KOLERA

Definisi Kolera Kolera adalah suatu penyakit infeksi akut yang menyerang saluran pencernaan/usus kecil yang disebabkan oleh suatu enterotoksin yang dihasilkan oleh Vibrio cholerae yang menyebabkan usus halus melepaskan sejumlah besar cairan yang banyak mengandung garam dan mineral. Bentuk klinisnya yang khas adalah dehidrasi, berlanjut dengan renjatan hipovolemik dan asidosis metabolic yang terjadi dalam waktu sangat singkat akibat diare sekratorik dan dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan adekuat. Karena bakteri sensitif terhadap asam lambung, maka penderita kekurangan asam lambung cenderung menderita penyakit ini. Kolera menyebar melalui air yang diminum, makanan laut atau makanan lainnya yang tercemar oleh kotoran orang yang terinfeksi. Kolera ditemukan di Asia, Timur Tengah, Afrika dan Amerika Latin. Di daerah-daerah tersebut, wabah biasanya terjadi selama musim panas dan banyak menyerang anak-anak. Di daerah lain, wabah bisa terjadi pada musim apapun dan semua usia bisa terkena. Kolera ditandai dengan diare cair ringan sampai diare cair berat dengan muntah yang dengan cepat menimbulkan syok hipovolemik, asidosis metabolik dan tidak jarang menimbulkan kematian.Epidemiologi Ada dua perangai epidemiologik yang khas dari kolera, yaitu: kecenderungannya untuk menimbulkan wabah secara eksplosif, sering pada beberapa daerah secara bersamaan. Kemampuannya untuk menjadi pandemik yang secara progresif mengenai banyak tempat di dunia. Di dalam sejarah kolera ada 7 pandemi yang melanda dunia. Organisma penyebab dari empat pandemik yang pertama belum dapat dikenali pada saat itu, tetapi dua pandemik yang berikutnya disebabkan oleh Vibrio cholerae serogrup O1 biotipe Klasik. Pandemic yang ketujuh terjadi pada bulan January tahun 1961, berasal dari kota Makassar, Sulawesi dan merupakan pandemik pertama yang disebabkan oleh V.cholerae O1 biotipe El Tor. Saat pandemic ketujuh ini meluas, V.cholerae O1 biotipe El Tor mendesak sama sekali biotipe Klasik yang menjadi penyebab pandemik sebelumnya dan kini El Tor merupakan biotipe yang dominan yang dijumpai di seluruh dunia.Diperkirakan sekitar 5.5% juta kasus kolera terjadi setiap tahunnya di Asia dan Afrika, 8% dari kasus-kasus ini cukup berat sehingga memerlukan perawatan rumah sakit dan 20% dari kasus-kasus berat ini berakhir dengan kematian sehingga jumlah kematian berkisar 120,000 kasus per tahun.Transmisi Vibrio cholerae O1 dapat hidup di alam bebas dan memiliki reservoir alamiah. Habitat alamiah V.cholerae adalah pinggir pantai laut masin dan muara paya di mana organisma ini dapat hidup rapat dengan plankton. Telah diketahui bahawa penyebaran kolera secara primer adalah melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi, tetapi penelitian wabah akhir-akhir ini menunjukkan bahwa binatang laut seperti kerang, tiram dan remis, serta udang dan kepiting, dapat pula menjadi perantara penyebaran infeksi vibrio. Pada daerah endemik, air terutama berperan dalam penularan kolera; namun pada epidemi yang besar, penularan juga terjadi melalui makanan yang terkontaminasi oleh tinja atau air yang mengandung V. cholerae. Khususnya pada kolera El Tor, yang dapat bertahan selama beberapa bulan di air. Penularan dari manusia ke manusia dan dari petugas medis jarang terjadi.Pasien dengan infeksi yang ringan atau asimtomatik berperan penting pada penyebaran penyakit ini. Perbandingan antara penderita asimptomatik dengan simptomatik (bermanifestasi klinik yang khas) pada suatu epidemi diperkirakan 4:1 pada kolera klasik (Asiatika), sedangkan untuk kolera El Tor, diperkirakan 10:1. Dengan kata lain terdapat fenomena gunung es. Hal inilah yang menjadi masalah utama dalam upaya pemberantasan kolera El Tor. Pada kolera El Tor angka karier sehat (pembawa kuman) mencapai 3%. Pada karier dewasa Vibrio cholerae hidup dalam kantong empedu.

Periode musiman (seasonality) Di banyak daerah endemis, kolera menunjukkan suatu pola musiman di mana pada bulan-bulan tertentu insidensnya tinggi dan pada bulan lain insidensnya rendah. Pada saat musim kolera mulai, penyakit ini muncul secara bersamaan di banyak tempat yang secara geografis terpisah satu sama lain. Di area endemis, penyakit ini sering pada musim panas dan luruh. Pola musiman ini juga terlihat di Indonesia. Di bagian barat Indonesia pola dari musim kolera sangat berbeda dari bagian timur. Mirip dengan keadaan di Bangladesh, kolera sporadik ataupun epidemik di bagian barat Indonesia berkaitan dengan periode curah hujan yang subnormal, yaitu pada bulan September dan Oktober, sedangkan di Indonesia bagian timur kasus-kasus kolera mencapai puncaknya justeru pada musim hujan, yaitu Februari dan April. Pada peringkat internasional kolera dijumpai secara endemis di Delta sungai Gangga. Sepanjang sejarah, dengan endemi tahunan di Bengali Barat dan Banglades. Antara tahun 1817-1926, penyakit tersebut menyebar ke seluruh dunia. Endemi (keadaan di mana penyakit secara menetap berada dalam masyarakat pada suatu tempat atau populasi tertentu) dan epidemi (mewabahnya penyakit dalam komunitas atau daerah tertentu dalam jumlah yang melebihi batas jumlah normal atau yang biasa) kolera sering memperlihatkan suatu pola musiman. Air serta makanan yang tercemar , terutama jenis kerang-kerangan, memegang peranan besar dalam transmisi penyakit. Penyebaran dari orang ke orang jarang ditemukan, tetapi mungkin terjadi di tempat terlalu padat penduduknya, karena diperlukan jumlah organisme yang besar untuk menimbulkan infeksi, selain hambatan asam lambung yang akan membunuh sebagian besar vibrio yang tertular. Pada daerah-daerah endemis kolera, penyakit ini merupakan penyakit anak-anak (prevalensi lebih besar pada anak), di daerah pedesaan Bangladesh angka serangan penyakit adalah 5-10 kali lebih besar pada anak-anak berusia antara 2-9 tahun. Dibandingkan dengan orang-orang dewasa, hal ini terjadi diakibatkan karena kekebalan yang timbul karena paparan yang berulang terhadap V. cholerae 01.

Etiologi Kolera : Bakteri Vibrio cholerae

Taksonomi dan MorfologiPada tahun 1966, Subkomite Internasional Taksonomi untuk Vibrio sepakat untuk mendefinisikan Vibrio dalam famili Vibrionaceae, sebagai kuman-kuman batang bengkok (koma) berukuran 0.5 m x 1.5-3.0 m , negatif-Gram , tidak berspora , hidup secara anaerob atau fakultatif anaerob , dan bergerak melalui flagel yang monotrik (flagela tunggal ditemukan di satu tempat di sekitar sel) atau lofotrik (flagela ditemukan pada seluruh permukaan sel). Semua spesies kecuali V. Metschnikovii ialah positif oksidase. Dengan sedikit kekecualian, kuman-kuman ini meragi glukosa dengan membentuk asam tanpa gas. Mereka bersifat kemo-organotropik dan peka terhadap 2,4-diamino-6,7-diisopropylpteridine (0/129). Persen molekuler guanine-cytosine dari DNA-nya adalah 38-51.

VIBRIO CHOLERAESpesies : Vibrio cholerae O1 ( tidak mempunyai kapsul polisakarida)a. Biotipe - El Tor- Klasikb. Serotipe - Ogawa Inaba Hikoyima (jarang ditemukan, tidak signifikan) Vibrio cholerae non-O1 Vibrio cholerae O139 ( mempunyai kapsul polisakarida anti-phagocytic virulence factor)*yang menyebabkan penyakit cholera hanyalah vibrio cholerae O1 DAN vibrio cholerae O139..(non-O1 : menyebabkan gastroenteritis)*Sebelum tahun 1992, hanya V.cholerae O1 yang dianggap memproduksi toksin (cholera toksin = CT) yang menyebabkan kolera endemik dan epidemik. Belakangan, V.cholerae O139 diketahui memproduksi cholera toksin (CT) dalam jumlah yang besar seperti serotipe serogrupO1.

Struktur antigen, serotipe dan biotipe :Vibrio cholerae O1 memiliki 2 jenis antigen :(i) Antigen somatik (antigen O)(ii) Antigen flagella (antigen H)Antigen O bersifat termostabil, terdiri dari polisakarida sedangkan antigen H yang terutama terdiri dari protein sifatnya termolabil. Selanjutnya, Vibrio cholerae O1 diuji menurut serotipe atau subtipenya.Ada 3 serotipe Vibrio cholerae O1, yaitu1. Serotipe Ogawa , yang mempunyai antigen O faktor A dan B2. Serotipe Inaba dengan antigen O faktor A dan C3. Serotipe Hikojima dengan antigen O faktor A, B, CSerotipe Hikojima jarang dijumpai dan tidak stabil dan pada umumnya diabaikan, sehingga hanya Ogawa dan Inaba saja yang sering dilaporkan serta dianggap signifikan. Identifikasi serotipe penting kerana merupakan tes konfirmasi serologik yang definitif terhadap biakan atau isolat yang positif. Dengan reaksi biologis Vibrio cholerae O1 dibedakan atas : biotipe klasik, dan biotipe El TorPerbedaan biotipe ini tidak penting secara klinis (yaitu utk penanganan & pengobatan penderita) atau untuk pengendalian wabah, tetapi secara epidemiologis penentuan biotipe ini penting kerana dapat digunakan untuk menentukan sumber infeksi atau sumber wabah.Biotipe El Tor merupakan biotipe yang dominan dan dijumpai di banyak negara, sedangkan biotipe klasik banyak ditemukan antara lain di Bangladesh, Pakistan dan India. Di Indonesia biotipe Klasik belum pernah dijumpai sepanjang sejarah kolera, yang ada hanyalah biotipe El Tor. Oleh kerana itu, penentuan biotipe dari Vibrio cholerae O1 perlu dilakukan untuk mewaspadai masuknya galur Klasik dari luar, yaitu dari negara lain di mana biotipe ini prevalen.

Faktor Predisposisi KoleraFaktor resiko untuk kolera meliputi:1. Berkurang atau tidak adanya asam lambung (hypochlorhydria atau achlorhydria) beresiko menderita Kolera. Tidak semua bakteri bertahan hidup dalam lingkungan asam, dan asam lambung biasanya sering berfungsi sebagai garis pertahanan pertama melawan infeksi. Tetapi orang-orang dengan tingkat asam lambung yang rendah mengakibatkan kurangnya perlindungan ini, sehingga mereka lebih mungkin untuk mengembangkan kolera dan memiliki tanda-tanda parah dari gejala penyakit. Anak-anak dan orang dewasa yang lebih tua, khususnya, cenderung memiliki tingkat asam lambung yang lebih rendah dari normal. Begitu juga orang yang telah menjalani operasi lambung, yang telah diobati infeksi Helicobacter pylori, atau yang mengambil antasida, H-2 blocker atau penghambat pompa proton. Antasida membantu menetralkan asam lambung, dan H-2 blockers dan penghambat pompa proton mengurangi jumlah asam lambung yang dihasilkan. 2. Rumah Tangga eksposur. Orang yang tinggal bersama dengan penderita kolera, mempunyai peningkatan resiko yang signifikan untuk turut tertular. 3. Golongan darah O. Untuk alasan yang tidak sepenuhnya jelas, orang dengan darah tipe O dua kali lebih mungkin untuk mengembangkan kolera berbanding orang-orang dengan jenis darah lainnya. 4. Kerang mentah atau kurang matang. Walaupun wabah kolera tidak lagi terjadi di negara-negara industri, makan kerang mentah terutama tiram - dari perairan yang dikenal dengan pelabuhan bakteri atau kerang diangkut oleh pelancong dari negara di mana kolera adalah endemik sangat meningkatkan resiko.5. Malnutrisi. Malnutrisi dan kolera saling berhubungan. Orang-orang yang kekurangan gizi lebih cenderung terinfeksi kolera, dan kolera lebih mungkin untuk berkembang di tempat-tempat malnutrisi adalah umum, seperti kamp-kamp pengungsi, negara-negara miskin, dan daerah hancur oleh kelaparan, perang atau bencana alam. 6. Kurangnya imunitas. Jika sistem kekebalan tubuh terganggu dengan alasan apapun, orang itu akan lebih rentan terhadap infeksi kolera. Dari pengamatan klinis dilaporkan bahawa faktor-faktor di atas memudahkan terjadinya infeksi kolera pada individu yang termasuk di dalam kelompok tersebut. Di samping itu, kolera dilaporkan banyak menyerang anak-anak berusia 1-4 tahun, di mana penyakit kolera pada anak kurang dari 2 tahun jarang menjadi berat berbanding anak usia lebih tua mungkin kerana adanya imunitas pasif yang didapat dari ASI. Anatomi & Pencernaan Usus HalusUsus halus merupakan saluran berkelok-kelok yang panjangnya sekitar 68 meter, lebar 25 mm dengan banyak lipatan yang disebut vili atau jonjot-jonjot usus. Vili ini berfungsi memperluas permukaan usus halus yang berpengaruh terhadap proses penyerapan makanan.Usus halus terbagi menjadi tiga bagian seperti berikut:a.duodenum, panjangnya 25 cm,b.jejunum, panjangnya 7 m,c.ileum, panjangnya 1 m.

Kimus (chyme) yang berasal dari lambung mengandung molekul molekul pati yang telah dicernakan di mulut dan lambung, molekul-molekul protein yang telah dicernakan di lambung, molekul - molekul lemak yang belum dicernakan serta zat - zat lain. Selama di usus halus, semua molekul karbohidrat dicernakan lebih sempurna menjadi molekul-molekul monosakarida. Sementara itu molekul-molekul protein dicerna menjadi molekul-molekul asam amino, dan semua molekul lemak dicerna menjadi molekul gliserol dan asam lemak.

Usus HalusPada dinding usus halus banyak terdapat kelenjar yang mampu menghasilkan getah usus. Getah usus mengandung enzim-enzim seperti berikut.

1)Sukrase - proses pemecahan sukrosa menjadi glukosa dan fruktosa.2)Maltase - proses pemecahan maltosa menjadi dua molekul glukosa.3)Laktase - proses pemecahan laktosa menjadi glukosa dan galaktosa.4)Enzim peptidase - proses pemecahan peptida menjadi asam amino.Monosakarida, asam amino, asam lemak, dan gliserol hasil pencernaan terakhir di usus halus mulai diabsorpsi atau diserap melalui dinding usus halus terutama di bagian jejunum dan ileum. Selain itu vitamin dan mineral juga diserap. Vitamin-vitamin yang larut dalam lemak, penyerapannya bersama dengan pelarutnya, sedangkan vitamin yang larut dalam air penyerapannya dilakukan oleh jonjot usus.

Proses penyerapan di usus halus ini dilakukan olehvilli. Di dalam villi ini terdapat pembuluh darah, pembuluh kil (limfa), dan sel goblet. Absorbsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan karbohidrat, lemak dan protein melalui dinding usus ke dalam sirkulasi darah. Absorpsi berbagai zat berlangsung dengan mekanisme transport aktif dan pasif. Pencernaan makanan didalam lumen usus menyebabkan makanan terpecah-pecah menjadi ukuran molekular. Ini dilakukan oleh sekret kelenjar pencernaan besar dan getah usus yang terutama dihasilkan oleh kelenjar intestinal (Liberkuhn). Di sini asam amino dan glukosa diserap dan diangkut oleh darah menuju hati melalui sistem vena porta hepatis, sedangkan asam lemak bereaksi terlebih dahulu dengan garam empedu membentuk emulsi lemak. Emulsi lemak bersama gliserol diserap ke dalam villi. Selanjutnya di dalam villi, asam lemak dilepaskan, kemudian asam lemak mengikat gliserin dan membentuk lemak kembali. Lemak yang terbentuk masuk ke tengah villi, yaitu ke dalam pembuluh kil (limfa). Melalui pembuluh kil, emulsi lemak menuju vena sedangkan garam empedu masuk ke dalam darah menuju hati dan dibentuk lagi menjadi empedu. Bahan-bahan yang tidak dapat diserap di usus halus akan didorong menuju usus besar (kolon).

Pembagian cairan tubuh dalam keadaan normal : Cairan tubuh (60% BB) terdiri daripada: CIS = Cairan intrasel = 2/3 bagian = 40% BB CES = cairan ekstrasel = 1/3 bagian = 20% BB Interstitial = 16% Plasma/ intravascular = 4% Filtrate glomerulus, cairan synovial, cairan limfe, LCS

Pertukaran cairan tubuh : 1. Antara plasma dan cairan interstitial : melewati dinding kapilar. Suatu zat keluar masuk pembuluh kapiler melalui 3 cara:i- Transport vesikuler (transytosis)Zat dalam cairan interstitial masuk dinding kapilar dengan cara endositosis (transport makromolekul dan materi yang sangat kecil ke dalam sel dengan cara membentuk vesikula baru dari membrane plasma) ke dalam sel endothelial dan kemudian keluar ke cairan interstitial dengan cara exocytosis (transport molekul besar seperti protein dan polisakarida, melintasi membrane plasma dari dalam ke luar sel/ sekresi).ii- Difusi Sebagian besar perpindahan zat dari plasma ke cairan interstitial melewati dinding kapiler dengan cara difusi (transport pasif/ mengikuti gradient konsentrasi).iii- Filtrasi dan reabsorbsiFiltrasi merupakan perpindahan zat dari plasma ke cairan interstitial, terjadi pada end arteriol kapiler. Sedangkan reabsorbsi merupakan perpindahan zat dari interstitial ke dalam plasma, terjadi pada end venular plasma.

2. Antara cairan interstitial dan intraselCairan interstitial dan cairan intrasel mempunyai tekanan osmotic yang sama. Perubahan tekanan osmotic cairan interstitial dan cairan intrasel paling sering terjadi bila ada perubahan konsentrasi Na+ yang merupakan kation utama CES dan K+ yang merupakan kation utama CIS.

Komposisi elektrolit dalam cairan tubuh:Komposisi Plasma darahKeterangan

Na +135-150Kation utama cairan plasma/ekstrasel

K+3,6- 5,5 Kation utama cairan intrasel

Mg ++3

Ca++5

Cl-100- 105Anion utama cairan ekstrasel

HCO3-24,6 28,8

HPO4-2Anion utama cairan intrasel

Patofisiologi Kolera ditularkan melalui jalur oral. Infeksi V.cholerae terjadi kerana masuknya kuman ini ke dalam saluran cerna melalui makanan atau minuman yang tercemar atau terkontaminasi oleh V.cholarae O1. Tergantung dari jumlah inokulum dan kerentanan dari individu yang bersangkutan, masa inkubasi infeksi V.cholerae O1 umumnya antara 12 sampai 72 jam. Bila V.cholerae O1 berhasil lolos dari pertahanan primer dalam mulut dan tertelan, bakteri ini akan cepat terbunuh dalam asam lambung. Tapi setelah melewati lambung dan bertahan hidup dari pengaruh asam lambung, kuman-kuman akan mencapai bagian proksimal usus halus (suasana sedikit alkalis) di mana terjadi interaksi antara bakteri dan pejamu. Apabila berjaya mendominasi, kuman ini akan melekatkan diri pada mukosa usus halus. Perlekatan terutama diperantarai oleh Toxin Coregulated Pilus (TCP), dinamakan demikian karena sintesis TCP diatur secara paralel dengan toksin kolera (Cholera Toxin,CT). selanjutnya kuman akan berkembang biak sambil memproduksi toksin (Cholera Toxin, CT). Toksin kolera adalah suatu enterotoksin protein, dengan berat molekul 84.000 Dalton, tahan panas dan tak tahan asam, yang boleh menimbulkan diare cair seperti air basuhan beras (rice-water stool). Toksin ini tersusun dari sebagian enzimatik monomerik (subunit A Active) dan sebagian ikatan pentamerik (subunit B Binding). Pentamer B (mengandung 5 polipeptida) berikatan pada ganglioside monosialosil yang spesifik, GM1, suatu reseptor glikolipid yang terdapat pada permukaan sel epitel jejunum, dan kemudian membolehkan subunit A masuk ke dalam sel epitel. Perjalanan subunit A di dalam sitoplasma diikuti dengan pembelahan ikatan disulfida menjadi dua fragmen (A1 dan A2). Sub unit aktif, A1 memindahkan secara irreversible ADP-ribosa dari nikotinamid adenine dinukleotida (NAD) ke target protein spesifiknya (iaitu komponen pengaturan ikatan GTP dari adenilat siklase dalam sel epitel usus).Hasilnya adalah rebosilasi ADP iaitu yang disebut protein G yang akhirnya akan meningkatkan aktivitas adenilat siklase. Adenilat siklase yang teraktivasi akan meningkatkan jumlah akumulasi intraseluler siklik-AMP (c-AMP) dari ATP. Dalam sel epitel usus, c-AMP akan menstimulasi sekresi ion klorida (Cl- ) dan ion bikarbonat (HCO3-), serta menghambat resorpsi natrium (Na+) dan klorida (Cl-). Hal ini menyebabkan akumulasi NaCl dalam lumen usus. Disebabkan air bergerak secara pasif untuk mempertahankan osmolalitas, air akan keluar dan terakumulasi dalam lumen usus menghasilkan cairan isotonic. Cairan isotonic ini mengandungi ion-ion seperti Na+, Cl-, HCO3-, K+, dan H2O. Apabila volume cairan melebihi kapasitas penyerapan usus, terjadi diare cair.

Lumen usus halus

Hiperperistaltik V.cholerae bakteri berkembang biak enterotoksin kolera diare hebat H2O, Na, Cl sekresi cairan isotonic

ATP 3 5 cAMP

5 AMP ENTEROSITGambar 1: Mekanisma terjadinya diare pada kolera.

Gejala klinis Gejala klinis yang timbul pada kolera semuanya disebabkan kerana kehilangan cairan tubuh akibat diare berat, yang boleh menyebabkan dehidrasi dalam waktu singkat dan akhirnya jatuh dalam syok hipovolemik. Selain itu, gejala yang timbul juga akibat kompensasi tubuh akibat kekurangan cairan.Diare cair dan muntah timbul sesudah masa inkubasi 12 jam sampai 72 jam (rata-rata 2-3 hari) kadang-kadang sampai 7 hari. Kolera dimulai dengan diare berair secara tiba-tiba tanpa rasa mulas mahupun nyeri (tenesmus) dan jumlahnya boleh menjadi sangat banyak dan sering disertai muntah. Dalam kes berat, volume feses boleh lebih daripada 250ml/ kg dalam 24 jam pertama. Jika cairan yang hilang tidak diganti dengan segera, boleh menyebabkan pasien jatuh kepada syok hipovolemik dan akhirnya mati. Feses memiliki ciri yang khas yaitu cairan agak keruh dengan lendir, tidak ada darah dan berbau agak amis. Kolera dijuluki air cucian beras (rise water stool) karena kemiripannya dengan air yang telah digunakan untuk mencuci beras. Cairan yang menyerupai air cucian beras ini bila diendapkan akan mengeluarkan gumpalan-gumpalan putih (terdiri dari mucus, sel epitel usus, V. cholerae dalam jumlah yang banyak). Feses pada kolera tidak mengandungi lekosit atau eritrosit dan hampir tidak ada protein. Ini menggambarkan karakter infeksi kolera pada lumen usus yang sifatnya non-invasif dan non-inflammatorik. Gejala yang tampak adalah: 1. Diare mendadak, berupa air yang rupanya seperti bekas air cucian beras (rice water stool).2. Muntah tanpa didahului mual, biasanya mengikuti diare (pusat muntah dirangsang oleh saraf di sal.pencernaan akibat iritasi oleh kuman dan enterotoksin)3. Tidak ada demam4. Meskipun beberapa penderita mengeluh adanya nyeri perut, tetapi umumnya nyeri perut tidak menyertai kolera. Bila terjadi nyeri perut , ini biasanya kerana distensi abdominal akibat pengumpulan cairan di usus atau berhubungan dengan kejang otot (tersering pada otot betis, biceps, triseps, pektoralis dan dinding perut) yang timbul kerana gangguan metabolism kalsium dan klorida pada sambungan neuromuskular. 5. Dehidrasi, terjadi bila penggantian cairan yang keluar lewat tinja dan muntah terlambat dilaksanakan. Pada dehidrasi yang berat, tampak tanda-tanda: Penderita merasa haus Turgor kulit menurun Selaput lendir dan kulit tampak kering Tangan keriput seperti tangan tukang cuci (washer women hands) Mata cekung Perut cekung (skafoid) Denyut nadi kecil dan cepat (akibat hipovolemik) pernafasan cepat dan dalam (akibat asidosis metabolic) suara menjadi serak (vox cholerica) dieresis beransur-ansur berkurang dan berakhir dengan anuriaPada saat dirawat atau pada 24 jam pertama perawatan gejala klinisnya sesuai dengan penurunan volume cairan, pada kehilangan 3-5% ; BB masih normal,mulai timbul rasa haus. 5-8% ; terjadi hipotensi postural, kelemahan, takikardia, penurunan turgor kulit. Lebih dari 10%; lebih merupakan diare masif, dimana terdapat dehidrasi berat dan kolaps peredaran darah, dengan tanda-tanda tekanan darah menurun (hipotensi) dan nadi lemah dan sering tak terukur, pernafasan cepat dan dalam, oliguria, sunken eyes pada bayi, ubun-ubun cekung, kulit terasa dingin dan lembab disertai turgor yang buruk, kulit menjadi keriput (washerwoman hands), terjadi sianosis dan nyeri kejang (muscle cramp) pada otot-otot anggota gerak, terutama pada bagian betis. Kejang otot ini di sebabkan karena berkurangnya kalsium dan klorida pada sambungan neuromuskular. Gejala dan tanda kolera terjadi akibat kehilangan cairan dan elektrolit serta asidosis. Pasien berada dalam keadaan lunglai, tak berdaya, tampak gelisah, disertai letargi, namun kesadarannya relatif baik dibandingkan dengan berat penyakitnya. Koma baru akan terjadi pada saat-saat terakhir. Pada 10% bayi dan anak-anak, dapat dijumpai kejang sentral dan stupor, yang disebabkan hipoglikemia (muntah2 tidak makan)

Diagnosis (Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium)Dalam menegakkan suatu diagnosis kolera meliputi gejala klinis, pemeriksaan fisik, reaksi aglutinasi dengan anti serum spesifik dan kultur bakteriologis. Menegakkan diagnosis penyakit kolera yang berat terutama didaerah endemik tidaklah sukar. Kesukaran menegakkan diagnosis biasanya terjadi pada kasus-kasus yang ringan dan sedang, terutama di luar endemi atau epidemi.

1.Gejala klinikKolera yang tipik dan berat dapat dikenal dengan adanya diare yang sering TANPA mulas diikuti dengan muntah- muntah TANPA mual, cairan tinja berupa air cucian beras, suhu tubuh yang tetap normal atau menurun dan cepat bertambah buruknya keadaan pasien dengan gejala-gejala akibat dehidrasi, renjatan sirkulasi dan asidosis yang jelas. Bila gambaran klinis menunjukkan dugaan yg kuat kearah kolera, segera mulakan pengobatan tanpa menunggu hasil pemeriksaan bakteriologis.2.Pemeriksaan Fisik.Adanya tanda-tanda dehidrasi yaitu pasien tampak lemah, keadaan turgor kulit menurun (tes cubit), mata cekung, Ubun ubun besar yang cekung, mulut kering,denyut nadi lemah atau tiada, takikardi, kulit dingin, sianosis, selaput lendir kering dan kehilangan berat badan (sebab water loss).3. Pemeriksaan darahPada pemeriksaan darah lengkap ditemukan peningkatan hematokrit (berkurangnya volume cairan akibat diare + muntah disertai dgn peningkatan viskositas darah hemokonsentrasi) pada pasien yang bukan anemia, neutrophilic leukositosis yang ringan (tanda infeksi bakteri), peningkatan kadar urea nitrogen darah dan konsisten kreatinin bersamaan prerenal azotemia (peningkat BUN dan kreatinin dalam serum kerana fungsi ginjal terganggu akibat hipovolemi), kadar natrium (N= 142-150), kalium (N= 3,5-4,5), dan klorida yang normal, kadar ion bikarbonat yang sangat menurun (320 mosm/kg atau Na > 150 meq/l. Hipotonis : 2 detik )

Mata Normal Cekung (dapat diketahui)Sangat cekung

Air mataAda Tidak adaTidak ada

Selaput lendirBasah Kering Sangat kering

Pengeluaran air kemihNormal Jumlahnya berkurang dan warna gelapTidak ada yang keluar selama beberapa jam, kandung kemih kosong.

% berat yang hilang4-5 %6-9 %10 % atau lebih

Kekurangan cairan yang diperkirakan40-50 ml/kg60-90 ml/kg100-110 ml/kg

Table 5: Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan modifikasi skor Maurice King:Bagian tubuh yang diperiksa Nilai untuk gejala yang ditemukan

012

Keadaan umum Sehat Gelisah, cengeng, apatis, ngantukMengigau, koma atau syok

Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang

Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Fontanela mayor Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Mulut Normal Kering Kering dan sianosis

Denyut nadi/ minit Kuat < 120Sedang (120-140)Lemah >140

Keterangan : 0-2 = dehidrasi ringan, 3-6 = dehidrasi sedang, 7-12 = dehidrasi berat

Rehidrasi dilaksanakan dua tahap yaitu terapi rehidrasi dan maintenance (rumatan). Penderita dehidrasi berat dengan shock hipovolemik harus segera diberi cairan pengganti secara intravena. Pada anak yang berusia lebih muda dapat menerima cairan kurang lebih 30 ml/tts selama satujam pertama, 40 ml/tts dalam 2 jam berikutnya serta kurang lebih 40 mg/kg selama jam ketiga dan selanjutnya pada anak-anak yang berusia lebih lanjut dan orang dewasa biasanya diberikanjumlah keseluruhan tersebut dalam 3-4 jam sedangkan kecepatan dan jumlah yang tepat dari cairan pengganti serta pemeliharaan selanjutnya disesuaikan dengan derajat dehidrasi danpengeluaran tinja yang terus berlangsung. Sesudah itu biasanya dapat dimulai terapi oral dengan tujuan mempertahankan cairan yang masuk agar sama dengan yang keluar.

Monitoring atau pemantauan yang cermat dan teliti terhadap tanda-tanda vital seperti tensi, nadi, respirasi, suhu serta perlu diperhatikan adanya ronkhi paru-paru yang sering akibat edema paru dan edema kelopak mata, untuk mencegah terjadinya hidrasi berlebihan. Cairan intravena yang dipilih yang dapat menggantikan kehilangan cairan isotonis dan elektrolit yang terjadi melalui tinja kolera dan WHO mengemukakan bahwa RL sebagai larutan yang terbaik karena komposisinya kurang lebih sama dengan susunan elektrolit tinja kolera dan terbukti dapat perfusi ke sel tubuh dengan baik dan perlu ditambahkan kalium klorida (sebanyak 10 m Ek/l) atau diberikan per oraljika fungsi ginjal baik untuk mencegah hipokalemia berat.Rehidrasi oral dapat diberikan secukupnya adalah tindakan utama kecuali apabila anakkesadarannya kurang, muntah terus menerus, menderita ileus dan dalam keadaan syok. Pada keadaan ini yang paling tepat adalah rehidrasi intravena. Penderita dengan derajat dehidrasi sedang atau ringan mula-mula dapat diberikan cairan pengganti oral dengan tujuan mempertahankan cairan yang masuk agar sama dengan yang keluar. Larutan tersebut dapat dibuat dengan menggunakan air minum biasa yang bersih (Oralit generic,eg : renalyte, pharolit). Penderita dengan dehidrasi sedang mendapatkan 100 mg/kg larutan garam dehidrasi oral selama 4 jam dan 50 ml/kg dalam waktu yang sama diberikan kepada penderita dengan dehidrasi ringan. Penderita dengan derajat dehidrasi ringan larutan oral dapat diberikan sebanyak 100 m/kg/hari hingga diare berhenti. Bayi yang disusui ASI hendaknya dipertahankan untuk menyusui secara libitum selama pengobatan.b. Terapi kausalPengobatan berdasarkan kausal yaitu pemberian antibiotika merupakan upaya yang penting disamping terapi cairan. Terapi antibiotik dini mungkin dapat segera mengeradikasi bakteri di tinja, dapat mengurangi gejala-gejala penyakit, mengurangi frekuensi serta volume diare secara bermakna dan mengurangi jumlah cairan intravena maupun oral yang diperlukan untuk rehidrasi penderita. Tetrasiklin dengan dosis 500 mg 4 kali sehari secara oral selama 3 hari pada umumnya cukup efektif. Sebagai alternatif dapat dipilih obat-obat lain seperti tetrasiklin, norfloksasin, siprofloksasin, doksisiklin dan trimetoprim-sulfametoksasol.Terapi Antimikroba pada Kolera

Terapi Lini PertamaAlternatif *

Dewasa Tetrasiklin 500 mg per oral 4 kali sehari selama 3 hariDoksisiklin 300 mg per oral dosis tunggalEritromisin 250 mg per oral 4 kali sehari selama 3 hariTrimetoprim- sulfametoksasol (5 mg/kg trimetoprim + 25 mg/kg sulfametoksasol) per oral 2 kali sehari selama 3 hariFurazolidon 100 mg per oral 4 kali sehari selama 3 hari

Anak Tetrasiklin 12,5 mg/kg per oral 4 kali sehari selama 3 hari +Doksisiklin 6 mg/kg per oral dosis tunggalEritromisin 10 mg/kg per oral 3 kali sehari selama 3 hariTrimetoprim- sulfametoksasol (5 mg/kg trimetoprim + 25 mg/kg sulfametoksasol) per oral 2 kali sehari selama 3 hariFurazolidon 1,25 mg/kg per oral 4 kali sehari selama 3 hari

* Dipakai jika dicurigai lini pertama telah resisten atau pasien alergi terhadap lini pertama+ Tidak dianjurkan pada anak di bawah 8 tahunGolongan tetrasiklin merupakan antimikroba berspektrum luas dan mempunyai efektivitas tinggi terhadap kuman batang gram negative seperti V. Cholerae. Kuman V.Cholerae menimbulkan gejala diare pada pasien dengan memproduksi toksin. Toksin kolera adalah suatu toksin protein yang boleh menimbulkan diare cair seperti air basuhan beras (rice-water stool). Pengobatan kolera menggunakan antimikroba golongan tetrasiklin akan menghambat produksi toksin kolera yang menyebabkan terjadinya diare karena mekanisma kerja golongan tetrasiklin adalah dengan menghambat sintesis protein kuman pada ribosomnya.Doxycycline is the antibiotic of choicefor adults (except pregnant women) because only one dose is required. TMP-SMX (trimetoprim- sulfametoksasol) is the antibiotic of choice for children. Furazolidone is the antibiotic of choice forpregnant women. Erythromycin may be used whenother antibiotics are not available, or theorganism is resistant to them. Komplikasi Kolera dapat dengan cepat menjadi fatal. Dalam kasus yang paling parah, kehilangan sejumlah besar cairan dan elektrolit dapat menyebabkan kematian dalam waktu 2-3jam. Dalam situasi yang kurang ekstrem, orang yang tidak menerima pengobatan mungkin mati akibat dehidrasi dan syok dalam masa 18jam hingga beberapa hari setelah gejala pertama kolera muncul.Meskipun syok dan dehidrasi yang parah adalah komplikasi yang paling merusak dari kolera, masalah lain mungkin terjadi seperti : Hipoglikemi. Gula darah yang sangat rendah boleh terjadi apabila pasien terlalu sakit untuk makan. Anak-anak paling beresiko untuk komplikasi ini sehingga dapat menyebabkan kejang, pengsan bahkan kematian. Hipokalemi. Orang dengan kolera kehilangan sejumlah besar mineral termasuk kalium didalam feses. Kadar kalium yang sangat rendah mengganggu fungsi jantung (boleh menyebabkan cardiac arrest) dan gangguan pada sambungan neuromuscular (menimbulkan kejang) serta dapat mengancam nyawa. Asidosis metabolic. Kerana kehilangan ion bikarbonat yang terlalu banyak dalam cairan diare, menyebabkan pH darah menurun menjadi asidosis. Oleh itu, tubuh harus berkompensasi melalui pernafasan Kussmaul (cepat dan dalam) untuk membuang lebih banyak CO2 yang ada dalam tubuh supaya dapat mengurangkan asidosis. Gagal ginjal. Apabila ginjal kehilangan kemampuan untuk menyaring, jumlah cairan akan bertambah. Beberapa elektrolit dan bahan buangan yang toksik (seperti urea) meningkat di dalam badan yang merupakan satu kondisi yang berpotensi mengancam nyawa. Pada orang dengan kolera, gagal ginjal sering menyertai syok. Shock Hipovolemik. Adalah salah satu komplikasi yang paling serius dehidrasi kolera. Hal ini terjadi ketika volume darah berkurang menyebabkan penurunan tekanan darah dan pengurangan yang sesuai dalam jumlah oksigen yang mencapai jaringan tubuh. Jika tidak diobati, syok hipovolemik berat dapat menyebabkan kematian dalam hitungan menit. PROGNOSISPrognosis tergantung pada kecepatan dimulainya pemberian terapi yang sesuai. Dengan pengobatan yang adekuat, hampir semua pasien kolera benar-benar sembuh dan angka kematian dapat diturunkan sampai 0%.Penanggulangan Wabah Kolera.1. Berikan penyuluhan kesehatan kepada masyarakat di daerah yang berisiko tinggi untuk segera mencari pengobatan bila sakit.2. Sediakan fasilitas pengobatan yang efektif.3. Lakukan tindakan darurat untuk menjamin tersediaanya fasilitas air minum yang aman. Lakukan klorinasi pada sistem penyediaan air bagi masyarakat, walaupun diketahui bahwa sumber air ini tidak terkontaminasi. Lakukan klorinasi atau masaklah air yang akan di minum, dan air yang akan dipakai untuk mencuci alat-alat masak dan alat-alat untuk menyimpan makanan kecuali jika tersedia air yang telah di klorinasi dengan baik dan terlindungi dari kontaminasi.4. Lakukan pengawasan terhadap cara-cara pengolahan makanan dan minuman yang sehat. Setelah diolah dan dimasak dengan benar, lindungi makanan tersebut dari kontaminasi oleh lalat dan penanganan yang tidak saniter; makanan sisa sebaiknya di panaskan sebelum dikonsumsi. Orang yang menderita diare sebaiknya tidak menjamah atau menyediakan makanan dan minuman untuk orang lain. Makanan yang disediakan pada upacara pemakaman korban kolera mungkin tercemar dan selama wabah berlangsung makanan di tempat seperti ini sebaiknya dihindari.5. Lakukan investigasi dengan sungguh-sungguh dengan desain sedemikian rupa untuk menemukan media dan lingkungan yang memungkinkan terjadinya penularan menurut variable orang, tempat dan waktu serta buatlah rencana penanggulangan yang memadai.6. Sediakan fasilitas pembuangan sampah dan limbah domestik sesuai dengan syarat-syarat kesehatan.7. Pemberian imunisasi dengan suntikan vaksin kolera Whole cell tidak dianjurkan.8. Pada saat situasi wabah relatif mulai tenang, vaksin kolera oral dapat diberikan sebagai tambahan terhadap upaya penanggulangan wabah kolera. Namun, vaksin ini sebaiknya tidak digunakan pada saat suasana masih panik atau pada saat terjadi kekurangan persediaan air yang parah yang dapat mempengaruhi penyediaan terapi rehidrasi oral.Pencegahan Penyakit kolera Cara pencegahan dan memutuskan tali penularan penyakit kolera adalah dengan prinsip sanitasi lingkungan, terutama kebersihan air dan pembuangan kotoran (feaces) pada tempatnya yang memenuhi standar lingkungan. Lainnya ialah meminum air yang sudah dimasak terlebih dahulu, cuci tangan dengan bersih sebelum makan dengan memakai sabun/antiseptik, cuci sayuran dengan air bersih terutama sayuran yang dimakan mentah (lalapan), hindari memakan ikan dan kerang yang dimasak setengah matang. Bila dalam anggota keluarga ada yang terkena kolera, sebaiknya diisolasi dan secepatnya mendapatkan pengobatan. Benda yang tercemar muntahan atau tinja penderita harus disterilisasi, serangga lalat (vektor) penular lainnya segera diberantas. Pemberian vaksinasi kolera dapat melindungi orang yang kontak langsung dengan penderita. Vaksin kolera Pada saat ini ada 3 jenis vaksin kolera yang terdaftar dan dapat diperoleh di berbagai Negara. Vaksin tersebut adalah: Vaksin lama dari sel yang dimatikan, diberikan secara parenteral (killed whole-cell parenteral vaccine). Vaksin dari subunit B dari sel yang dimatikan (BS/WCV), diberikan secara oral Vaksin hidup dari V.cholerae galur CVD 103-HgR, diberikan secara oral. Oleh kerana vaksin lama berupa sel yang dimatikan dan diberikan secara parenteral hanya memberikan perlindungan parsial dan jangka waktu yang pendek, maka tidak banyak lagi negara-negara yang menggunakannya. Kedua vaksin yang terakhir lebih disukai kerana mudah diberikan (secara oral) dan lebih kuat merangsang respons kekebalan lokal usus.Keuntungannya dari vaksin BS/WCV adalah kerana sangat aman, tetapi kerugiannya adalah kerana vaksin ini perlu diberikan dalam 2-3 dosis untuk mencapai ambang proteksi yang memadai.Vaksin oral CVD 103-HgR juga aman dan memberikan imunogenitas yang tinggi dengan hanya satu dosis tunggal. Vaksin ini memberikan proteksi terhadap penyakit kolera baik yang ringan maupun yang berat dan serotype V.cholerae O1.

Lampiran Diare Definisia. Adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200ml/24jam.b. Buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Dapat/tanpa disertai lendir dan darah.c. Diare akut kurang dari 15 hari pasase tinja yg cair/ lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari (world gastroenterology organization global guidelines)Keadaan risiko mengalami diare infektif : (berguna utk kaitkan dgn hasil dr anamnesis)a. Baru saja berpergian/ melancong : Negara berkmbg, daerah tropis, dllb. Makanan atau keadaan makan yang tidak biasa : mknn laut dan shell fish, terutama yg mentah, restoran dan rumah makan cepat saji (fast food) dllc. Homoseks, PSK, AIDSEtiologi diare akut :a. Infeksi a. Enteral : bakteri (shigella, E.coli, salmonella, vibrio cholera dll), virus (rotavirus, adenovirus, CMV, HIV dll), parasit (entamoeba histolitika, giardia lamblia dll), worm (A.lumbricoides, ccg tambang, S.stercoralis dll), fungus (kandida/monoliasis)b. Parenteral : intoksikasi makanan (beracun, mengandung logam berat, mengandung bakteri/toksin), alergi (susu sapi, makanan tertentu), malabsorpsi/maldigesti (karbohidrat, disakarida, lemak, protein)c. Immunodefisiensid. Terapi obat (antibiotic, kemoterapi, antacid dll)e. Tindakan tertentu (gastrektomi, gastroenterostomi, dosis tggi terapi radiasi)f. Lain-lain (sindroma Zollinger-Ellison dll)

Patomekanisme diare :a. Diare osmotik : disebabkan meningkatnya tekanan osmotic intralumen dari usus halus yg disebabkan oleh obat-obat/zat kimia yang hiperosmotik (eg:MgSO4, Mg(OH)2, malabsorpsi umum dan defek dalam absorpsi mukosa ususb. Diare sekretorik : diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorpsi. Khas : volume tinja yg byk sekali, tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa mkn/minum. Penyebab : efek enterotoksin, gangguan absorpsi garam empadu, efek obat laksatifc. Diare inflammatorik : disebabkan adanya kerusakan mukosa usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mucus yg berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit kedlm lumen, gguan absorpsi air-elektrolit. Inflamsi mukosa usus halus dpt disebabkan infeksi (disentri shigella) atau non infeksi (colitis ulcerative, penyakit Crohn)d. Diare infeksi : selalu disbbkn bakteri (invasive : merusak mukosa), (non invasive : tidak merusak mukosa, sbbkn diare karena toksin yg disekresi, dikenal jg sebagai diare toksigenik)

Dehidrasi Menurut Osmolaritasnya Dehidrasi dibagi:

a. Dehidrasi hipertonik

Sebab : kehilangan air > elektrolit cairan ekstrasel hipertonik cairan intrasel keluar ke interstitial dehidrasi intraselGejala : haus, mukosa kering, mual, muntah, badan panas, urin sedikit dan pekatKoreksi : pemberian larutan rendah natrium seperti KaEn 3B

b. Dehidrasi hipotonik

Sebab : minum air terlalu banyak/ pengobatan diare diganti dengan air saja (tanpa elektrolit) cairan ekstrasel menjadi hipotonik cairan intrasel hipertonik terhadap ekstrasel air masuk ke dalam sel oedem intraselGejala : penderita cepat menjadi lemah tapi tidak merasa haus dan volume urin tidak banyak berubah Pem.lab : Na dan Cl plasma menurun, Ht meningkat, protein plasma meningkat.

c. Dehidrasi isotonic

Sebab : kehilangan cairan gastrointestinal yang berlebihanGejala : kehilangan BB dalam waktu singkat, turgor kulit menurun, mata cekung, ubun-ubun cekung (pada bayi), kulit kering, badan panas.

Gangguan keseimbangan asam-basa

Keseimbangan asam basa (yaitu pH darah normal = 7,35 7,45) didefinisikan sebagai rasio HCO3- plasma terhadap PCO2 yaitu 20. Perubahan pH darah yang disebabkan oleh perubahan respirasi dan metabolic primer ditentukan oleh rasio PCO2 terhadap HCO3. Respon kompensasi pengimbang akan mengubah kearah yang mengusahakan kembalinya rasio, yang bererti menormalkan kembali pH darah. Kelainan metabolic primer merangsang kompensasi respirasi. Misalnya penurunan primer konsentrasi HCO3 plasma yang keluar bersama Na meningkatkan konsentrasi H+ darah, sehingga pH darah turun di bawah normal. H+ darah meningkat akibat kehilangan HCO3 berlebihan di urin dan tinja. Kejadian primer pada asidosis metabolic adalah penurunan konsentrasi HCO3 plasma, penurunan pH darah dan mekanisma kompensasinya adalah penurunan PCO2 yang dapat dicapai dengan merangsang pusat pernafasan untuk meningkatkan ventilasi yaitu pernafasan cepat dan dalam (pernafasan Kussmaul).

Asidosis metabolic = BHCO3 = = H2CO3 N

Kompensasi hiperpnoe (pernafasan dalam dan cepat). Bila masih hiperpnoe bererti masih uncompensated (belum terkompensasi). Keterangan : PCO2 = 35- 45 mmHg HCO3 = 22 27 meq/lGangguan elektrolitHipernatremia : (Na+ > 150 meq/l) Dapat disebabkan akibat kehilangan air tubuh yang lebih besar daripada natrium atau masukan natrium yang berlebihan. Sering pada anak dengan pemberian susu formula kerana terjadi penggantian glukosa dengan NaCl. Dapat disebabkan dehidrasi hipertonik (osmolaritas > 320mosm/kg) : kehilangan air > elektrolit cairan ekstrasel hipertonik cairan intrasel keluar interstitial dehidrasi intrasel Gejala : haus, mukosa kering, mual, muntah, badan panas, urin sedikit dan pekat Koreksi : pemeberian larutan rendah natrium seperti KaEn 3B

Hipokalemia : K+ < 3,5 meq/l Mengakibatkan kelemahan otot Gejala : kelemahan umum, bising usus 2000

Volume darah< 15%15-30 %30 -40 %>40 %

Denyut nadi< 100>100>120>140

Tekanan darahNormal Normal Menurun Menurun

Output urine>30 ml/jam20 30 ml/jam5 15 ml/ jam -

Gagal ginjal akut Volume urine (oliguria = 100 500 ml/ 24jam atau anuria < 100 ml/ 24jam) Nokturia (berkemih di malam hari) Pembengkakan tungkai, kaki atau pergelangan kaki. Pembengkakan yang menyeluruh (kerana terjadi penimbunan cairan) oedema anasarca. Berkurangnya rasa, terutama tangan atau kaki. Perubahan mental atau suasana hati. Kejang. Tremor tangan. Mual, muntah.

Vibrio cholerae

Vibrio cholerae dalam pewarnaan TCBS

Epidemiologi kolera

Patofisiologi kolera