Dr. Adrian Umboh, SpA(K)

Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNSRAT/RSU. Prof. Dr. R.D. Kandou-Manado

TUJUAN1. MENENTUKAN ADANYA PENURUNAN KESADARAN PADA SAAT JUMPA PERTAMA2. MENENTUKAN URUTAN INTERVENSI DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN3. MENENTUKAN EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN

KOMAGangguan SSP paling beratPerlu penanganan yang cepat, tepat dan adekuat

DERAJAT PENURUNAN KESADARAN1. Kompos mentis (sadar atau bangun), sangat tanggap terhadap lingkungan2. Obtundasi (apatis), gangguan kesadaran ringan3. Letargi (somnolent), mengantuk sampai tertidur4. Stupor (sopor), menyerupai tidur dalam5. Koma: tidur dalam tanpa dapat dibangunkan

Terminologi tersebut bersifat subyektif

Skala koma GlasgowSkala koma pediatrik paling objektif Menilai beratnya penyakit Indikasi memulai terapi Pemantauan Meramal prognosis penyakit

E4V5M6 (3-15) PENURUNAN RINGAN : 13-14 SEDANG: 9-12 BERAT: 3-8

KeteranganSkala koma Glasgow (SKG)Nilai tertinggi : 15Nilai terendah : 3Penurunan kesadaran ringan : 13-14 sedang: 9-12 berat : 3-8

Penyebab koma

Jenis Koma Contoh kelainan/penyakit Gambaran Klinis

Kelainan non struktural Meningitis, ensefalitis

Henti kardiorespirasi, hipotermia, hipotensi

Kejang atau pasca kejang, sindroma Reye, sindroma Hemolitik uremik, keracunan, dehidrasi, ggn elektrolit, gagal organ. Kelainan metabolisme bawaan

Penaurunan kesadran, hilangnya tanda-tanda lateralisasi, ggn respon pupil, hilangnya deviasi konjugat atau pandangan (gaze) diskonjugat

Kelainan struktural

Lesi supratentorial

Lesi subtentorial

Trauma (kecelakaan atau non kecelakaan), tumor, abses, perdarahan, infark

Tumor, infark, perdarhan (fossa posterior, subdural, malformasi arteriovena)

Penurunan kesadaran

Gej. Motorik fokal sgt jelas

Deviasi konjugat atau pandangan diskonjugat

Respon pupil thd cahaya tidak reaktif atau ekual

Disfungsi brainstem awal, disfungsi motilitas okular.Pola pernafasan abnormal

SKALA KOMA PEDIATRIK SKALA KOMA GLASGOW

Membuka mata Nilai

•Spontan 4

•Respon terhadap bicara 3

•Terhadap nyeri 2

•Tidak ada respon 1

Membuka mata Nilai

•Spontan 4

•Thd perintah verbal 3

•Terhadap nyeri 2

•Tidak ada respon 1

Respon verbal

•Bicara, tersenyum, berkukur (bayi) 5

•Kata-kata tak karuan/menangis 4

•Menangis atau memekik tak karuan 3

•Bersungut-sungut (grunts) 2

•Tidak ada respon 1

Respon verbal

•Bicara terorientasi 5

•Bicara tak terorinteasi 4

•Kata-kata tidak tepat 3

•Suara tidak khas 2

•Tidak ada respon 1

Respon Motorik

•Spontan/normal 6

•Melokalisasi nyeri 5

•Menghindar thd nyeri (fleksi) 4

•Fleksi abnormal thd nyeri 3

•Eksentsi abnormal thd nyeri 2

•Tidak ada respon 1

Respon Motorik

•Menurut perinta 6

•Melokalisasi nyeri 5

•Menghindar thd nyeri (fleksi) 4

•Fleksi abnormal thd nyeri (dekortikasi) 3

•Eksentsi abnormal(deserebrasi) 2

•Tidak ada respon 1

ETIOLOGI KOMAKoma 95% disebabkan kelainan nonstruktural

Keadaan yg sering menyebabkan koma:1. Trauma2. Keracunan3. Sindroma Reye4. Tumor intraserebri5. Keadaan pasca kejang6. Infeksi susunan saraf pusat7.Ensefalopati hipoksik iskemik dan metabolik

DIAGNOSIS DAN PENILAIAN Tentukan tipe koma dg penilaian klinis (tabel 2) Carilah gejala dan tanda-tanda TTIK, juga tanda-tanda lokalisasi misalnya hemiparese

A. ANAMNESIS Trauma, kejang, riwayat kesehatan yl dan hub dg pengobatan, alkohol dan toksin Demam inf. SSP (meningitis, ensefalitis) atau ensefalopati pasca infeksi (sindroma Reye, ensefalomielitis pasca infeksi)

B. PEMERIKSAAN FISISTujuan utama: membedakan kelainan struktural (supra atau subtentorial), dan non struktural

1. Pemeriksaan nerologis - derajat kesadaran - fungsi saraf otak - fungsi sensori-motorik Bagaimanan derajat kesadarannya? Adakah tanda-tanda lokalisasi? Apakah fungsi brainstem normal? (mata: reaksi pupil, refleks gerakan bola mata; respirasi; fungsi motorik)

2. Pemeriksaan fisis umum

a. Tanda vital Hiperventilasi: asidosis metabolik, keracunan salisilat, atau sindroma Reye Pernafasan Cheyne –Stokes: disfungsi hemisfer serebri bilateral Hipertensi: peny ginjal, keracunan, TTIK

DIAGNOSIS BANDINGLesi Supratentorial1. Gejala awal bersifat fokal2. Progresifitas rostrokaudal3. Kelainan neurologik tergantung daerah yg terkena

Lesi Infratentorial1. Disfungsi batang otak sebagai gejala dini2. Timbul koma mendadak3. Kelumpuhan saraf otak4.Timbul gangguan pernafasan secar dini

Penyakit infeksi, metabolik, atau toksik1. Mengacau atau stupor mendahului gejala motorik2. Gejala motorik simetrik3. Reaksi pupil tetap baik4. Kejang, mioklonus, tremor atau asteriksis5.Hipoventilasi atau hiperventilasi

b. Tanda-tanda umum Demam, kaku kuduk, infeksi SSP Tanda trauma : memar, laserasi, hematoma dan hemotimpanum Ptekie atau perdarahan: kel. Perdarahan

c. Pemeriksaan rontgen dan laboratorium

PENATALAKSANAAN KOMA1. Langkah terpenting adalah mencegah kerusakan otak lebih lanjut

TATALAKSANA KOMA DI RUANG GAWAT DARURATA. Pertahankan jalan napas: ventilasi memadai Hipoventilasi/TTIK: intubasi dan ventilasi Stabilisasi leher bila taruma leher/multipelB. Konsultasi dg NC bila ada lesi strukturalC. Pantau keseimbangan cairan, gula darah dan tek. darah. Pasang dauer kateter dan urinalisis

D. Pasang akses IV (infus), ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratoriumE. Bila glukosa darah rendah, berikan dekstrose 10%

2,5 ml/kg BB pada neonatus dan dekstrose 25% 1-2 ml/kgBB pada anak (bolus IV diikuti infus dekstrose 10%)F. Bila tersangka keracunan berikan nalokson 0,01 mg/kgBB, bila tidak efektif dapat diulang dengan dosis 0,1 mg/kgbb

G. Bila tersangka meningitis bakterialis, pungsi lumbal (konsul), ambil sampel darah untuk kultur dan segera berikan antibiotikH. Bila tersangka ensefalitis herpes simpleks, periksa EEG (bila mungkin), obati dg asiklovirI. Bila ada herniasi, berkan hiperventilasi dan manitolJ. Bila keracunan benzodiaxzepin: obati FlumezenilK. Bila TTIK : hiperventilasi dan obat-obatan

Kematian otak

1. Tidak memberi respon vokal maupun motorik2. Apnea, tidak ada napas spontan setelah 10 menit3. Tidak ada refleks batang otak, seperti refleks kornea, okulosefalik, okulovestibuler dan refleks muntah4. Ketiga kriteria diatas menetap selama 12 jam dan pada anak kecil selama 72 jam

DISPOSISI

1. Semua penderita koma harus dirawat2. Terapi definitif koma kadang-kadang dapat dilakukan di ruang gawat darurat

PROGNOSIS

Tergantung kepada etiologi, lamanya dan adanya tanda klinisKoma karena HIE : burukKoma karena metabolik atau toksis: baikKoma non traumatik : 50% sembuhKoma metabolik : 50-75% sembuh

KEY POINTSA. PADA ANAK 95% KOMA DISEBABKAN KELAINAN NON STRUKTURALB. JANGAN MELAKUKAN PUNGSI LUMBAL PADA ANAK KOMA KECUALI DALAM PENGAWASAN DOKTER SPESIALIS ANAK, SARAF ATAU NC