STANDAR DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

Kelompok 8

1. Ni Made Ayu Rahayuni ( P07120214001 )

2. Ida Ayu Rika Kusumadewi ( P07120214002 )

3. Ni Nyoman Wita Wihayati ( P07120214006 )

4. Ni Made Ayu Lisna Pratiwi ( P07120214009 )

5. Ida Ayu Diah Nareswari Keniten ( P07120214039 )

Politeknik Kesehatan Kemenkes Denpasar

DIV Keperawatan Tingkat 1

2015

KATA PENGANTAR

Puja dan puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,

karena atas rahmat dan karunia-NYA penulis dapat menyelesaikan tugas ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tugas ini banyak kekurangan, baik

dari segi isi, penulisan maupun kata-kata yang digunakan. Oleh karena itu, segala

kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan tugas ini lebih lanjut,

akan penulis terima dengan senang hati. Tidak lupa penulis ucapkan terima kasih

kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan tugas ini. Meskipun

dalam penyusunan tugas ini telah mencurahkan semua kemampuan, namun

penulis sangat menyadari bahwa hasil penyusunan makalah ini jauh dari sempurna

dikarenakan keterbatasan data dan refrensi maupun kemampuan penulis. Oleh

karena itu penulis sangat mengharapkan saran serta kritik yang membangun dari

berbagai pihak.

Denpasar 29 April 2015

Penulis

DAFTAR ISI

Cover........................................................................................................................

Kata Pengantar

Daftar Isi

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

1.2. Rumusan Masalah

1.3. Tujuan Penulisan

1.4. Manfaat Penulisan

BAB II PEMBAHASAN

2.1. Pentingnya Dokumentasi Keperawatan...................................................

2.2. Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional ........................

2.3. Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan......................................

2.4. Standar Disusun oleh Pelayanan Kesehatan ...........................................

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan

3.2 Saran

DAFTAR PUSTAKA

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dokumentasi adalah tulisan dan pencatatan suatu kegiatan atau aktivitas

secara sah atau legal. Dokumentasi keperawatan adalah data penting dari semua

intervensi yang tepat bagi klien dalam pengkajian, diagnosa, perencanaan,

implementasi, dan evaluasi keperawatan (Taylor, 1993). Dokumentasi penting

untuk mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan

klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi

tindakan. Dokumentasi asuhan keperawatan menjadikan hal yang penting sebagai

alat bukti tanggungjawab dan tanggunggugat setiap tindakan yang dilaksanakan.

Tanpa adanya dokumentasi yang jelas dan benar, kegiatan keperawatan

yang telah dilakukan oleh perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam

upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan status klien.

Dokumentasi dapat dijadikan sarana komunikasi antara petugas kesehatan dalam

rangka pemulihan kesehatan klien. Perawat memerlukan standar dokumentasi

sebagai petunjuk dan arah terhadap petunjuk terhadap teknik pencatatan yang

sistematis dan mudah diterapka, agar tercapai catatan keperawatan yang akurat

dan informasi yang bermanfaat.

Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan

profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian

dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasia meliputi ketrampilan

berkomunikasi, ketrampilan mendokumenasikan proses keperawatan sesuai

dengan standar asuhan keperawatan. Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu

disusun standar dokumentasi keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman

bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai

efektifitas dan efisiensi. Untuk itu sangat diperlukan standar dokumentasi

keperawatan bagi kegiatan pendokumentasian untuk dapat membuat dokumentasi

yang baik dan benar sesuai dengan kebutuhan dan peraturan. Standar dokumentasi

ini dijadikan sebagai acuan atau tolak ukur pendokumentasian keperawatan.

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai suatu petunjuk dan arah

terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar. Oleh karena itu standar

harus dipahami oleh pelaksana pendokumentasian dan penilai akreditasi. Maka

berikut akan dibahas mengenai standar dokumentasi.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan ?

1.2.2 Apa sajakah pentingnya dari standar dokumentasi keperawatan?

1.2.3 Apa sajakah standar tanggung jawab individu perawat profesional?

1.2.4 Apa sajakah standar tanggungjawab profesi keperawatan?

1.2.5 Apa sajakah standar yang disusun oleh pelayanan kesehatan?

1.3 Tujuan

1.3.1 Mengetahui Defini Dokumentasi Keperawatan

1.3.2 Mengetahui pentingnya dari standar dokumentasi keperawatan.

1.3.3 Mengetahui standar tanggung jawab individu perawat profesional.

1.3.4 Mengetahui standar tanggungjawab profesi keperawatan.

1.3.5 Mengetahui standar yang disusun oleh pelayanan kesehatan.

1.4 Manfaat

Standar dokumentasi keperawatan sangat penting dipahami oleh pelaksanan

pendokumentasian serta tim auditnya, untuk dapat membuat dokumentasi

keperawatan yang baik, dan benar sesuai dengan peraturan. Standar dokumentasi

keperawatan sebagai acuan pembuatan dokumentasi ke[perawatan dapat menjadi

dasar atau pondasi pelaksanan pendokumentasian dalam implementasi proses

keperawatan.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

2.1.1 Definisi Dokumentasi Keperawatan

Pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam pertanggung jawaban

kinerja profesi keperawatan setelah melakukan intervensi keperawatan langsung

ke pasien. Munculnya perkembangan dan paradigma baru rekam medis dan

asuhan keperawatan sebagai manajemen informasi di bidang kesehatan

merupakan dampak positif dari perkembangan teknologi informasi sesuai dengan

perkembangan konsep dan tata cara berkomunikasi di bidang kesehatan. Hal ini

membawa pengaruh yang besar bagi setiap tata nilai kehidupan dan pengetahuan,

termasuk dalam dunia kesehatan, khususnya dalam manajemen di bidang

kesehatan. Dalam rangka peningkatan pelayanan di rumah sakit perlu didukung

dengan sistem pengelolaan dokumen asuhan keperawatan yang baik, benar dan

aman.

Berikut ini merupakan beberapa definisi mengenai dokumentasi

keperawatan :

Dokumentasi keperawatan adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat, berkaitan dengan pencatatan dan penyimpanan informasi yang lengkap

dan benar, tentang keadaan pasien selama dirawat. Kegiatan konsep

pendokumentasian meliputi ketrampilan berkomunikasi, ketrampilan

pendokumentasian proses keperawatan, dan ketrampilan standart (Nursalam,

2001).

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan yang

profesional. Karena dengan dokumentasi, semua aspek baik pengobatan dan

perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur sehingga

dapat membuatkan gambaran kondisi kesehatan

pasien secara keseluruhan (Setyowaty, 2005).

Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalammemberikan

asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan

yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat

digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai

kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun

ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. (Hidayat, 2001).

Dari beberapa pemeparan diatas, dapat disimpulkan bahwa dokumentasi

keperawatan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang

harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasen.

Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan

pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien

terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan

mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan

faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping

itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi

(Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual

untuk dipertanggung jawabkan. Catatan pasen merupakan suatu dokumen yang

legal, dari status sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk

tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/ kebidanan yang diberikan.

Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah,

diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan

kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi

beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik

berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara

sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.

2.1.2 Pentingnya Standar Dokumentasi

Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hampir

sama. Model tersebut mencakup kualitas, karasteristik, properties dan performen

yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayananan seluruh komponen yang

terlibat. Jadi, standar keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan

kualitas, karasteristik, properties dan performen yang diharapkan terhadap

beberapa aspek praktik keperawatan. Perawat memerlukan suatu standar

dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpanan dan teknik

pencatatan yang benar.Oleh karena itu standar harus dipahami oleh teman sejawat

dan tenaga kesehatan profesional lainnya termasuk tim akreditasi. Jika standar

dapat diobservasi, perawat, pekerja dan pasien akan dihargai dan dilindungi dari

kesalahan.

KARASTERISTIK STANDART (FISBACH,1991,p.31)

Karasteristik umum bagi semua

standar secara menyeluruh

Karasteristik umum terhadap

standar keperawatan

Dibentuk oleh penguasa yang

sudah diakui

Didasarkan pada definisi

keperawatan dan

proseskeperawatan yang sudah

ditentukan

Mendefinisikan suatu tingkat

kualitas atau pelaksanaan yang

sesuai terhadap tujuan yang

spesifik

Diaplikasikan terhadap semua

perawat yang praktik dalam

sistem pelayanan kesehatan

Menjelaskan keamanan minimum

sikap praktik

Petunjuk tindakan keperawatan

Dinyatakan dengan istilah yang

rasional,jelas dan mencakup

secara luas

Dapat dipertahankan dan

promosi kesehatan yang

optimal

Dipublikasikan untuk

pertimbangan terhadap hal-hal

yang perlu diperhatikan

Bahasa bermakna dan

dimengerti oleh perawat yang

melaksanakan standar tersebut

Dapat diperoleh siapa saja

yang memerlukan

Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan

pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten,

pola yang efektif, lengkap dan akurat. Penggunaan Pola Standar Dokumentasi

yang Efektif meliputi :

1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi

atau pemerintah

2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data

yang ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai

kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi

keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual

dan resiko/potensial.

3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan

kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen

dan interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai

ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat

pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada

catatan, keperawatan.

4. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang

kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah

dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang

Nursalam (2008) menyebutkan Instrumen studi dokumentasi penerapan

standar asuhan keperawatan di RS menggunakan Instrumen A dari Depkes (1995)

meliputi:

a. Standar I : Pengkajian keperawatan

b. Standar II : Diagnosa keperawatan

c. Standar III : Perencanaan keperawatan

d. Standar IV : Implementasi keperawatan

e. Standar V : Evaluasi keperawatan

f. Standar VI : Catatan asuhan keperawatan

Penjabaran masing-masing standar meliputi:

a. Standar I : Pengkajian keperawatan

1) Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian.

2) Data dikelompokkan (bio-psiko-sosial-spiritual).

3) Data dikaji sejak pasien datang sampai pulang.

4) Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan

dengan norma dan pola fungsi kehidupan.

b. Standar II : Diagnosa keperawatan

1) Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan.

2) Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES.

3) Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/potensial.

c. Standar III : Perencanaan keperawatan

1) Berdasarkan diagnosa keperawatan.

2) Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek, perubahan

perilaku, kondisi pasien dan kriteria waktu.

3) Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah,

terinci dan jelas.

4) Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga.

d. Standar IV : Implementasi/Tindakan keperawatan

1) Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan.

2) Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan.

3) Revisi tindakan berdasar evaluasi.

4) Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat dengan ringkas dan

jelas.

e. Standar V : Evaluasi keperawatan

1) Evaluasi mengacu pada tujuan

2) Hasil evaluasi dicatat.

f. Standar VI : Dokumentasi asuhan keperawatan

Sedangkan Komponen dan kriteria standar dokumentasi keperawatan yang

dirumuskan Departemen Kesehatan tahun 1995 sebagai berikut :

a.       Standar pengkajian data keperawatan.

Komponen pengkajian keperawatan meliputi ;

1. Pengumpulan data dengan kriteria : Kelengkapan data sistematis,

menggunakan format, akurat, dan valid

2. Pengelompokkan data dengan kriteria : data biologis, data psikilogis, data

sosial dan data spiritual

3. Perumusan masalah dengan tingkat kriteria kesenjangan antara status

kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan.

b.      Standar diagnosa keperawatan

Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan.

1. Diagnosa keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan

pemenuhan kebutuhan klien.

2. Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan wewenang perawat.

3. Komponen diagnosa keperawatan terdiri dari masalah, penyebab dan

gejala tanda atau terdiri dari masalah dan penyebab.

4. Diagnosa keperawatan aktual untuk perumusan status kesehatan klien yang

sudah nyata terjadi.

5. Diagnosa keperawatan potensial untuk perumusan status kesehatan klien

yang kemungkinan besar akan terjadi apabila tidak dilakukan upaya

pencegahan.

c.       Standar perencanaan keperawatan

Komponen keperawatan meliputi :

1. Prioritas masalah dengan kriteria :

masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas yang pertama,

masalah kesehatan prioritas yang kedua. Yang mempengaruhi perilaku

prioritas ketiga.

2. Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria :

Tujuan dirumuskan secara singkat dan jelas, di susun berdasarkan diagnosa

keperawatan, spesifik pada diagnosa keperawatan, dapat diukur, realistik

menggunakan komponen yang terdiri dari subyek perilaku klien, kondisi

klien, dan kriteria tujuan

3. Rencana tindakan

Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan merupakan alternatif

tindakan secara tepat, melibatkan dan melakukan tindakan keperawatan

berpedoman pada prosedur teknik yang telah ditentukan.

d.      Standar Evaluasi

Kriteria :

1. Pengkajian ulang diarahkan pada tercapainya tujuan atau tidak.

2. Prioritas dan tujuan baru di tetapkan serta pendekatan keperawatan lebih

lanjut dilakukan dengan tepat dan akurat.

3. Tindakan keperawatan yang baru di tetapkan dengan cepat dan tepat.

2.1.3 Standar Tanggungjawab Individu Profesional

Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat individu. Untuk individu

perawat, berarti menunjukan adanya tanggungjawab terhadap dokumentasi

praktik keperawatan dalam kontek proses keperawatan. Dengan

mengasumsikan tanggungjawab dan mutu kerja yang baik dalam praktik

keperawatan, termasuk didalamnya dokumentasi terhadap tindakan

independen dan interdependen. Keikutsertaan dalam melaksanakan kode

(seperti kode ANA) bagian perawat menunjukkan adanya tanggungjawab.

Kode ini memberikan pedoman bagi individu praktisi sehingga

tanggungjawab terhadap individu pasien dan masyarakat dapat dipenuhi.

Standar Individual Profesional Accountability

Yaitu menggambarkan tanggungjawab perawat dalam

pendokumentasian praktik keperawatan berdasarkan proses keperawatan.

Tanggungjawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan

meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan interdependen.

1. Sepuluh Standar Tindakan Keperawatan (dari ANA,1973), Perawat

mempunyai tanggungjawab :

1. Memberikan pelayanan dengan menghargai klien sebaga makhluk

hidup

2. Melindungi hak pasien (privacy: rahasia)

3. Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan

mengenal pasien serta menerima tanggungjawab pribadi terhadap

tindakannya

4. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan oleh

orang lain yang tidak kompeten,tidak etis dan ilegal

5. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima

tanggungjawab dan tugas limpah dalam tindakan keperawatan kepada

tenaga kesehatan lainnya

6. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi

7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan

standar praktik/pelayanan keperawatan dan pendidikan

8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga

perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi

9. Mempromosikan kesehatan dengan bekerjasama terhadapmasyarakat

dan tenagakesehatan lainnya

10. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual

produk komersial,pelayanan atau hiburan lainnya

Lingkup Kegiatan Independen

Tanggungjawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi,

meliputi:

1. Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayanan keperawatan, bersama

dengan data hasil memonitor, observasi dan evaluasi status kesehatan

klien, supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan

tindakan keperawatan.

2. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk

mengurangiatau mencegah resiko pasien dan mempertahankan

keselamatan pasien.

3. Mencatat semua tindakan keperawatan pasien. Perawat merespon

terhadapt situasi klinis dan menentukan rencana tindakan selanjutnya.

Respon-respon tersebut termasuk penilaian mengenai pemberian

pengobatan, tindakan keperawatan untuk memberikan istirahat yang

nyaman, rencana untuk pendidikan klien, penentuan tingkatt

perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi dengan tim

kesehatan lainnya.

4. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu

pelaksanaannya. Komponen-komponen ini termasuk pengkajian

ulang, diagnose keperawatan, rencana tindakan dan modifikasi tujuan

dan catatan pengajaran klien.

Lingkup Tindakan Interdependen

Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan

secara tim dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan, keterampilan dan focus

praktik keperawatan merupakan aktivitas yang interdependen. Dokumentasi dari

segmen keseluruhan rencana medis diawali oleh departemen-departemen lain

(seperti farmasi atau bank darah ) tetapi dilakukan oleh perawat.

Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana keperawatan

dengan anggota tim kesehatan lain (dokter, farmasi, ahli gizi, fisiotherapy).

Catatan keperawatan perlu merefeksikan gambaran dimana suatu proses

dilaksanakan. Pada tahap ini penting untuk melakukan pendokumentasiann

alasan-alasan “penghapusan” suatu kegiatan.

Kegiatan keperawatan independen memerlukan suatu bukti yang

terdokumenter dimana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan dengan aktivitas-

aktivitas keperawatanbyang memerlukan adanya “program medis” khusus

termasuk golongan yang diberikan, penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan lain,

masuk rumah sakit, rujukan ataupun pemulangan pasien.

Kegiatan-kegiatan dokumentasi interdependen:

Contoh-contoh program medis atau rekomendasi tim kesehatan lainnya,

perawat harus mendokumentasikan di dalamnya meliputi : tanda-tanda vital,

penghisapan secret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari

rekaman cardiac, pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan irigasi

luka dan aktivitas interdependen lainnya. Pembuatan rencana keperawatan

menggabungkan suatu gambaran aktivitas atau prosedur yang melengkapi/tidak

respon klien. Dokumentasi pasien masuk dan rencana pemulangan dilakukan

sesuai dengan program dokter.

2.1.4 Standart Tanggung Jawab Profesi Keperawatan

Penentuan suatu standar dan petunjuk pelaksanaan dari standar dokumentasi

keperawatan merupakan fungsi utama suatu organisasi keperawatan. Suatu

profesi, jika telah menentukan suatu standar, menandakan adanya suatu komitmen

terhadap penerapan tindakan yang konsisten dalam “problem solving proses.

Perawat mempunyai suatu keahlian tertentu untuk mengidentifikasi, mengartikan,

memberikan rekomendasikan dan memvalidasi suatu standar yang bermanfaat.

Hal ini sangat sesuai bahwa profesi keperawatan dalam melakukan kolaborasi

dengan tenaga kesehatan lainnya mempunyai peran yang penting dalam

menentukan suatu standar keperawatan. Tanggungjawab profesi keperawatan

dalam pendokumentasian keperawatan meliputi:

1. Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpanan

2. Memberi masukan sebagai suatu “code”

3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan

4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan

multidisiplin profesi keperawatan

5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien

6. Memenuhi permintaan kelompok: tim akreditasi dan pemakai/masyarakat

2.1.5 Standart Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan

Standar dokumentasi pada bagian depan adalah Penyimpanan pencatatan

berdasarkan Institusi Pelayanan Kesehatan Standar tersebut meliputi kebijakan

prosedur dan pelaksanaan standar serta kritiria kualifikasi pernyataan

tertulisan. Apabila kebijakan sudah tertulis kepada staff, maka semua

pendokumentasian harus mengacu pada standar tersebut. Isi kebijakan dan

prosedur meliputi pedoman umum dan khusus yang diharapkan dalam

dokumentasi. Harapan dalam pendokumentasian tersebut meliputi :

1. Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu,aspek legal, judul dan

identifikasi individu/perawat

2. Penggunaan singkatan dan simbol yang disepakati

3. Prosedur koreksi jika ada kesalahan

4. Orang yang berwenang untuk memasukan data pada pencatatan klien

5. Pencatatan untuk koreksi dok

6. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal

7. Tanggal pencatatan

8. Akses terhadap pencatatan klien

9. Penggunaan formulir standar

10. Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan

Contoh Perbedaan Standar Kebijakan dan Prosedur :

1. Standar Kebijaksanaan : “Perawat akan menuliskan tindakan pengobatan

dan akan menandatangani pada bagian tempat yang tersedia”

2. Standar Prosedur : Jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada

kata yang salah, kemudian dituliskan kata yang benar

BAB III

PENUTUP

3.1 Simpulan

Dari pemaparan diatas kami dapat menyimpulkan bahwa dokumentasi

keperawatan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang

harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien.

Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan

pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien

terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan

mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan

faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Dalam

melakukan suatu dokumentasi keperawatan perawat harus memiliki standar

dokumentasi keperawatan yang sangat penting. Standart Keperawatan adalah

suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas, karasteristik, properties dan

performen yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah

terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar.Oleh karena itu standar

harus dipahami oleh teman sejawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya

termasuk tim akreditasi. Siapa saja yang membutuhkan hak terhadap dokumentasi

tersebut sesuai dengan standar yang berlaku. Jika standar dapat diobservasi,

perawat, pekerja dan pasien akan dihargai dan dilindungi dari kesalahan.

3.2 Saran

Sebagai seorang perawat kita harus mengetahui,memahami dan

mengimplementasikan standar dokumentasi keperawatan saat membuat

pendokumentasian. Hal ini disebabkan karena standar diartikan sebagai ukuran

atau model terhadap sesuatu yang hampir sama. Model tersebut mencakup

kualitas, karasteristik, properties dan performen yang diharapkan dalam suatu

tindakan, pelayananan seluruh komponen yang terlibat

DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, Aziz Alimul. (2002). Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Nursalam. 2008. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Ratnawati, Sulis. 2013. Tugas Makalah Dokumentasi Keperawatan. (Online)

(Available: http://ciluth.blogspot.com/2013/11/dokumentasi-

keperawatan.html) 28 April 2015

Wahyu. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan. (Online) (Available:

http://nswahyunc.blogspot.com/2012/06/makalah-dokumentasi-

keperawatan.html) 28 April 2015