanya informasi manipulasi dukungan yang terbukti.

d. melakukan rekapitulasi jumlah dukungan Bakal Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa

Barat.

Hasil penelitian administrasi dan rekapitulasi jumlah dukungan pasangan calon Gubernur

dan Wakil Gubernur Jawa Barat sebagai berikut:

1. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi seluruh PPS yang diajukan bakal pasangan calon Gubernur

dan Wakil Gubernur Jawa Barat ……………… orang;

2. Jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat hasil rekapitulasi

seluruh PPS yang memenuhi syarat …………….. orang;


seluruh PPS yang tidak memenuhi syarat …………….. orang;

Rekapitulasi jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat

yang telah diteliti beserta fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk atau identitas

kependudukan lainnya, sebagaimana terlampir.

MODEL BA1 - KWK.KPUPERSEORANGAN

Demikian Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap dan masing-masing ditandatangani oleh Ketua

dan Anggota PPK serta dibubuhi cap PPK, dan disampaikan:


2. 1 (satu) rangkap untuk KPU Kabupaten/Kota;

3. 1 (satu) rangkap untuk arsip PPK.

PANITIA PEMILIHAN KECAMATANKECAMATAN ...................................


1. Ketua …………………………………………………… (……………………)

2. Anggota …………………………………………………… (……………………)

3. Anggota …………………………………………………… (……………………)

4. Anggota …………………………………………………… (……………………)

5. Anggota …………………………………………………… (……………………)

Keterangan :1. Fotokopi KTP atau surat keterangan tanda penduduk atau identitas kependudukan lainnya,

disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota.*) Coret yang tidak perlu.


BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARATDI KPU KABUPATEN/KOTA

Pada hari ini ………….. tanggal ………… bulan …………… Tahun dua ribu ………… KPU Kabupaten/Kota*)

.................................... telah melaksanakan penelitian dan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan

calon Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat atas nama:

1. Bakal Calon Gubernur : ...........................................................

2. Bakal Calon Wakil Gubernur : ...........................................................

dalam rapat pleno KPU Kabupaten/Kota*), bertempat di :

Kabupaten/Kota*) : ……………………………………………………………………………


Dalam penelitian administrasi dan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan, KPU

Kabupaten/Kota*) .................... telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :


bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat.





Barat.

Hasil penelitian dan rekapitulasi daftar jumlah dukungan bakal pasangan calon Gubernur dan

Wakil Gubernur Jawa Barat sebagai berikut :

1. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi PPK yang diajukan bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil

Gubernur Jawa Barat ……………………….. orang;


seluruh PPK yang memenuhi syarat …………………. orang;


seluruh PPK yang tidak memenuhi syarat …………….orang;

Rekapitulasi jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan wakil Gubernur Jawa Barat




Demikian Berita Acara ini dibuat 3 (tiga) rangkap dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh

Ketua dan Anggota KPU Kabupaten/Kota*).................., serta dibubuhi cap KPU Kabupaten/Kota*)

..................., dan disampaikan :


2. 1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi Jawa Barat

3. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Kabupaten/Kota*) ......................

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN/KOTA*).............................


1. Ketua …………………………………………………… (……………………)

2. Anggota …………………………………………………… (……………………)

3. Anggota …………………………………………………… (……………………)

4. Anggota …………………………………………………… (……………………)

5. Anggota …………………………………………………… (……………………)

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan.


BAKAL PASANGAN CALON GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARATDI KPU PROVINSI JAWA BARAT

Pada hari ini ………….. tanggal ………… bulan …………… Tahun dua ribu ………… KPU Provinsi Jawa Barat

telah melaksanakan penelitian dan rekapitulasi terhadap jumlah dukungan bakal pasangan calon

Perseorangan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat atas nama:

1. Bakal Calon Gubernur : ...........................................................

2. Bakal Calon Wakil Gubernur : ...........................................................

dalam rapat pleno KPU Kabupaten/Kota*), bertempat di :


Dalam penelitian administrasi dan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan, KPU Jawa Barat

telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :


bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat





Barat.

Hasil penelitian dan rekapitulasi jumlah dukungan bakal pasangan calon Gubernur dan Wakil

Gubernur Jawa Barat sebagai berikut :

1. Jumlah pendukung hasil rekapitulasi seluruh KPU Kabupaten/Kota yang diajukan bakal pasangan

calon Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat ……………………….. orang;


seluruh KPU Kabupaten/Kota yang memenuhi syarat …………………. orang;


seluruh KPU Kabupaten/Kota yang tidak memenuhi syarat …………….orang;

Rekapitulasi jumlah pendukung bakal pasangan calon Gubernur dan wakil Gubernur Jawa Barat




Demikian Berita Acara ini dibuat 3 (tiga) rangkap dan masing-masing rangkap ditandatangani oleh

Ketua dan Anggota KPU Provinsi Jawa Barat, serta dibubuhi cap KPU Provinsi Jawa Barat, dan

disampaikan :


2. 1 (satu) rangkap untuk arsip KPU Provinsi Jawa Barat

KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI JAWA BARAT


1. Ketua …………………………………………………… (……………………)

2. Anggota …………………………………………………… (……………………)

3. Anggota …………………………………………………… (……………………)

4. Anggota …………………………………………………… (……………………)

5. Anggota …………………………………………………… (……………………)

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan.

komisi pemilihan umum provinsi jawa barat · tentang pedoman teknis pendaftaran, penelitian, dan...

Documents