kistaovari

Case Report

LAPAROTOMI PADA KISTA ADENOMA OVARII MUSINOSUM

BODERLINE DENGAN ASITES

Oleh

Bill Harman

Pembimbing

Prof. dr. Olga Sanger, SpOG-K

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1

BAGIAN/SMF OBSTETRI GINEKOLOGI

FK UNSRAT/RSUP PROF Dr. R.D. KANDOU

MANADO

2013

1

Kepada Yth.

Dibacakan tanggal 18 Juli 2013

BAB I

PENDAHULUAN

Kanker ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari semua

kanker ginekologi. Angka kematian yang tinggi karena penyakit ini pada awalnya

bersifat tanpa gejala dan tanpa menimbulkan keluhan apabila sudah terjadi

metastasis, sehingga 60-70% pasien datang pada stadium lanjut, penyakit ini

disebut juga sebagai silent killer. Angka kejadian penyakit ini di Indonesia belum

diketahui dengan pasti. 1

Tumor yang paling banyak terjadi pada ovarium adalah kista ovarium

yang berasal dari epitel permukaan, dengan jumlah presentasi 22,08%. Neoplasma

epitel permukaan ini meliputi 65-70% dari semua tumor ovarium dan bentuk

ganasnya meliputi hamper 90% dari semua kanker ovarium.2,3

Kistadenoma ovarium paling sering terjadi antara usia 20-50 tahun dan

jarang sekali pada masa prapubertas. Kistadenoma ovari musinosum sering

ditemukan bersama dengan kistadenoma ovari serosum. Kistadenoma ovari

musinosum merupakan 40% dari semua kelompok neoplasma ovarium.4

Kistadenoma ovarii musinosum sering ditemukan bersama-sama

dengan kistadenoma ovarii serosum. Kedua tumor merupakan kira-kira 60%

dari seluruh ovarium, sedang kistadenoma ovarii musinosum merupakan 40%

dari seluruh kelompok neoplasma ovarium. Di Indonesia Hariadi (1970)

menemukan frekuensi sebesar 27%; sedangkan Gunawan (1977) menemukan

angka 29,9%; Sapardan (1970) 37,2%; dan Djaswadi 15,1%. Tumor paling

sering terdapat pada wanita berusia antara 20 sampai 50 tahun, dan jarang

sekali pada masa prapubertas.

Di antara tumor-tumor ovarium ada yang bersifat neoplastik dan ada yang

bersifat nonneoplastik. Di bawah ini tumor-tumor dibagi dalam tumor-tumor

nonneoplastik dan tumor-tumor neoplastik jinak, dan selanjutnya tumor-tumor

neoplastik jinak dalam tumor-tumor kistik dan tumor-tumor solid.5

2

Klasifikasi tumor ovarium epitel menurut WHO

I. Tumor epithelial umum: a. Serosab. Musinosumc. Endometrioidd. Clearcelle. Brennerf. Epithelial campurg. Karsinoma tak terdiferensiasih. Tumor tak terklasifikasi

II. Sex cord stroma tumor:a. Tumor Granulosa theca cell: benign, maglinab. Androblastomac. Gynandroblastomad. Tidak terkasifikasi

III. Tumor sel lemakIV. Tumor Germ cell

a. Disgerminomab. Tumor sinus Endodermalc. Karsinoma embrionald. Poli embrionale. Khoriokarsinomaf. Teratoma: imatur, mature, monodermal

Klinik tumor ovarium

Tumor ovarium tidak menunjukkan gejala dan tanda, terutama tumor ovarium

yang kecil. Sebagian besar gejala dan tanda adalah akibat dari pertumbuhan,

aktivitas endokrin, atau komplikasi tumor-tumor tersebut 4,5.

1. Akibat pertumbuhan

Adanya tumor di dalam perut bagian bawah bisa menyebabkan

pembenjolan perut. Tekanan terhadap alat-alat di sekitarnya disebabkan oleh

besarnva tumor atau posisinya dalam perut. Misalnya, sebuah kista dermoid

yang tidak seberapa besar, tetapi terletak di depan uterus dapat menekan

kandung kencing dan dapat menimbulkan gangguan miksi, sedang suatu

kista yang lebih besar tetapi terletak bebas di rongga perut kadang-kadang

hanya menimbulkan rasa berat dalam perut. Selain gangguan miksi,

tekanan tumor dapat mengakibatkan obstipasi, edema pada tungkai. Pada

tumor yang besar dapat terjadi tidak nafsu makan, rasa sesak dan lain-lain.

3

a. Benignb. Boderline maglinancyc. karsinoma

2. Akibat aktivitas hormonal

Umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid, kecuali jika tumor itu

sendiri mengeluarkan hormon. Seperti pada tumor ganas, tumor sel

granulosa yang dapat menimbulkan hipermenorea dan arhenoblastoma yang

dapat menyebabkan amenorea

3. Akibat komplikasi

Bila terjadi perdarahan di dalam kista biasanya terjadi sedikit-sedikit,

sehingga berangsurangsur menyebabkan pembesaran kista, dan hanya

menimbulkan gejala-gejala klinik yang minimal Akan tetapi, kalau

perdarahan terjadi dalam jumlah yang banyak, akan terjadi distensi cepat

dari kista yang menimbulkan nyeri perut mendadak.

Torsi kista dapat terjadi pada tumor bertangkai dengan diameter 5 cm

atau lebih, tetapi yang tidak seberapa besar. Kondisi yang mempermudah

terjadinya torsi ialah kehamilan karena pada kehamilan uterus yang

membesar dapat mengubah letak tumor, dan pada keadaan sesudah persalinan

yang terjadi perubahan mendadak ukuran dari uterus dalam rongga abdomen.

Torsi kista menyebabkan gangguan sirkulasi meskipun gangguan ini

jarang bersifat total. Adanya putaran tangkai menimbulkan tarikan melalui

ligamentum infundibulopelvikum terhadap peritoneum parietale dan

ini menimbulkan rasa sakit. Jika putaran tangkai berjalan terus, akan terjadi

nekrosis hemoragik dalam tumor, dan jika tidak diambii tindakan, dapat terjadi

robekan dinding kista dengan perdarahan intraabdominal atau peradangan

sekunder. Bila putaran tangkai terjadi perlahan-lahan, tumor dapat melekat

pada omentum, yang membuat sirkulasi baru untuk tumor tersebut. Tumor

mungkin melepaskan diri dari uterus dan menjadi tumor parasit atau tumor

pengembara.

Infeksi pada tumor terjadi jika dekat pada tumor ada sumber kuman

patogen, seperti appendisitis, divertikulitis, atau salpingitis akuta. Kista

dermoid cenderung mengalami peradangan disusul dengan pernanahan.

Robek dinding kista terjadi pada torsi tangkai, akan tetapi dapat pula

sebagai akibat trauma, seperti jatuh, atau pukulan pada perut, dan lebih

4

sering pada waktu persetububan. Kalau kista hanya mengandung cairan

serus, rasa nyeri akibat robekan dan iritasi peritoneum segera mengurang.

Tetapi, kalau terjadi robekan pada kista disertai hemoragi yang timbul secara

akut, maka perdarahan bebas dapat berlangsung terus ke dalam rongga

peritoneum, dan menimbulkan rasa nyeri terus-menerus disertai tanda-tanda

abdomen akut.

Robekan dinding pada kistadenoma musinosum dapat

mengakibatkan implantasi sel-sel kista pada peritoneum. Sel-sel tersebut

mengeluarkan cairan musin yang mengisi rongga perut dan menyebabkan

perlekatan-perlekatan dalam rongga perut. Keadaan ini dikenal dengan

nama pseudomiksoma peritonei.

Perubahan keganasan dapat terjadi pada beberapa kista jinak, seper

kistadenoma ovarii serosum, kistadenoma ovarii musinosum, dan kista

dermoid. Oleh sebab itu, setelah tumor-tumor tersebut diangkat pada operasi,

perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopik yang seksama terhadap

kemungkinan perubahan keganasan. Adanya asites dalam hal ini

mencurigakan; adanya metastasis memperkuat diagnosis keganasan.

4. Sindrom Meigs

Sindrom Meigs perlu dibedakan dari asites dengan atau tanpa

hidrotoraks, yang ditemukan pada tumor ganas. Dalam hal yang terakhir

ditemukan sel-sel tumor ganas dalam sedimen cairan.

DIAGNOSIS

Apabila pada pemeriksaan ditemukan tumor di rongga perut bagian

bawah dan atau di rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya (besarnya,

lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan atau tidak),

perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Umumnya dengan memikirkan

kemungkinan ini, pada pengambilan anamnesis yang cermat dan disertai

pemeriksaan tambahan, kemungkinan-kemungkinan ini dapat disingkirkan.

Tumor-tumor bukan dari ovarium yang terletak di daerah pelvis ialah

antara lain ginjal ektopik dan tumor dari kolon sigmoideum. Pemeriksaan

5

pielogram intravena dan pemasukan bubur barium dalam kolon dapat

menentukan. ada tidaknya kemungkinan itu.

Di negara-negara berkembang, karena tidak segera dioperasi tumor

ovarium bisa menjadi besar, sehingga mengisi seluruh rongga perut. Dalam

hal ini kadang-kadang sukar untuk menentukan apakah pembesaran perut

disebabkan oleh tumor atau asites, akan tetapi dengan pemeriksaan yang

dilakukan dengan teliti, kesukaran ini biasanya dapat diatasi. Jika terdapat asites,

perlu ditentukan sebab asites. Fibroma ovarii dan tumor ovarium ganas dapat

menyebabkan asites, akan tetapi asites dapat pula disebabkan oleh penyakit lain,

seperti sirrosis hepatis. Pemeriksaan bimanual sebelum atau sesudah fungsi

asites bisa memberi petunjuk apakah ia. disebabkan oleh tumor ovarium.

Pemeriksaan kimiawi cairan dan pemeriksaan histologik sedimen cairan

dapat membantu dalam pembuatan diagnosis. Pada tuberkulosis peritonei

terdapat pula cairan dalam rongga perut, akan tetapi di sini cairan tidak bergerak

dengan bebas seperti pada asites, karena dibatasi oleh perlekatan-perlekatan.

Apabila sudah ditentukan bahwa tumor yang ditemukan ialah tumor

ovarium, maka perk diketahui apakah tumor itu bersifat neoplastik atau

nonneoplastik. Tumor nonneoplastik akibat peradangan umumnya dalam

anamnesis menunjukkan gejala-gejala ke arah peradangan genital, dan pada

pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digerakkan karena

perlekatan. Kista nonneoplastik umumnya tidak menjadi besar, dan di

antaranya pada suatu waktu biasanya menghilang sendiri.

Jika tumor ovarium itu bersifat neoplastik, timbul persoalan apakah

tumornya jinak atau ganas. Tidak jarang tentang hal ini tidak dapat diperoleh

kepastian sebelum dilakukan operasi, akan tetapi pemeriksaan yang cermat dan

analisis yang tajam dari gejala-gejala yang ditemukan dapat membantu dalam

pembuatan diagnosis diferensial.

Metoda-metoda yang selanjutnya dapat menolong dalam pembuatan

diagnosis yang tepat ialah antara lain 5,6:

1) Laparoskopi

Pemeriksaan ini sangat berguna untuk mengetahui apakah sebuah tumor

6

berasal dari ovarium atau tidak, dan untuk menentukan sifat-sifat tumor itu.

2) Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah

tumor berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor

kistik atau solid, dan dapat dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut

yang bebas dan yang tidak.

3) Foto Roentgen

Pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks. Selanjutnya,

pada kista dermoid kadang-kadang dapat dilihat adanya gigi dalam tumor.

Penggunaan foto Roentgen pada pictogram intravena dan pemasukan bubur

barium dalam kolon sudah disebut di atas.

4) Parasentesis

Telah disebut bahwa pungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab

asites. Perlu diingatkan bahwa tindakan tersebut dapat mencemarkan kavum

peritonei dengan isi kista bila dinding kista tertusuk.

5) Tumor marker

Serum ca 125 merupakan penanda tumor yang paling sering digunakan

pada kanker ovarium jenis epitelial.

PENANGANAN

Jika menghadapi tumor ovarium yang tidak memberi gejala/keluhan pada

penderita dan yang diameter kurang dari 5 cm, kemungkinan besar tumor

tersebut adalah kista folikel atau kista korpus luteum, jadi tumor nonneoplastik.

Tidak jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan

menghilang, sehingga pada pemeriksaan ulangan setelah beberapa minggu dapat

ditemukan ovarium yang kira-kira besarnya normal. Oleh sebab itu, dalam hal ini

hendaknya diambil sikap menunggu selama 2 sampai 3 bulan, sementara

mengadakan pemeriksaan ginekologik berulang. Jika selama waktu observasi

dilihat peningkatan dalam pertumbuhan tumor tersebut, kita dapat mengambil

kesimpulan bahwa kemungkinan besar tumor itu bersifat neoplastik, dan dapat

dipertimbangkan satu pengobatan operatif. 1,7

7

Tindakan operasi pada tumor ovarium neoplastik yang tidak ganas ialah

pengangkatan tumor dengan mengadakan reseksi pada bagian ovarium yang

mengandung tumor. Akan tetapi, jika tumornya besar atau ada komplikasi,

perlu dilakukan pengangkatan ovarium, biasanya disertai dengan pengangkatan

tuba (salpingo-ooforektomi). Pada saat operasi kedua ovarium harus diperiksa

untuk mengetahui apakah tumor ditemukan pada satu atau pada dua ovarium.

Pada operasi tumor ovarium yang diangkat harus segera dibuka, untuk

mengetahui apakah ada keganasan atau tidak. Jika keadaan meragukan, perlu

pada waktu operasi dilakukan pemeriksaan sediaan yang dibekukan (frozen

section) oleh seorang ahli patologi anatomik untuk mendapat'kepastian apakah

tumor ganas atau tidak.

Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat ialah histerektomi dan salpingo-

ooforektomi bilateral. Akan tetapi, pada wanita muda yang masih ingin

mendapat keturunan dan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah

(misalnya tumor sel granulosa), dapat dipertanggung-jawabkan untuk mengambil

risiko dengan melakukan operasi yang tidak seberapa radikal.1,8

KISTADENOMA OVARII MUSINOSUM

Asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Menurut Meyer, is

mungkin berasal dari suatu teratoma di mana dalam pertumbuhannya satu

elemen mengalahkan elemen-elemen lain. Ada penulis yang berpendapat

bahwa tumor berasal dari epitel germinativum, sedang penulis lain menduga

tumor ini mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner.

GAMBARAN KLINIK

Tumor lazimnya berbentuk multilokuler; oleh karena itu, permukaan lobulated.

Kira-kira 10% dapat mencapai ukuran yang amat besar, lebih-lebih pada penderita

yang datang dari pedesaan. Pada tumor yang besar tidak lagi dapat ditemukan

jaringan ovarium yang normal. Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga

dijumpai yang bilateral.

Kista menerima darahnya melalui suatu tangkai; kadang-kadang dapat terjadi

8

torsi yang mengakibatkan gangguan sirkulasi. Gangguan ini dapat menyebabkan

perdarahan dalam kista dan perubahan degeneratif, yang memudahkan timbulnya

perlekatan kista dengan omentum, usus-usus dan peritoneum parietale.7,8

Pseudomiksoma peritonei ialah timbulnya penyakit menahun dengan musin

terus bertambah dan menyebabkan banyak perlekatan. Akhimya, penderita

meninggal karena ileus dan/atau inanisi. Pada kista kadang-kadang dapat ditemukan

daerah padat, dan pertumbuhan papiler. Tempat-tempat tersebut perlu diteliti

dengan seksama oleh karena di situ dapat ditemukan tanda-tanda ganas.

Keganasan ini terdapat dalam kira-kira 5-10% dari kistadenoma musinosum.

PENANGANAN

Penanganan terdiri atas pengangkatan tumor. Jika pada operasi tumor sudah

cukup besar sehingga tidak tampak banyak sisa ovarium yang normal, biasanya

dilakukan pengangkatan ovarium beserta tuba (salpingo-ooforektomi). Pada waktu

mengangkat kista sedapat-dapatnya diusahakan mengangkatnya in to to mengadakan

pungsi dahulu, untuk mencegah timbulnya pseudomiksoma peritonei karena

tercecernya isi kista. Jika berhubung dengan besarnya kista perlu dilakukan pungsi

untuk mengecilkan tumor, lubang pungsi harus ditutup dengan rapi sebelum

mengeluarkan tumor dari rongga perut. Setelah kista diangkat, harus dilakukan

pemeriksaan histologik di tempat-tempat yang mcncurigakan terhadap

kemungkinan keganasan. Waktu operasi, ovarium yang lain perlu diperiksa pula. 1,7,9

BAB II

9

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Lince Penekenan

Umur : 54 tahun

Suku : Minahasa

Bangsa : Indonesia

Agama : Kr. Protestan

Pendidikan Terakhir : Tamat SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Tombatu

MRS : 28 Mei 2013

ANAMNESA

Anamnesa Utama

Keluhan Utama : Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, sesak dirasakan semakin

bertambah. Selain itu pasien mengeluh batuk, batuk sejak 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak, dahak berwarna putih.

Muntah di mulai 1 hari sebelum masuk rumah sakit, satu kali muntah

muntah ± 1 gelas aqua. Benjolan pada perut dirasakan sejak 1 tahun yang

lalu dan semakin bertambah besar dalam 1 tahun ini. Berat badan pasien

menurun drastis sejak 1 tahun ini, Riwayat perdarahan (-), nyeri (-),

BAB/BAK biasa

Riwayat Penyakit Dahulu : penyakit jantung, paru-paru, hati, ginjal,

hipertensi disangkal penderita

Anamnesa Ginekologi

Kawin : 1 kali

Menarche : 14 tahun

Lamanya Haid: 3 hari

10

Siklus Haid : 32 hari

HPHT : pasien menopause usia 50 tahun

Nyeri haid : (-)

KB : (-)

Paritas : P1 ♀ spontan, di rumah, hidup 1980

A1 abortus, 1980

P3 ♀ spontan, di rumah, hidup 1981

P4 ♂ spontan, di rumah meninggal 1982


P6 ♂ spontan, di rumah, hidup 1989


P8 ♂ spontan, di rumah, hidup 1994

P8 ♀spontan premature, hidup, 1999

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 76 x/menit

Respirasi : 28 x/menit

Suhu Badan : 36,4 0 C

Berat Badan : 45 kg

Tinggi Badan : 160 cm

KEPALA DAN LEHER

Mata Edema : -/-

Conjungtiva : Anemis-/-

Sclera : Ikterus - / -

Pupil : Kanan : Bulat, isochor

Kiri : Bulat, isochor

Kerongkongan : Faring hiperemis (-)

11

THORAKS

Jantung : S1-11 N, Bising -/-

Paru-paru : Ronkhi -/-, Whezing -/-

ABDOMEN

Inspeksi: Tampak cembung, kulit licin

Palpasi : Teraba massa, setinggi 3 jari di atas pusat, Konsistensi kistik berbenjol,

mobilisasi (+), Nyeri tekan (-), tanda – tanda akut abdomen (-)

Perkusi : shifting dullnes (+), redup (+), Asites (+)

Auskultasi : BU (+) normal

EXTREMITAS

Edema : -/-

Varises : -/-

Refleks Fisiologis : +/+

Refleks Patologis : -/-

PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

Inspeksi Fluxus (-), fluor (-), vulva tidak ada kelainan.

Inspekulo Fluxus (-), fluor (-), vulva/ vagina tidak tampak kelainan, portio

licin, erosi (-), livide (-), OUE tertutup.

PD Fluxus (-), fluor (-) vagina tidak ada kelainan, portio licin kenyal,

OUE tertutup, NG (-)

Corpus Uteri : sulit dievaluasi karena asites

Cavum douglas : menonjol

Adneksa/Parametrium bilateral : nyeri tekan (-), terapa pol bawah

massa

RT Sphincter cekat, ampulla kosong, mukosa licin, teraba pol bawah

massa

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

12

Hb : 12,4 mg%

Hematokrit : 35,6

Leukosit : 2400/mm3

Trombosit : 330.000/mm3

GDS : 100 mg/dL

Ureum : 19 mg/dL

Kreatinin : 1,0 mg/dL

Albumin : 3,5

SGOT : 20 U/L

SGPT : 19 U/L

CT : 9’

BT : 2’

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : dalam batas normal

Pap Smear

Mikroskopik hapusan terdiri dari sel epitel intermediete, superfisial

dengan sedikit sel radang lekosit PMN dan basil Doderline.

Tidak tampak sel ganas.

Kesimpulan Normal Smear (klas 1)

Ca 125 ( 22 april 2013): 106,70 U/mL

X-foto thoraks : Cor/Pulmo Normal

USG : VU terisi cukup

Uterus ukuran 4,59 X 5,68 X2,45 cm

Tampak gambaran kista +, septa +, asites +

Kesan: kista ovarium multilokuler + asites

USG konsulen tanggal 3 Juni 2013 : cysta multilokuler, septum +, massa solid

Kesan: kista multilokuler + asites ( maglinancy)

Konfirmasi konsulen:

Abdomen : licin, teraba massa kistik dan sebagian padat, setinggi 3

jari di atas pusat sebesar 17 x 15 cm, asites (+)

Pemeriksaan gin : fluksus (-) flour (-), vulva/ vagina tidak tampak kelainan

: portio licin, OUE tertutup

: adneksa bilateral teraba pool bawah massa, uterus tidak

teraba

: cavum douglas menonjol

Kesan : kista ovarium supec gans + asites

13

4. Diagnosa : P8A1, 54 tahun dengan kista ovarium permagna suspec

ganas + asites.

5. Sikap - MRS

- O2 2 - 5 liter/menit

- Pemeriksaan Laboratorium, EKG, Foto Thoraks,

konsul interna

- Konseling

- Rencana Laparotomi Vries Coupe

Konsul interna: dx kista ovarium permagna supec keganasan

Suspec efusi pleura + asites

Follow up:

EKG tanggal 3 Juni 2013: kesan sinus takikardi suspec OMI anteroseptal

Hasil laboratorium tanggal 10 Juni 2013

Hb : 11,5 mg%

Hematokrit : 34,9

Leukosit : 8.200/mm3

Trombosit : 261.000/mm3

GDS : 100 mg/dL

SGOT : 18 U/L

SGPT : 12 U/L

Protein total : 6.3 g/dl

albumin : 2.9 g/dl

Echo cardiology tanggal 18 Juni 2013:

Dimensi ruang jantung normal

Fungsi sistolik global dan segmental LV normal, EF 78%

Disfungsi diastolik gangguan relaksasi

Efusi pleura bilateral terutama sinistra (dextra minimal)

FOLLOW UP

Tanggal 28 Mei 2013

S: keluhan sesak (+), batuk (+)

O: Status Praesens

KU: cukup Kes: CM

14

T: 120/80 mmHg N: 72x/menit R: 24x/menit S: 36,40C

Status Lokalis

Abdomen cembung tegang BU (+), massa (+), asites (+)

A: P8A1 54 tahun dengan kista ovarium supec ganas + asites

P: Rencana Laparatomi Vries Coupe tanggal 13 Juni 2013

DL ulang

OBH syrup 3x1C

Thorak PA ulang

Tanggal 29 Meil – 12 Juni 2013

S: keluhan sesak (-), batuk (-)

O: Status Praesens

KU: cukup Kes: CM


Status Lokalis

Abdomen cembung tegang BU (+), massa (+), asites (+)

A: P8A1 54 tahun dengan kista ovarium supec ganas + asites

P: Rencana Laparatomi Vries Coupe tanggal 13 Juni 2013

Tranfusi albumin

Vip albumin 3 x1 tab

Hasil pemeriksaan dahak tanggal 1 Juni 2013 : negatif

Tanggal 13 Juni 2013

S: keluhan (-)

O: Status Praesens

KU: cukup Kes: CM


Status Lokalis

Abdomen cembung lemas BU (+), massa (+)

Hasil thorak PA: efusi pleura bilateral minimal

A: P8A1 54 tahun dengan kista ovarium supec ganas + asites + efusi pleura

P Rencana Laparatomi Vries Coupe, pre op hari ini

LAPORAN OPERASI

15

Tanggal : 10 Juli 2013

Diagnosa Pra Operasi : P8A1 54 tahun dengan kista ovariu sup ganas +

asites +efusi pelura

Diagnosa Post Operasi: P8A1 54 tahun dengan kistadenoma ovarii

musinosum Boderline

Jenis Operasi : HTSOB + Omentektomi

Lama Operasi : 2 jam

Pasien dibaringkan terlentang diatas meja operasi. Dalam General anestesi

dilakukan tindakan antisepsis pada daerah abdomen dan sekitarnya lalu ditutup

dengan doek steril kecuali lapangan operasi.Dilakukan insisi linea mediana

inferior, insisi diperdalam lapis demi lapis sampai fasia, fasia diinsisi kecil

kemudian diperluas ke atas dan ke bawah. Otot disisihkan secara tumpul,

peritoneum dijepit dengan 2 pinset, setelah yakin tidak ada usus yang ikut terjepit

dibawahnya, peritoneum digunting kecil dan diperluas ke atas dan ke bawah.

Setelah peritoneum dibuka, tampak cairan asites, disuction ± 10 liter. Eksplorasi

lanjut Tampak massa kistik,sebagian padat berbenjol-benjol berasal dari ovarium

kanan ukuran 15cm x 20cm, uterus bentuk dan ukuran normal, tuba kiri baik,

ovarium kiri atrofi, diputuskan dilakukan SOD, lig. Infundibulopelvikum kanan

dijepit dengan 3 klem dan gunting dan dijahit double ligasi, tuba pars ismika

kanan, lig.ovariiproprium kanan, mesosalping dijepit dengan 2 klem, digunting

dan diligasi, massa diperiksa VC: kistadenoma ovarii musinosum Borderline.

Kemudian dilakukan HTSOS ,lig.rotundum kiri dijepit dengan 2 klem, digunting

dan dijahit, demikian juga pada sisi sebelahnya. Identifikasi

plikavesikouterina,dijepit dengan pinset,digunting kecill dan diperluas kekiri dan

kekanan sampai dengan pangkal lig.rotundum,vesikaurinaria disisihkan kebawah

dan dilindungi dengan hak abdomen. Dibuat jendela pada lig.Latum kanan,

lig.Infundibulopelvikum kanan dijepit dengan 3 klem, digunting dan dijahit

double ligasi.Identifikasi arteri uterine sisi kanan dijepit dengan 3 klem, digunting

dan dijahit double ligasi, demikian juga pada sisi kiri. Lig.kardinale sisi kiri

dijepit dengan 2 klem, digunting dan dijahit, demikian juga pada sisi

kanan.Lig.Sakrouterina sisi kiri dijepit dengan 2 klem, digunting dan dijahit,

16

demikian juga pada sisi kanan. Identifikasi puncak vagina, dijepit dengan klem

bengkok,digunting dan uterus diangkat, puncak vagina dijepit dengan 4 kocher

panjang,dimasukkan kasa betadine kedalam puncak vagina, kemudian puncak

vagina dijahit secara jelujur dengan benang Safil No. 1, control perdarahan

negatif, Retroperitonealisasi, control perdarahan negatif. Kemudian dilakukan

pembilasan dengan NaCl 9% + 1000 cc, rongga abdomen dibersihkan dari sisa

darah dan bekuan darah.Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis, peritoneum

dijahit secara jelujur dengan plain catgut, otot dijahit secara simpul dengan plain

catgut, fasia dijahit secara jelujur dengan benang Safil No. 1, lemak dijahit secara

simpul dengan plain catgut, kulit dijahit secara subkutikuler dengan chromic

catgut. Luka operasi ditutup dengan kassa steril.Kassa betadine divagina

dikeluarkan.Operasi selesai.

Perdarahan : ± 800 cc

Diuresis : ± 400 cc

Hasil laboratorium :

Hb: 10,7 g/dl, HT: 30,8%, Leukosit: 13.600 mm3

Ureum: 15 mg/dl, kreatinin 0.4 mg/dl,

FOLLOW UP POST OPERASI

Tanggal 11- 13 Juni 2013

S: keluhan nyeri luka operasi

O: Status Praesens

KU: cukup Kes: CM


Status Lokalis

Abdomen datar lemas BU (+), nyeri tekan (-), terdapat luka post op

A: P8A1 54 Post HTSOB + Omentektomi ai kistadenoma ovarii musinosum

Boderline

P: IVFD D5% : Rl

17

Ceftriaxon 3x1g

Metronidazole drip 2x0,5 gr

Asam traneksamat 3x1


S: -

O: Status Praesens

KU: cukup Kes: CM

T: 110/70 mmHg N: 80/menit R: 20x/menit S: 36,40C

Status Lokalis

Abdomen datar lemas BU (+), nyeri tekan (-), luka operasi terawat

Produksi drain ± 500 cc serous

A: P8A1 54 Post HTSOB + Omentektomi HIV ai kistadenoma ovarii

musinosum Boderline

P: Levofloxacin 1x1 gr


Asam traneksamat 3x1

Vit C 1x1 tab

SF 1x1 tab

Diet tinggi kalori, tinggi protein


S: -

O: Status Praesens

KU: cukup Kes: CM


Status Lokalis


Produksi drain ± 150 cc serous

A: P8A1 54 Post HTSOB + Omentektomi HV ai kistadenoma ovarii

musinosum Boderline

18



SF 1x1 tab, Vit C 1x1 tab


Tanggal 16 - 17 Juni 2013

S: -

O: Status Praesens

KU: cukup Kes: CM


Status Lokalis


Produksi drain minimal

A: P8A1 54 Post HTSOB + Omentektomi HVII ai kistadenoma ovarii

musinosum Boderline


SF 1x1 tab, Vit C 1x1 tab


BAB IV

DISKUSI

19

Dari kasus ini kami akan membahas tentang :

1. Diagnosis pada kasus ini?

2. Penanganan dalam kasus ini?

3. Prognosis pada kasus ini?

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan ginekologik, dan pemeriksaan penunjang.

Dari anamnesis, pasian datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak,

selama 1 minggu dan benjolan di perut sejak 1 tahun yang lalu. Dari amannesa di

atas pasien tampak sesak dan adanya massa pada daerah abdomen. Di perlukan

pemeriksaan fisik untuk mendiagnosis secara pastinya

Pada pemeriksaan abdomen bila di ditemukan tumor di rongga perut

bagian bawah dan atau di rongga panggul, maka setelah diteliti sifat-sifatnya

(besarnya, lokalisasi, permukaan, konsistensi, apakah dapat digerakkan

atau tidak), perlulah ditentukan jenis tumor tersebut. Pada tumor ovarium

biasanya uterus dapat diraba tersendiri, terpisah dari tumor; dalam hal ini

mioma subserosum atau mioma intraligamenter dapat menimbulkan

kesulitan dalam diagnosis. Jika tumor ovarium terletak di garis tengah dalam

rongga perut bagian bawah dan tumor itu konsistensinya kistik, perlu

dipikirkan adanya kehamilan atau kandung kencing penuh. Pada pasien di

atas pemeriksaan abdomen pada inspeksi: tampak cembung, kulit licin, palpasi:

Teraba massa, setinggi 3 jari di atas pusat, Konsistensi kistik berbenjol, mobilisasi

(+), Nyeri tekan (-), tanda – tanda akut abdomen (-), perkusi : WD (+), redup (+),

Asites (+), auskultasi : BU (+) normal. Pemeriksaan tersebut mengarah adanya

massa kistik dengan permukaan berbenjol disertai asites. Untuk memastikan

massa tersebut berasal dari organ kandungan atau dari saluran pencernaan

diperlukan pemeriksaan ginekologis. Pada pemerikssaan ginekologis di dapat

Inspeksi fluxus (-), fluor (-), vulva tidak ada kelainan. Inspekulo: Fluxus (-), fluor

(-), vulva/ vagina tidak tampak kelainan, portio licin, erosi (-), livide (-), OUE

20

tertutup. Pemeriksaan dalam: Fluxus (-), fluor (-) vagina tidak ada kelainan, portio

licin kenyal, OUE tertutup, NG (-) Corpus Uteri : sulit dievaluasi, Cavum

douglas : menonjol Adneksa/Parametrium Dextra : nyeri tekan (-), terapa pol

bawah massa, Adneksa/Parametrium sinistra nyeri tekan (-), massa (-). Sphincter

cekat, ampulla kosong, mukosa licin, teraba pol bawah massa. Dari pemeriksaan

fisik abdomen dan ginekologis terlihat bawa massa terdapat maasa kistik pada

bagian dextra.

Pada pasien di atas telah kontrok ke poliklonik beberapa kali untuk

persiapa operasi. Dari hasi pemeriksaan penunjang USG di dapat hasil: : kista

multilokuler + asites ( maglinancy). Sehingga dapat di simpulkan hasil dari

pemeriksaan fisik dan penunjang adalah kista ovarium multilokuler.

Adanya asites pada pasein ini kemungkinan berasal dari keganasan.

Karena kemungkinan dari penyakit hati sudah di singkirkan dilakukan

pemeriksaan enzim hati yang hasilnya normal. Demikian juga dengan efusi

pleura. Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan dahak dan hasilnya normal

sehingga menyingkirkan kemungkianan penyakit tuberkulosis.

Pemeriksaan CA 125 adalah salah satu marker yang akan meningkat pada

pemeriksaan darah, urine atau jaringan dari pasien dengan keganasan. Hasil

pemeriksaan CA 125 106,70 U/mL yang arinya kemungkinan keganasan. Ca 125

juga meningkat pada menstuasi, kehamilan, sirosis dan diabetes. Sehingga hasil

Ca 125 semakin akurat pada pasien yang telah menopause. Pemeriksaan tumor

marker ini tidak hanya meningkat pada tumor ovarium karena itu di perlukan

pemeriksaan penunjang lainnya seperti USG transvaginal pada tumor yang kecil

atau USG abdomen bila tumor besar.

Pada penderita dilakulan pemeriksaan penunjang berupa USG,

pemeriksaan laboratorium darah, dan EKG. Dari hasil pemeriksaan USG

didapatkan kista ovarium multilokuler + asites. Hal itu sesuai dengan jenis

kisatadenoma musinosum yang berbentuk multilokuler. Hasil pemeriksaan darah

dan EKG menunjukan dalam batas normal. Dalam kepustakaan disebutkan bahwa

dengan pemeriksaan USG dapat ditentukan letak dan batas tumor, apakah tumor

berasal dari uterus, ovarium, atau kandung kencing, apakah tumor kistik atau

21

solid, dan dapat dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang bebas dan

yang tidak.4,7

Pada Management Of Suspected Ovarium Masses in Premenopausal

women menggunakan Risk of maglinancy index (RMI) dalam menentukan

keganasan pada massa di ovarium dengan melibatkan score CA 125.4,5

RMI = U x M x CA 125

Dimana:

U= jumlah karateristik tumor dari hasil USG

Kista multilokular, daerah solid, metastases, asites dan lesi bilateral

U = 0 bila terdapat 0 karateristik, U =1 bila terdapat 1 karateristik, dan U =

3 bila terdapat 2-5 karateristik

M= 1 bila premenopause dan 3 bila post menopause ( post menopause

didefinisikan bila pasien tidak dapat haid lebih dari 1 tahun dan wanita di

atas 50 tahun yang telah histerektomi

Serum CA 125 di ukur dalam satuan IU/ml

Pada hasil ≥ 200 mengarah pada keganasan.

Selain itu juga dapat dilakukan IOTA rule untuk menilai suatu keganasan tanpa

menggunakan CA 125 hanya dengan USG pada pasien dengan massa di

ovarium.4,5

PENANGANAN

Penderita yang datang dengan diagnosis pre-operatif berupa kista ovarium

direncanakan untuk tindakan pembedahan yang bertujuan untuk diagnosis dan

terapi.

Pada laparotomi Vries Coupe hasilnya kistadenoma musinosum boderline.

22

Tumor ini merupakan 60% dari seluruh tumor ovarium. Pada penderita ini

dilakukan histerektomi totalis dan laphingo ovorektomi bilateral dan

omentektomi. Tindakan tersebut dilakukan atas dasar pasien sudah tidak

membutuhkan fungsi reproduksinya dan d

ilakukan omentektomi karena terdapat penyebaran ke omentum dan untuk

mendapat hasil staging.1,2,5

Pada saat eksplorasi tampak massa kistik,sebagian padat berbenjol-benjol

berasal dari ovarium kanan ukuran 15cm x 20cm. Hal tersebut seusai dengan

kriteria maksrokopik kistadenoma ovarii musinosum dimana dinding kista agak

tebal dan berwarna putih keabu-abuan; yang terakhir khususnya bila terjadi

perdarahan atau perubahan degeneratif di dalam kista. Pada pembukaan terdapat

cairan lendir yang khas, kental seperti gelatin, melekat, dan berwama kuning

sampai coklat tergantung dari percampurannya dengan darah.

Pada pemeriksaan mikroskopiknya akan tampak dinding kista dilapisi oleh

epitel torak tinggi dengan inti pada dasar sel; terdapat di antaranya sel-sel yang

membundar karena terisi lendir (goblet cell). Sel-sel epitel yang terdapat dalam

satu lapisan mempunyai potensi untuk tumbuh seperti struktur kelenjar: kelenjar-

kelenjar menjadi kista-kista baru yang menyebabkan kista menjadi multilokuler.

Jika terjadi sobekan pad dinding kista, maka sel-sel epitel dapat tersebar pada

permukaan peritoneum rongga perut, dan dengan sekresinya menyebabkan

pseudomiksoma peritonal.1,2

Bila hasil Parafin Block ditemukan tanda boderline atau keganasan maka

penanganan dilanjutkan dengan kemoterapi. Pada National Comperhensive cancer

Network terapi sesuai kanker ovarium stadium 2B, sedangkan bila hasil tidak

ganas disarankan dilakukan observasi tiap 3 dan 6 bulan selama 5 tahun. Dengan

pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan pelvik / ginekologi.5

Hasil parafin block kista ovarium pada pasien ini: kistadenoma ovarii

musinosum et serosum boderline maglinancy dengan minimal infasive, yang

artinya terapat sel – sel serous dan sel – sel musinosum pada kista tersebut. pada

kista ini disebut boderline karena terdapat minimal infasive. Sedangkan hasil

patologi anatomi cairan asites adalah radang kronik dengan sel mesotel. Yang

23

artinya cairan asites tersebut bukan berasal dari tumor ovarium, kemungkinan

berasal dari mall nutrisi pada pasien ini karena berasal dari anamnesa pasien ini

mulai mulai sulit makan sejak 1 tahun yang lalu. Hasil patologi anatomi omentum

yang dikirim adalah jaringan lemak mature tidak ada tanda- tanda metastasis.

PROGNOSIS

Angka kelangsungan hidup 7 tahun pada penderita kanker dengan hasil

pemeriksaan boderlina (Low Maglinan potential tumor) sebesar 69%.

Leake JF, pada Long-term follow-up of serous ovarian tumors of low

malignant potential menyatakan dari 953 pasein yang lakukan follow up selama 7

tahun penyebab kematian terbanyak pada pasien dengan tumor borderline adalah

komplikasi dari penyakit tersebut seperti ileus dan komplikasi dari terapi

pembedahan. 11

BAB IV

KESIMPULAN

24

1. Pada pasien ini dilakukan laparotomi Vries Coupe dan didapat hasil kista

adenoma ovarii musinosu boderline, setelah itu dilakukan histerektomi

totalis salpingo ovorektomi bilateral karena pasien ini sudah tidak

memerlukan lagi fungsi reproduksinya.

2. Hasil parafin block kista ovarium pada pasien ini: kista denoma ovarii

musinosum et serosum boderline maglinancy dengan minimal infasive,

yang artinya terdapat sel – sel serous dan sel – sel musinosum pada kista

tersebut. pada kista ini disebut boderline karena terdapat minimal infasive

DAFTAR PUSTAKA

25

1. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang. Ilmu Kandungan, edisi ke-2. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.2007, Jakarta.

2. Howard J. Ovarian Cyst and Tumors. In : Novaks textbook of gynecology. 9 th

edition. Baltimore, william and Wilkins, 1975 ; 375

3. McKay Hart D et al. Gynaecology Illustrated. New York. Curchil Livingstone. 1993 :290-4.

4. Delaney Martina, et al. The recognition and initial management of ovarian cancer. National Institute for Healt and Clinical Exellence. April 2011

5. Robert J. Morgan et al. Clinical practical guidlines in Oncology ovarian cancer. National Comperhensive Cancer Network. 2011

6. Piver M.S. Handbook of Gynecologic oncologic. 2nd edition. Boston, Little BrownCompany, 1996; 124

7. Andrijono. Sinopsis Kanker Ginekologi. Divisi Onkologi. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2004 : 170-171.

8. Danforth. Obstetric and Ginecology 7th edition. Philadelphia : J.B.LippirtcottCompany.199~:971-980

9. Ehlen Thomas, Et al. Management of low malignant potential tumor of Ovary. No. 85. January 2000

10. Cunningham, et al. Wiliams Gynecology. The McGraw-Hill Companies. Chapter 35, ephitelial Ovarian Cancer. 2007

11. Leake JF, et al.: Long-term follow-up of serous ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 47 (2): 150-8, 1992

26

kistaovari

Documents