PENGKAJIANTgl. Pengkajian : 03 Desember 2012Jam Pengkajian : 09.00Ruang/Kelas : Teratai/IIINo. Register : 11213xxxTgl. MRS : 1 Dersember 2012

I. IDENTITAS1. Identitas Pasien N a m a : Tn. SU m u r : 58 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiA g a m a : IslamPendidikan : Pekerjaan : Gol. Darah : A l a m a t: Gunungsari,bumiaji Batu2. Identitas Penanggung JawabN a m a: Ny.sriatinU m u r : Jenis Kelamin: perempuanA g a m a: IslamPekerjaan: A l a m a t: Gunungsari,bumiaji BatuHubungan dengan Klien : istri

II. KELUHAN UTAMA1. Keluhan Utama Saat MRSKeluarga mengatakan pasien sesak nafas

2. Keluhan Utama Saat PengkajianSesaknafas dan badan lemah

III. DIAGNOSA MEDIS CHFIV. RIWAYAT KESEHATAN1. Riwayat Penyakit SekarangKeluargamengatakan ketika dirumah awalnya pasien merasa sesaknafas dan lemas

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalutidakada

3. Riwayat Kesehatan Keluargatidakada

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)ADLDi RumahDi Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhannutrisi dan cairan (Makan danMinum )MakanJumlah: 3x/hariJenis : Nasi, sayur, laukMinum: airpuih,kadangteh

Makan Jumlah: 3x/hari Jenis : Nasi, sayur, lauk Nafsumakanmenurun makan Usaha mengatasi : Makan sedikit-sedikittapiseringMinum: airputih(3gelas/24jam)

Pola EliminasiBAK : -

BAB : -

BAK :

Sedikit,300ml,Kuning pekatKhas urine

BAB :1x/ 2 hari,Sedikit,Kuning kecoklatan,Bau khas faeces

Pola Istirahat TidurPasien tidur -+ 8 jam

Pola tidur terganggu, gelisah karena penyakit (-+ 5 jam)

Pola Kebersihan Diri (PH)Mandi 3x sehari

Dengan bantuan perawat dan keluarga

Aktivitas Lain-Saat ini dalam pemenuhan semua kebutuhan aktivitasehari-hari dibantu oleh perawat dan keluarga .

2. Riwayat Psikologi Status emosi: Gelisah dikarenakan penyakit.3. Riwayat Sosial Pasien selalu ditunggui oleh keluarganya.4. Riwayat Spiritual-Pasien terlihattidak memenuhikebutuhanspritualnya.

VI. Pemeriksaan FisikA. Keadaaan UmumTingkat kesadaran compos mentis, k/u sedang.

B. Pemeriksaan Tanda-tanda VitalSaat Sebelum SakitTD :-N : -RR : -S : -Saat PengkajianTD : 100/60 mmHgN : 81 x/menitRR : 28 X/menitS : 36,1 C

C. Pemeriksaan WajahMata: Kesimetrisan mata (+), kelopak mata/palpebra oedem (-), peradangan (-), benjolan (-), Bulu mata rontok (-), konjunctiva dan sclera perubahan warna/anemis (-), Warna iris (hitam), reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), pupil (isokor), warna kornea (bening/transparan)Hidung:Inspeksi dan palpasi: bentuk simetris, septum nasi (-), perdarahan(-), Kotoran (-), pembengkakan (- ), pembesaran / polip (-)Mulut:Mulut kering.Telinga:Bentuk simetris.

D. Pemeriksaan Kepala Dan LeherKepala :Inspeksi: Bentuk kepala lonjong (dolicephalus), kesimetrisan (+), distribusi rambut merata, luka/ lesi (-)Palpasi: Nyeri tekan (-)Leher :Inspeksi: Kesimetrisan leher (+), Peradangan (-), Jaringan parut (-), perubahan warna (-), massa (-)

E. Pemeriksaan Thoraks/dada1. Pemeriksaan ParuInspeksi: Bentuk thorak: Normal chest Bentuk dada: Simetris Retraksi otot bantu pernafasan: Retraksi intercosta (+), retraksi suprasternal (+), pernafasan cuping hidung (-) Pola nafas: Takipneu Batuk: (+)Palpasi: Vocalfremitus(asimetris)Perkusi: TympaniAuskultasi:suaranafasronchiF. Pemeriksaan AbdomenInspeksi : supelPerkusi : RedupAuskultasi: BU: 20x/m

G. Pemeriksaan Genetalia dan RektalInspeksi : lesi (-), peradangan (-), lubang uretra : Stenosis (-)

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang BelakangLesi (-), deformitas (-), Nyeri

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

5 5 5 5terdapat oedemaditungkai, Pada pemeriksaan kekuatan otot di dapatkan: tonus otot tangan dan kaki.

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokanklien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan.

K. Pemeriksaan Fungsi PenglihatanSklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor, reflek cahaya +/+.

L. Pemeriksaan Fungsi NeurologisMenguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )Menilai respon membuka mata : 4Menilai respon Verbal : 5Menilai respon motorik : 6Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : Compos Mentis

M. Pemeriksaan Kulit/IntegumentWajah tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, kulit kembali dalam 2 detik, akral dingin.

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik1. Pemeriksaan Darah Lengkap: WBC: 5103/uL RBC: 3,36 103/uL HGB: 10,1 g/dL HCT: 30,1% MCV: 89,6 H Mch: 30,0pg Mchc: 33,5 g/dL PLT: 112g/l

2. Pemeriksaanurinlengkap:Urea:142,4mg/dlCreatinin:1,58Ureaacid:10,77

3. Analizerhematologi:SGOT:37,9u/lSGPT:21,3u/lHb:10,1gr5Leukosit:5.000x103LED:47mm/jamTrombosit:112.000mm3Hematokrit:30,1%VIII TERAPI DAN TINDAKAN infus RL 20tpm Ceftriaxon2x1 Dexametason 3x1 Nebulizer:combiven 2x1

ANALSIA DATA

Nama pasien: Tn. SNo. RM:NoDataEtiologiProblem

1DS: keluarga mengatakan klien sesak nafasDO: RR : 28/m Pola nafas : kusmaull vocalfremitus(asimetris) Suara paru : ronchi (+) Retraksi intercosta (+), retraksi suprasternal (+), takipneu Keadaan umum sedangKompensasi asidosis respiratorikKetiakefektifan pola nafas

2DS:Keluarga mengatakan nafas pasien cepat.

DO: RR=28x/menit TD= 100/60 mmHg N= 81x/menit Edema pada tungkai Ictus cordis (+) Mukosa bibir kering Wajah tampak pucat Akral dingin

Perubahan irama, perubahan preload, perubahan afterload dan kontraktilitasPenurunan curah jantung

3DS:Keluarga mengatakan klien lelah dan lemas

DO: Pembatasan aktivitas pasienOedem di tungkai Psien bedrestKetidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigenIntoleransi aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASDIAGNOSA

NoTanggalDiagnosaPrioritas

13 Desember 2012Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kompensasi asidosis respiratorik1

23 Desember 2012Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama, perubahan preload, perubahan afterload dan kontraktilitas2

33 Desember 2012Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen3

RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASINoTanggalNocNicTTDTgl/jam/ttdImplementasiTanggal/jam/ttdEvaluasi

103-12- 2012Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, menunjukkan kefektifan jalan nafas, dengan kriteria hasil sbb:NoNocScore

1

2

3Status respirasi : ventilasiStatus respirasi ; jalan nafas patenStatus TTV

5

5

5

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi2. Memberikan terapi oksigenasi3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan4. Monitor respirasi dan status O25. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea6. Pertahankan jalan nafas yang paten7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi8. Monitor vital sign9. Informasikan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.10. Monitor pola nafas 03-12- 20121. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi, Head up pasien 30 derajat2. Memberikan terapi oksigenasi : NRM 7l/m3. Mengauskultasi suara nafas(ronkhi (+))4. Membersihkan mulut, hidung dan secret trakea(nebulizer 2x1/24jam)5. Memonitor respirasi RR:28x/m6. Memonitor vital sign:TD:110/70mmH HR: 81x/m per jam7. Memonitor pola nafa (pola nafas kusmaull)8. mempertahankan jalan nafas yang paten(terapi oksigenasi)9. Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi, pasien gelisah10. menginformasikan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas11. pola nafas 04-12-2012S: keluarga mengatakan sesak klien agak berkurangO: NoNocScore

1

2

3Status respirasi : ventilasiStatus respirasi ; jalan nafas patenStatus TTV

5

4

5

A: Masalah teratasi sebagianP: Discharge planing- monitor TTV- lanjutkan pemberian terapi okigenasi : NRM 7l/m

203-12-2012Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam status sirkulasi adekuat dengan kriteria:

NoNOCSkor

1Tekanan darah dalam batas normal5

2Hipotensi ortostatik tidak ada5

3Nadi dalam batas normal5

4Status kognitif dalam batas normal5

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam keseimbangan cairan terjaga dengan kriteria:NoNOCSkor

1Edema tidak ada5

2Membran mukosa lembab5

Cardiac Care1. Monitor adanya perubahan tekanan darah, Nadi, dan RR2. Kolaborasi pemberian medikasi3. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatanManajemen elektrolit1. Kolaborasi pemberian pemberian elektrolit yang sesuai2. Monitor respon pasien dari terapi elektrolit yang telah diberikanManajemen Cairan1. Monitor hidrasi status (membrane mukosa: lembab, nadi yang adekuat, turgor kulit)2. Kaji lokasi edema3. Monitor warna ekstremitas

04-12-2012Cardiac Care1. Memonitor adanya perubahan tekanan darah, Nadi, suhu dan RR(tgl 05/12/12 :TD: 120/80,rr:24,Hr:84 *dbn)2. mengkolaborasi pemberian medikasi: ceftriaxone 2x1 amp/24jam, dexamethasone 3x1/24jam3. Memonitor respon pasien terhadap efek pengobatanManajemen elektrolit1. Mengkolaborasi pemberian pemberian elektrolit yang sesuai(infuse RL 20tpm)2. Memonitor respon pasien dari terapi elektrolit yang telah diberikanManajemen Cairan1. Memonitor hidrasi status (membrane mukosa: lembab, nadi yang adekuat, turgor kulit>2dtk)2. Mengkaji lokasi edema: edema tungkai3. Memonitor warna ekstremitas(pucat)

05-12-2012S: keluarga mengatakan nafas pasien menurunO: status sirkulasi

NoNOCSkor

1Tekanan darah dalam batas normal5

2Hipotensi ortostatik tidak ada5

3Nadi dalam batas normal5

4Status kognitif dalam batas normal5

keseimbangan cairanNoNOCSkor

1Edema tidak ada5

2Membran mukosa lembab5

A: Masalah teratasiP: stop intervensi

303-12-2012Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam Energy konservasi adekuat dengan kriteria:

NoNOCSkor

1Seimbang antara aktivitas dan istirahat5

2Menyatakan lelah berkurang 5

Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam toleransi aktivitas adekuat terpenuhi dengan kriteria:

NoNOCSkor

1RR dalam batas normal5

2Nadi dalam batas normal5

3Tekanan darah dalam batas normal5

4ADL terpenuhi5

Manajemen energi1. Dukung pasien untuk melakukan pembatasan aktivitas dan sarankan pasien untuk bed rest2. Kaji pola tidur pasien3. Dukung mobilisasi di tempat tidur4. Membantu perawatan diri03-12-2012

1. Mendukung pasien untuk melakukan pembatasan aktivitas dan sarankan pasien untuk bed rest2. Memonitor respon kardiovaskular dan pernafasan (TD, nadi, RR (dbn))3. Mengkaji pola tidur pasien(-+ 5 jam)4. Mendukung mobilisasi di tempat tidur (rom aktif)5. Membantu perawatan diri04-12-2012S:keluarga mengatakan badan klien masih sedikit lemasO:Energy konservasi

NoNOCSkor

1Seimbang antara aktivitas dan istirahat5

2Menyatakan lelah berkurang 4

toleransi aktivitas

NoNOCSkor

1RR dalam batas normal5

2Nadi dalam batas normal5

3Tekanan darah dalam batas normal5

4ADL terpenuhi5

A: Masalah teratasi sebagianP: discharge planning Monitor TTV Mendukung mobilisasi di tempat tidur (rom aktif) Membantu perawatan diri