Nama inisial klien : Ny N

Umur : 52 tahun

Alamat : Dsn S

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 23 Oktober 2014

No rekam medis : 230495

Bangsal : ICU

Tanggal pengkajian : 24 Oktober 2014 jam 08.00

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

Health promotion

Kesehatan umum

a. Alasan masuk rumah sakit

Klien mengeluh mual, muntah 2-3 kali perhari ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Klien mengatakan sesak nafas.

Vital sign

TD              : 120/80 mmHg

Nadi            : 120 x/ menit

Suhu           : 36oC

Respirasi     : 27 x/ menit

GDS           : 145

b. Riwayat masa lalu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah seperti ini. Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

c. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang ke rumah sakit diantar keluarganya tanggal 23 November 2014 jam 18.56 WIB dengan keluhan mual, muntah 2-3 kali perhari ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Klien mengatakan sesak nafas dan pusing. Di IGD klien mendapat terapi oksigen 3 lpm, infus D5% mikro, injeksi ranitidin, injeksi ondansentron, injeksi fargoxin ½ ampul. Klien dipindah ke bangsal ICU jam 00.30 wib.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan

Klien mengatakan jika sakit berobat ke puskesmas.

e. Pola hidup

Klien tidak mengkonsumsi alcohol / merokok. Klien jarang berolahraga.

f. Factor social ekonomi

Klien membayar biaya rumah sakit menggunakan Jaminan Kesehatan

g. Pengobatan sekarang

Nama obat DosisRute pemberian Manfaat

1.      Infus kaEn 3a 42cc/jam Iv Memenuhi kebutuhan cairan

2.      Fargoxin 0,25 mg 2x 1 Iv Mengontrol denyut jantung

3.      Clopidogrel 75 mg 1×1 OralAnti platelet (anti pembekuan darah)

4.      Aspilet 80mg 2×1 OralAnti platelet (anti pembekuan darah)

5.      Q-ten 30 mg 1×1 Oral Antioksidan

6.      Zypras 0,5 mg 1×1 Oral Anti ansietas, anti cemas

7.      Oksigen binasal 3 lpm OralMembantuoksigenasi, mengurangi sesak

2. NUTRITION

a. Antropometri

BB                         : 50kg

Tinggi badan : 158 cm

b. Biochemical

RDW – SD 18,8 (rendah)

RDW – CV 54,8 (tinggi)

Creatinin 1,32 (tingggi)

EKG: AFRVR (Atrial Fibrilasi Rapid Ventricular Respon)

c. Clinical

Rambut klien pendek, berwarna hitam, dan terlihat bersih. Turgor kulit elastic, mukosa bibir lembab, konjungtiva tidak anemis.

d. Diet

Nafsu makan klien menurun, selama di RS klien diberikan diet jantung 3.

e. Energi

Selama di RS aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat.

f. Factor

Klien mengatakan tidak nafsu makan.

g. Penilaian status gizi

IMT= 50/(1,58)2

= 50/ 2,49

= 20,08 (normal)

h. Pola asupan cairan

Parental : infus KaEN 3A 1000ml/24jam

Oral       : makan dan minum

i. Cairan masuk

Infus                             : 252 cc/ 6 jam

Makan & minum           : 500 cc/ 6 jam

Injeksi                           : 12,6 cc/ 6 jam

jumlah                              764 cc/ 6 jam

j. Cairan keluar

BAB     : klien belum BAB

Urine     :                                   630 cc/ 6 jam

IWL      :10 cc x BB/24 jam=   125 cc/ 6 jam

jumlah          755 cc/ 6 jam

k. Penilaian status cairan

Balance cairan    : input – output

: 764,6 – 755

: 9,6 cc/ 6 jam

l. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi              : Tidak terdapat bekas luka

Auskultasi          : Peristaltik 12x/ menit

Perkusi               : Tidak ada nyeri tekan

Palpasi                : Tympani

3. ELIMINATION

a. Sistem urinary

Sebelum sakit klien BAK 3x sehari. Selama sakit klien terpasang kateter dengan urine output ± 640 cc/ 6 jam, warna kuning jernih, bau khas.

b. Sistem gastrointestinal

Sebelum sakit klien BAB 1 x sehari. Selama di RS klien belum BAB

c. Sistem integumen

Kulit klien lembab, berwarna sawo matang, turgor kulit elastis.

4. ACTIVITY/REST

a. Istirahat/tidur

Sebelum sakit klien tidur ± 7 jam sehari, selama di RS klien tidur ± 5 jam sehari.

b. Aktivitas

Klien jarang berolahraga. Aktivitas klien selama di RS dibantu oleh keluarga dan perawat.

c. Cardio respons

Klien mempunyai penyakit jantung. Tidak ditemukan adanya edema ekstremitas.

Pemeriksaan jantung

Inspeksi              : ictus cordis tidak tampak

Palpasi                : ictus cordis teraba di intercosta ke 5

Perkusi               : redup

Auskultasi          : si: lub s2: dub irreguler, s3 gallop

d. Pulmonary respons

Klien mengeluh sesak nafas.

Inspeksi              : bentuk dada kiri kanan simetris

Palpasi                : pengembangan/ekspani dada simetris

Perkusi               : sonor

Auskultasi          : ronchi basah

5. PERCEPTION/COGNITION

a. Orientasi/Kognisi

Klien dan keluarga mengatakan belum begitu tahu tentang penyakitnya saat ini. Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat, orang.

b. Sensasi/persepsi

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

c. Komunikasi

Klien bicara menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jawa. Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang lain.

SELF PERCEPTION

Klien terlihat cemas dan ingin segera sembuh dan pulang ke rumah.

ROLE RELATION

Hubungan klien dengan tenaga kesehatan, keluarga maupun orang terdekat baik, selama di RS kerabat & tetangga klien sering menjenguk di RS.

SEXUALITY

Tidak ada masalah pada sexualitas. Klien sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak.

COPING / STRESS TOLERANCE

Klien mengatakan kepada keluarga maupun perawat apabila merasa kesakitan dan tidak nyaman.

LIFE PRINCIPLE

Klien beragama islam, selama di RS klien sholat dengan tiduran di tempat tidur. Klien selalu berdoa untuk memohon kesembuhan.

SAFETY / PROTECTION

Klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obat. Keluarga selalu berada di dekat klien untuk menjaga keamanan.

COMFORT

Klien mengatakan pusing.

GROWTH / DEVELOPMENT

Klien sudah tidak mengalami pertumbuhan dan perkembangan.