TINJAUAN PUSTAKA

VESIKOLITIASIS DENGAN TRANSLOKASI INTRAVESICAL

INTRA UTERINE DEVICE ( IUD)

Penguji : dr.Seto Hanggoro Sp.U

Lia Angelina Simbolon

11.2014.268

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH

RS.UMUM BHAKTI YUDHA DEPOK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERISTAS KRISTEN KRIDA WACANA

2015

1

PENDAHULUAN

Bebrapa kasus keterlibatan urologi berkaitan dengan perforasi IUD telah dilaporkan.

Dalam hal ini, gejala klinis pasien adalah asimtomatik pada bulan pertama setelah insersi,

menunjukkan migrasi IUD yang menyabkan perforasi uterus. Gejala awal pasien mengeluh

sakit ,tetapi setelah terjadi perforasi IUD dan bermigrasi keluar dari rahim keluhan akan hilang.

Perkembangan gejala pada saluran kemih yang persisten setelah empat tahun pemasangan IUD

adalah merupakan gejala sekunder bahwa IUD telah migrasi ke kandung kemih atau terjadi

pembentukan kalkulus besar di sekitar IUD di kandung kemih, kemudian menyebabkan gejala

iritasi dan hematuria dari kontak dengan mukosa kandung kemih. Batu kandung kemih relatif

tidak biasa pada wanita muda. Kalkulus formasi sekitar IUD kandung kemih biasanya terjadi.

Namun, tingkat dan jumlah formasi batu tampaknya independen dari durasi paparan IUD.

pembentukan kalkulus telah dilaporkan kurang lebih enam bulan setelah kandung kemih

perforation. Killholma melaporkan kasus IUD perforasi parsial kandung kemih ditemukan tiga

tahun pasca penyisipan tanpa kalkulus signifikan dicatat setelah extraction. kasus kami adalah

konsisten dengan laporan kasus sebelumnya menunjukkan bahwa wanita dengan cystitis

berulang, nyeri panggul, dan hematuria dievaluasi untuk benda asing kandung kemih bertindak

sebagai nidus untuk batu formation. Selanjutnya, dalam setiap wanita yang datang ke Unit Gawat

Darurat dengan gejala di atas dan riwayat penggunaan IUD, perforasi uterus dari IUD dan

keterlibatan kandung kemih harus dicurigai sampai terbukti sebaliknya.

ANATOMI VESIKA URINARIA

Vesika urinaria atau buli atau kandung kemih merupakan kantong muskulomembranosa

yang berfungsi untung menampung urin.

2

Vesica urinaria ketika tidak sedang terisi oleh urin (kosong) memiliki bagian :

Fundus vesicae : sisi berbentuk segitiga dan menghadap ke caudodorsal, berhadapan

dengan rectum. Pada pria dipisahkan dari rectum oleh fascia rectovesicalis yang meliputi

vesicular seminalis dan ampulla ductus deferens. Sedangkan pada wanita dipisahkan dari

rectum oleh fornix, portio supravaginalis

Apex / vertex vesicae : terdapat plica umbilicalis mediana dan lig. Umbilicale mediana

Facies Superior : sisi berbentuk segitiga yang dibatasi oleh margo lateral di kedua sisi

lateralnya dan margo posterior di bagian dorsalnya. Terdapat fossa paravesicalis (lekukan

peritoneum di sebelah lateral margo lateral). Pada pria menghadap colon sigmoid dan

lengkung ileum. Sedangkan pada wanita menghadap corpus uteri

Facies Inferior :  diliputi oleh fascia endopelvina. Terbagi atas 2 daerah :

Area prostatica : berhadapan langsung dengan prostat. Merupakan tempat keluarnya

urethra.

Facies inferolateral : dipisahkan dari sympisis pubis dan corpus os. Pubis oleh spatium

retropubica / cavum retzii

 Cervix Vesicae / Collum vesicae : merupakan tempat bertemunya keduafacies

inferolateral. Pada pria menerus pada prostat. Sedangkan pada wanita terletak di cranial

m.pubococcygeus

3

Angulus posterosuperior :  merupakan tempat bertemunya margo lateral dan margo

posterior. Merupakan tempat masuknya ureter

Vesica urinaria ketika penuh terisi oleh urin akan berbentuk oval dan memiliki bagian :

Facies Posterosuperior:  bagian ini diliputi oleh peritoneum parietal.Pada pria dipisahkan

dari rectum oleh excavatio retrovesicalis. Sedangkan pada wanita dipisahkan dari rectum

oleh excavation vesicouterina, portio supravaginalis cervicis uteri, fornix anterior vagina.

Facies Anteroinferior : bagian ini tidak diliputi oleh peritoneum parietal.

Facies Lateralis : bagian ini tidak diliputi oleh peritoneum parietal.

Lapisan vesika urinaria dari luar kedalam : tunica serosa ( peritoneum serosa ) , Tela

subserosa ( Fascia Endopelvina, Tunica Muskularis ( m.detrusor), tela submucosa ( Tunica

Mucosave)

Pada bagian dalam dari Vesica Urinaria terdapat sebuah area yang disebut

dengan Trigonum Lieutaudi.  Trigonum Lieutaudi ini dibentuk  oleh sepasang ostium

ureteris(lubang tempat masuknya ureter ke dalam VU)  dan ostium urethra internum (OUI). Pada

pria trigonum lieutaudi ini akan terfiksasi pada prostat. Sedangkan pada wanita akan terfiksasi

pada dinding anterior vagina. Mucosa pada trigonum Lieutaudi ini akan melekat erat pada m.

Trigonalis.

Fiksasi VU

4

Ligamentum pada fundus, cervix dan apex vesicae yang merupakan pemadatan jaringan ikat

yang menjadi fascia endopelvina. Terdiri dari lig. Puboprostaticum medial (wanita : lig.

pubovesicalis)  yang didalamnya terdapat m. pubovesicalis, lig. Puboprostaticum lateral,

lig.lateral (lig. Rectovesicalis)  yang didalamnya terdapat m. Rectovesicalis.

Selain itu juga terdapat ligamentum yang merupakan sisa embrional yakni lig. Umbilicale

mediana (sisa dari urachus) dan lig. Umbilicale medialis (obliterasi dari a.umbilicalis). Selain itu

terdapat lipatan peritoneum parietal yakni plica umbilicalis mediana dan medialis. Diantara

kedua lipatan ini terdapat sebuah cekungan peritoneum yang diliputi oleh fascia endopelvina

(fascia pelvis lamina visceralis)

ANATOMI UTERUS

Uterus adalah organ yang terdiri atas suatu badan (korpus), yang terletak di atas

penyempitan rongga uterus (orifisium internum uteri), dan suatu struktur silindris di bawah,

yakni serviks, yang terletak di bawah orifisium internum uteri. Uterus adalah organ yang

memiliki otot yang kuat dengan ukuran panjang 7 cm, lebar 4 cm, dan ketebalan 2,5 cm

(Junquera, 2007). Pada setiap sisi dari uterus terdapat dua buah ligamentum broad yang terletak

diantara rektum dan kandung kemih, ligamentum tersebut menyangga uterus sehingga posisi

uterus dapat bertahan dengan baik. Bagian korpus atau badan hampir seluruhnya berbentuk datar

pada permukaan anterior, dan terdiri dari bagian yang cembung pada bagian posterior. Pada

bagian atas korpus, terdapat bagian berbentuk bulat yang melintang di atas tuba uterina disebut

fundus. Serviks berada pada bagian yang lebih bawah, dan dipisahkan dengan korpus oleh ismus

(Michael H. Ros, 2007). Sebelum masa pubertas, rasio perbandingan panjang serviks dan korpus

kurang lebih sebanding; namun setelah pubertas, rasio perbandingannya menjadi 2 : 1 dan 3 : 1.

Histologi

1. Lapisan serosa atau peritoneum viseral yang terdiri dari sel mesotelial.

5

2. Lapisan muscular atau miometrium yang merupakan lapisan paling tebal di uterus dan terdiri

dari serat otot halus yang dipisahkan oleh kolagen dan serat elastik. Berkas otot polos ini

membentuk empat lapisan yang tidak berbatas tegas. Lapisan pertama dan keempat terutama

terdiri atas serat yang tersusun memanjang, yaitu sejajar dengan sumbu panjang organ. Lapisan

tengah mengandung pembuluh darah yang lebih besar.

3. Lapisan endometrium yang terdiri atas epitel dan lamina propia yang mengandung kelenjar

tubular simpleks. Sel – sel epitel pelapisnya merupakan gabungan selapis sel – sel silindris

sekretorus dan sel bersilia. Jaringan ikat lamina propia kaya akan fibroblas dan mengandung

banyak substansi dasar. Serat jaringan ikatnya terutana berasal dari kolagen tipe III.

6

VESIKOLITIASIS

Definisi

Vesikolitiasis atau batu vesika urinaria adalah suatu keadaan ditemukannya batu di dalam

vesika urinaria. Pada anak 75% ditemukan di bawah usia 12 tahun dan 57% pada usia 1 – 6

tahun (Hassan, Rusepno, 2005).

Etiologi Batu Saluran Kemih

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran

urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan- keadaan lain yang

masih belum terungkap ( idiopatik ) (Purnomo & Basuki, 2009).

a. Hiperkalsiuri, yaitu kadar kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/24 jam.

Menurut Pak (1976) terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain:

i. Hiperkalsiuri absorptif, terjadi karena peningkatan absorpsi kalsium melalui

usus.

7

ii. Hiperkalsiuri renal, terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorpsi

kalsium melalui tubulus ginjal.

iii. Hiperkalsiuri resorptif, terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium

tulang, yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau pada tumor

paratiroid.

b. Hiperoksaluri, adalah ekskresi oksalat urine melebihi 45 gram per hari. Keadaan ini

banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan usus passca operatif usus

dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, seperti :

teh, kopi instan, minuman soft drink, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran hijau terutama

bayam.

c. Hiperorikosuria, yaitu kadar asam urat dalam urine melebihi 850 mg/24 jam.

d. Hipositraturia. Di dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium

sitrat yang bersifat lebih mudah larut, sehingga menghalangi kalsium berikatan

dengan oksalat atau fosfat. Hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubulus

ginjal, sindrom malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazid dalam waktu

lama.

e. Hipomagnesuria. Sama seperi sitrat, magnesium bertindak sebagai inhibitor

timbulnya batu kalsium, karena di dalam urine magnesium bereaksi dengan oksalat

membentuk magnesium oksalat, sehingga mencegah ikatan kalsium oksalat.

Faktor Risiko

Faktor intrinsik

1. Herediter (keturunan)

Studi menunjukkan bahwa penyakit batu diwariskan. Untuk jenis batu umum

penyakit, individu dengan riwayat keluarga penyakit batu memiliki risiko dua kali

lipat lebih tinggi menjadi batu bekas. Ini risiko yang lebih tinggi mungkin karena

kombinasi dari predisposisi genetik dan eksposur lingkungan yang sama (misalnya,

diet). Meskipun beberapa faktor genetik telah jelas berhubungan dengan bentuk

yang jarang dari nefrolisiasis, (misalnya, cystinuria), informasi masih terbatas pada

gen yang berkontribusi terhadap risiko bentuk umum dari penyakit batu (Pearle, S,

Margaret, 2009).

8

2. Umur

Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Untuk pria,

insiden mulai meningkat setelah usia 20, puncak antara 40 dan 60 tahun. Untuk

wanita, tingkat insiden tampaknya lebih tinggi pada akhir 20-an pada usia 50, sisa

yang relatif konstan selama beberapa dekade berikutnya (Purnomo & Basuki,

2009).

3. Jenis kelamin

Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien

perempuan (Purnomo & Basuki, 2009).

. Faktor Ekstrinsik

1. Geografi

Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih

tinggi dari pada daerah lain, sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk

batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit

batu saluran kemih.

2. Iklim dan temperatur

3. Asupan air

Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang

dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.

4. Diet

Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu

saluran kemih.

5. Pekerjaan

Sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk dan kurang aktifitas

atau sedentary life.

Beberapa faktor resiko terjadinya batu kandung kemih :

1) obstruksi infravesika

2) neurogenic bladder

3) infeksi saluran kemih (urea-splitting bacteria)

4) adanya benda asing

5) divertikel kandung kemih.

9

Di Indonesia diperkirakan insidensinya lebih tinggi dikarenakan adanya beberapa daerah

yang termasuk daerah stone belt dan masih banyaknya kasus batu endemic yang disebabkan diet

rendah protein, tinggi karbohidrat dan dehidrasi kronik. Pada umumnya komposisi batu kandung

kemih terdiri dari : batu infeksi (struvit), ammonium asam urat dan kalsium oksalat. Batu

kandung kemih sering ditemukan secara tidak sengaja pada penderita dengan gejala obstruktif

dan iritatif saat berkemih. Tidak jarang penderita datang dengan keluhan disuria, nyeri

suprapubik, hematuria dan buang air kecil berhenti tiba-tiba.

Patogenesis

Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat– tempat

yang sering mengalami hambatan aliran urine (statis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal atau

buli-buli. Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih, tetapi

hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. Beberapa teori pembentukan batu

adalah :

1.Teori Supersaturasi

Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting

dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi

dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya

kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu.

Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan suatu bahan yang dapat

mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang suatu saat akan terjadi kejenuhan dan

terbentuklah kristal. Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan

pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air

kemih.

2.Teori Matrik

Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus

renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel

10

pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti

laba- laba terdiri dari protein 65%, heksana 10%, heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang

menempel kristal batu yang seiring waktu batu akan semakin membesar. Matriks tersebut

merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu.

3. Teori Tidak Adanya Inhibitor

Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor organik terdapat bahan

yang sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin,

dan tamma-horsefallglikoprotein sedangkan yang jarang terdapat adalah gliko-samin glikans dan

uropontin.

Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan Zinc. Inhibitor yang paling kuat

adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang dapat

larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat dan mencegah

perlengketan kristal kalsium oksalat pada membaran tubulus. Sitrat terdapat pada hampir

semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Hal tersebut yang dapat menjelaskan

mengapa pada sebagian individu terjadi pembentukan BSK, sedangkan pada individu lain tidak,

meskipun sama-sama terjadi supersanturasi.

4. Teori Epitaksi

Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda

sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi

heterogen dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat yang menempel

pada kristal asam urat yang ada.

5. Teori Kombinasi

11

Banyak ahli berpendapat bahwa BSK terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori

yang ada.

6.Teori Infeksi

Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman tertentu.

Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah teori terbentuknya batu survit dipengaruhi oleh

pH air kemih > 7 dan terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium dan

fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat (batu survit) misalnya saja pada bakteri

pemecah urea yang menghasilkan urease. Bakteri yang menghasilkan urease yaitu Proteus spp,

Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.

Teori pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria dimana penyebab pembentukan

BSK adalah bakteri berukuran kecil dengan diameter 50-200 nanometer yang hidup dalam darah,

ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dimana

dinding pada bakteri tersebut dapat mengeras membentuk cangkang kalsium kristal karbonat

apatit dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel yang lama

kelamaan akan membesar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano bakteria.

7. Teori Vaskuler 

Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi,

maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya BSK, yaitu :

a. Hipertensi

Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang

tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran

darah pada papilla ginjal berbelok 180˚ dan aliran darah berubah dari aliran lamine r menjadi

turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbelen tersebut berakibat terjadinya

pengendapan ion-ion kalsium papilla (Ranall’s plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang

dapat berubah menjadi batu.

12

b.Kolesterol

Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal

dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi

dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi

klinis (teori epitaksi).

Komposisi Batu

Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat atau kalsium

fosfat (75%), asam urat (8%), magnesium-amonium-fosfat (MAP) (15%), xanthyn, dan sistin,

silikat dan senyawa lain (1%) (Schwartz, 2000).

1. Batu Kalsium

Batu jenis ini dijumpai lebih dari 80% batu saluran kemih, baik yang berikatan dengan

oksalat maupun fosfat.

2. Batu Struvit (Gambar 2)

Batu ini disebut juga batu infeksi karena pembentukannya disebabkan oleh adanya

infeksi saluran kemih. Kuman penyebab adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter

yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah pH urine menjadi basa melalui hidrolisis

urea menjadi amoniak, seperi pada reaksi : Suasana basa ini memudahkan garam-garam

magnesium, amonium, fosfat dan karbonat untuk membentuk batu magnesium amonium fosfat

(MAP). CO(NH2)2 + H2O → 2NH3 + CO2

3. Batu asam urat

Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75 80% batu

asam urat terdiri atas asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat.

13

Penyakit ini banyak diderita oleh pasien dengan penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien

yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak menggunakan obat urikosurik, seperti

sulfinpirazone, thiazide, dan salisilat. Obesitas, peminum alkohol, dan diet tinggi protein

mempunyai peluang besar untuk mendapatkan penyakit ini. Asam urat relatif tidak larut dalam

urine, sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan

selanjutnya membentuk batu asam urat.

Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah :

1. urine yang terlalu asam (pH urine < 6),

2. volume urine yang jumlahnya sedikit (< 2 liter/hari) atau dehidrasi,

3. hiperurikosuri atau kadar asam urat yang tinggi.

Batu asam urat bentuknya halus dan bulat, sehingga seringkali keluar spontan. Bersifat

radiolusen, sehingga pada pemeriksaan PIV tampak sebagai bayangan filling defect pada saluran

kemih sehingga harus dibedakan dengan bekuan darah.

4. Batu jenis lain

Batu sistin , batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai. Batu

sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu kelainan absorpsi sistin di mukosa

usus. Batu xantin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase.

Gejala

a. Rasa nyeri waktu miksi (disuria, stranguria), dirasakan refered pain pada ujung penis,

skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki

b. Hematuria diserta urine yang keruh

c. Pancaran urine tiba-tiba berhenti dan keluar lagi pada perubahan posisi

d. Polakisuria (sering miksi)

e. Pada anak nyeri miksi ditandai oleh kesakitan, menangis, menarik-narik penis, miksi

mengedan sering diikuti defekasi atau prolapsus ani (Purnomo & Basuki, 2009).

Pemeriksaan Laboratorium

14

Pemeriksaan urin rutin untuk melihat eritrosituri, lekosituria, bakteriuria (nitrit), pH urin

dan kultur urin. Pemeriksaan darah berupa hemoglobin, lekosit, ureum dan kreatinin. Urinalysis :

pH > 7.5 : lithiasis karena infeksi, pH < 5.5 : lithiasis karena asam urat

Pemeriksaan Radiologi

- Foto polos/BNO : tampak opak (90%) dan radiolusen (batu asam urat), lebih baik

dilanjutkan dengan IVP untuk mengetahui ada atau tidak kerusakan pada ginjal

- IVP : untuk dapat melihat batu di lain tempat, anatomi saluran kencing bagian atas

- PV (Pem Postvoid) : mengetahui pengosongan kandung kemih

- USG : gambaran acoustic shadow (Purnomo & Basuki, 2008; Reilly, 2000)

Pemeriksaan IVP tidak boleh dilakukan pada pasien-pasien berikut :

a. Dengan alergi kontras media

b. Dengan level kreatinin serum > 200μmol/L (>2mg/dl)

c. Dalam pengobatan metformin

d. Dengan myelomatosis

Penatalaksanaan

Pada saat ini ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menangani kasus batu

kandung kemih. Diantaranya : vesikolitolapaksi, vesikolitotripsi dengan berbagai sumber energi

(elektrohidrolik, gelombang suara, laser, pneumatik), vesikolitotomi perkutan, vesikolitotomi

terbuka dan ESWL.

Vesikolitolapaksi

Merupakan salah satu jenis tindakan yang telah lama dipergunakan dalam menangani kasus

batu kandung kemih selain operasi terbuka.

Kontraindikasi :

1. kapasitas kandung kemih yang kecil

2. batu multiple

3. batu ukuran lebih dari 20 mm

4. batu keras

5. batu kandung kemih pada anak

6. akses uretra yang tidak memungkinkan.

15

Vesikolitotripsi

1. Elektrohidrolik (EHL)

Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu

kandung kemih. Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang

lebih lama dan fragmentasinya inkomplit. EHL tidak dianjurkan pada kasus batu besar

dan keras. Angka bebas batu : 63-92%. Penyulit : sekitar 8%, kasus ruptur kandung

kemih 1,8%. Waktu yang dibutuhkan : ± 26 menit.

2. Ultrasound

Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung kemih dapat

igunakan pada batu besar, dapat menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak

tinggi. Angka bebas batu : 88% (ukuran batu 12-50 mm). Penyulit: minimal (2 kasus di

konversi). Waktu yang dibutuhkan : ± 56 menit.

3. Laser

Yang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat baik pada kasus batu besar, tidak

tergantung jenis batu. Kelebihan yang lain adalah masa rawat singkat dan tidak ada

penyulit. Angka bebas batu : 100%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : ± 57

menit.

4. Pneumatik

Litotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan sebagai terapi batu kandung kemih.

Lebih efisien dibandingkan litotripsi ultrasound dan EHL pada kasus batu besar dan keras.

Angka bebas batu : 85%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : ± 57 menit.

Vesikolitotomi perkutan

Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada penderita dengan

kesulitan akses melalui uretra, batu besar atau batu múltipel. Tindakan ini indikasi kontra

pada adanya riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis,

radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen. Angka bebas batu :

85-100%. Penyulit : tidak ada. Waktu yang dibutuhkan : 40-100 menit.

Vesikolitotomi terbuka

16

Diindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras, kesulitan akses melalui

uretra, tindakan bersamaan dengan prostatektomi atau divertikelektomi. Angka bebas

batu : 100%.

ESWL

o Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan untuk operasi.

o Masalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan

o Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi akan menurunkan

o angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan tambahan per endoskopi sekitar 10%

kasus untuk mengeluarkan pecahan batu

o Dari kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali

o untuk terapi batu kandung kemih

o Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan obstruksi dan 96% pada

kasus non obstruksi. Bila menggunakan piezoelektrik didapatkan hanya 50% yang

berhasil.

Pedoman pilihan terapi

Dari sekian banyak pilihan untuk terapi batu kandung kemih yang dikerjakan oleh para

ahli di luar negeri maka di Indonesia hanya beberapa tindakan saja yang bias dikerjakan, dengan

alasan masalah ketersediaan alat dan sumber daya manusia. Penggunaan istilah ‘standar’,

‘rekomendasi’ dan ‘opsional’ digunakan berdasarkan fleksibilitas yang akan digunakan sebagai

kebijakan dalam penanganan penderita.

Pedoman untuk batu ukuran kurang dari 20 mm.

1. Litotripsi endoskopik

2. Operasi terbuka

Pedoman untuk batu ukuran lebih dari 20 mm.

1. Operasi terbuka

2. Litotripsi endoskopik

Pedoman untuk batu buli-buli pada anak.

1. Operasi terbuka

2. Litotripsi endoskopik

17

Migrasi Intravesical Intra Uterine Device ( IUD )

perforasi uterus oleh karena penggunaan IUD sering terjadi, namun misgrasi intravesical dan

pembentukan batu sekunder merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi. Antara Mei 1995

dan Januari 2009, sepuluh wanita dirawat karena alat kontrasepsi IUD bermigrasi ke kandung

kemih .Diagnosis ditegakan setelah melakukan ultrasonografi panggul dan / atau urogram

intravena .

Translokasi IUD terjadi pada usia rata-rata 42 tahun . Gejala infeksi saluran kemih bawah yang

persisten merupakan keluhan utama di hampir semua kasus, tetapi beberapa pasien memiliki

gejala hematuria makroskopik. Interval antara pemasangan alat kontrasepsi intrauterine dan

timbulnya gejala berkisar dari 2 sampai 12 tahun.

Cystoscopy mengungkapkan posisi intravesical sebagian dari alat kontrasepsi dalam rahim di 9

kasus dan seluruh perangkat kontrasepsi intrauterine intravesical dalam satu kasus dengan

formasi kalkulus dalam semua kasus. Semua pasien menjalani endoskopi lithotripsy batu dengan

ekstraksi alat kontrasepsi intrauterine. Prosedur berjalan dengan baik tanpa komplikasi. Pasien

menerima drainase urin selama 10 hari. Tentu saja pasca operasi itu lancar dengan 2 tahun

follow-up.

Perforasi IUD ke kandung kemih, dengan pembentukan batu, merupakan peristiwa yang jarang

terjadi. Gejala infeksi saluran kemih yang persisten pada wanita dengan alat kontrasepsi IUD

harus dijurigai bahwa adanya migrasi atau transposisi ke intravesical. Pemeriksaan

Ultrasonografi merupakan pemeriksaan yang sangat baik untuk mengetahui adanya translokasi/

migrasi dari IUD ke kandung kemih.

Saat ini, IUD adalah metode yang paling banyak digunakan sebagai alat kontrasepsi yang

reversibel di seluruh dunia, lebih dari 100 juta wanita menggunakan IUD sebagai alat kontrasepsi

.IUD merupakan metode kontrasepsi yang dapat diterima secara luas di kalangan perempuan

karena komplikasinya yang cukup rendah. Tetapi telah ada sejumlah besar komplikasi

dilaporkan dengan spektrum yang bervariasi mulai dari ketidaknyamanan pada saat penyisipan

IUD.

18

Perforasi uterus oleh IUD dengan migrasi ke dalam kandung kemih sangat jarang terjadi .

Sebagian besar kasus ini dijadikan sebagai laporan kasus. Selain terjadi perforasi , dapat juga

terbentuk batu sebagai hasil dari migrasi IUD ke kandung kemih . Sampai saat ini, sekitar 70

kasus migrasi IUD ke kandung kemih yang telah dilaporkan dalam literatur ilmiah, dan sekitar

setengahnya mengakibatkan pembentukan batu, dengan ukuran batu bervariasi dari 1 cm sampai

8 cm .

Pada pasien dengan intarvesical IUR memiliki riwayat infeksi saluran kencing berulang .

Analisis dan kultur urin dilakukan untuk semua kasus. Dilakukan pemeriksaan radiologi pada

awal pasien mengeluh adanya gejala infeksi saluran kemih persiten. Peeriksaan yang dilakukan

USG tranvaginal / atau foto KUB ( kidney, urethra, bledder ) biasa dalam semua kasus.

Beberapa kasus, perlu dilakukan pemeriksaan IVU untuk evaluasi dari saluran kemih bagian

atas. Cystoscopy dilakukan pada saat intervensi bedah di semua kasus.;

IUD adalah alat kontrasepsi yang paling banyak di gunakan karena memiliki kemampuan yang

tinggi untuk pengaturan kesuburan, risiko rendah dan murah. Namun, penggunaannya telah

dikaitkan dengan beberapa komplikasi, misalnya penyakit radang panggul, infertilitas karena

infeksi kelamin bagian atas, aborsi spontan dan septik, perforasi usus dan fistula vesicouterine

dan adenokarsinoma endometrium. Komplikasi lain yang dilaporkan termasuk dismenore,

hypermenorrhea, nyeri, infeksi panggul, kehamilan ektopik, ruptur rahim dan migrasi ke organ

yang berdekatan.

Mekanisme perforasi uterus oleh IUD mungkin terjadi terutama pada saat penyisipan. Hal ini

berkaitan erat dengan waktu dan teknik penyisipan, jenis IUD, keterampilan dokter, dan anatomi

serviks dan uterus. Posisi posterior uterus yang ekstrem adalah alasan paling umum untuk

perforasi pada saat penyisipan. Risiko ini meningkat terutama selama masa nifas, rahim kecil

dan dinding yang tipis merupakan predisposisi untuk dapat terjadi migrasi IUD.

Posisi pemasangan IUD yang tidak kompeten , dinding rahim rapuh, multiparitas, aborsi baru

atau kehamilan, operasi caesar dan sepsis adalah beberapa faktor yang terkait dengan perforasi

uterus dan migrasi ke transvesical. Gejala klinis mungkin asimtomatik atau dengan nyeri perut

atau nyeri panggul dan gejala klinis yang ringan seperti infeksi saluran kemih berulang.

19

Perforasi sekunder dapat terjadi dengan migrasi lambat melalui dinding otot rahim yang dapat

ditambah dengan kontraksi uterus spontan,dan kontraksi kandung kemih. Maskey et al

melaporkan kasus migrasi intravesical dari IUD dapat terjadi satu bulan setelah penyisipan.

Dietrick et al (11) melaporkan kasus di mana perangkat IUD dapat bermigrasi ke dalam panggul

setelah 3 tahun pemasangan dan setelah 13 tahun dapat bermigrasi ke dalam kandung kemih.

Total atau sebagian migrasi ke dalam kandung kemih bermanifetasi sebagai infeksi LUTS yaitu

frekuensi kencing yang bertambah , tenesmus, nyeri suprapubik, disuria, hematuria, infeksi

saluran kemih, obstruksi saluran kemih sekunder lithiasis, dan inkontinensia urin . Infeksi

saluran kemih persisten atau berulang adalah gejala yang paling sering dari diagnosis IUD

intravesical Infeksi saluran kemih berulang setelah terapi antibiotik yang tepat juga harus

dicurigai dari benda asing di saluran kemih . terdapat batu intravesical harus dicurigaan adanya

benda asing.

Semua IUD adalah radio-opak Oleh karena itu,pemeriksaan radiologi panggul dapat digunakan

untuk deteksi IUD dan juga pemeriksaan CT-Scan. Fungsi utama dari pemeriksaan radiologi

adalah untuk menunjukan apakah benar IUD terdapat pada kandung kemih pasien. Batu tersebut

dapat menjadi nidus untuk pengendapan garam sehingga memiliki gambaran radiopak.

USG Transvaginal dapat menjadi pemeriksaan pilihan untuk diagnosis intravesical IUD yang

bermigrasi pada dinding miometrium dan kandung kemih dapat tepat digambarkan tanpa perlu

teknik invasif lainnya. Noncontrast Computed Tomography untuk mendeteksi IUD dan diagnosis

komplikasi terkait seperti batu atau fistula.

Cystoscopy adalah metode lain untuk mendeteksi IUD intravesical dan dapat membantu dan

lebih efektif merencanakan pendekatan yang optimal untuk menghapus IUD dan untuk

mengetahui sejauh mana letak IUD ke dinding kandung kemih, serta derajat tonjolan

intravesical, dapat dengan mudah diidentifikasi.

Meskipun pengelolaan IUD bermigrasi pada pasien tanpa gejala masih kontroversial, ada

kontroversi tentang pengelolaan IUD yang bermigrasi ke dalam kandung kemih. Semua IUD

bermigrasi di kandung kemih harus dihilangkan. Bahkan jika migrasi IUD asimtomatik, itu harus

20

di hilangkan untuk mencegah komplikasi seperti abses pelvis, kandung kemih pecah, dan

perlengketan.

Sebuah IUD yang bermigrasi ke kandung kemih dapat dihilangkan dengan cystoscopy, seperti

yang dilaporkan dalam beberapa kasus. Hal ini juga dapat dihilangkan dengan cystotomy

suprapubik . Operasi terbuka umumnya digunakan untuk menghilangkan batu besar di sekitar

IUD . Namun, operasi terbuka memiliki morbiditas definitif yang lebih untuk pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo, B, Basuki. Dasar-dasar Urologi. Ed-2. Jakarta : CV.Sagung Seto, 2009. 57-68

2. Reilly, R.F. 2000. The Patient with Renal Stones in Schrier, R.W., (eds). Manual of

Nephrology. 5th ed., Lippincolt, William and Willkins, Philadelphia, pp : 81-90.

3. S.Salami, R Rabai , K Cherif. Bladder calculus from the migration of an intrauterine

contraceptive device : A Report of ten cases. Int J Nephro Urology , Departement of urology

, La Rabta Hospital , University Tunis-Tunisia , 2011;3(1); 54-61

21