KINERJA KELEMBAGAAN SPAM form 2PROVINSI :

No Lokasi Bentuk KelembagaanJumlah SDM yang ada

Direksi Kabag Kasubag Staff1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan:Diisi oleh Asisten Kelembagaan sebagai hasil rekapitulasi dari seluruh SPAM yang ada di ProvinsiKolom 1 : Diisi Nomor urutKolom 2 : Diisi wilayah operasional SPAM (Kota/Kab/Kecamatan/Desa/Kelurahan)Kolom 3 : Diisi bentuk lembaga pengelola SPAM (PDAM/UPTD/IKK/BLU/Lainnya)Kolom 4 : Diisi jumlah direksi/pimpinan penyelenggaraKolom 5 : Diisi Kabag yang ada di unit kerja pengelola SPAMKolom 6 : Diisi staff yang ada di unit kerja pengelola SPAMKolom 7 : Diisi Kasubag yang ada di unit kerja pengelola SPAMKolom 8 : Diisi dengan usulan peningkatan ketrampilan (Rekapitulasi data pegawai PDAM)

Usulan Peningkatan Ketrampilan

DATA PENGELOLA SPAM form 4PROVINSI :

No Pengelola Laporan Keuangan Laporan Kinerja Permasalahan Tindak Lanjut

Keterangan:Diisi oleh Asisten Kelembagaan sebagai hasil rekapitulasi dari seluruh SPAM yang ada di Provinsi

DATA KEBUTUHAN PEMBINAAN form 7Provinsi :………………

No PengelolaJumlah Kebutuhan Pembinaan Keterangan

Teknik (Orang) Non Teknik (Orang) (Spesifikasi Teknis Pembinaan )

Keterangan:Diisi oleh Asisten Kelembagaan sebagai hasil rekapitulasi dari seluruh SPAM yang ada di Provinsi

DATA KEBUTUHAN PEMBINAAN form 6SPAM: …………………

No PengelolaJumlah Kebutuhan Pembinaan Keterangan

Teknik (Orang) Non Teknik (Orang) (Spesifikasi Teknis Pembinaan )

KINERJA KELEMBAGAAN SPAM form 1SPAM :

No Lokasi Bentuk KelembagaanJumlah SDM yang ada

direksi kabag kasubag staff1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan:Kolom 1 : Diisi Nomor urutKolom 2 : Diisi wilayah operasional SPAM (Kota/Kab/Kecamatan/Desa/Kelurahan)Kolom 3 : Diisi bentuk lembaga pengelola SPAM (PDAM/UPTD/IKK/BLU/Lainnya)Kolom 4 : Diisi jumlah direksi/pimpinan penyelenggaraKolom 5 : Diisi Kabag yang ada di unit kerja pengelola SPAMKolom 6 : Diisi kasubag yang ada di unit kerja pengelola SPAMKolom 7 : Diisi staff yang ada di unit kerja pengelola SPAMKolom 8 : Diisi dengan usulan peningkatan ketrampilan (Rekapitulasi data pegawai PDAM)

Usulan Peningkatan Ketrampilan

DATA PENGELOLA SPAM form 3SPAM :

No Pengelola Laporan Keuangan Laporan Kinerja Permasalahan Tindak Lanjut

DATA PEEGAWAI form 5SPAM :

No

Keterangan:Diisi oleh pengelola SPAM yang berseangkutan

Nama Pegawai

Tanggal Lahir

Jabatan Terakhir

Pendidikan Terakhir

Jabatan Sebelumnya

Pelatihan yang Pernah diikuti

Usulan Peningkatan Ketrampilan

DATA RESTRUKTURISASI HUTANGPROVINSI :

No Pengelola Hutang Pokok Bunga dan denda

Nilai Cicilan Cicilan

Keterangan:Diisi oleh Asisten Kelembagaan sebagai hasil rekapitulasi dari seluruh SPAM yang ada di Provinsi

Total Sisa Hutang

Besaran Bunga

Nilai Denda

Persyaratan Restrukturisasi

Business Plan Rencana Investasi Kemampuan Membayar

Persetujuan Badan Pengawas

form 8

Persyaratan Restrukturisasi

Persetujuan DPRD TARIF FCRPersetujuan Ka Daerah

KINERJA PEMANFAATAN SPAMPROVINSI :

No Lokasi KegiatanPemanfaatan IPA m3/detik Kehilangan air m3/th

Kapasitas Terpasang Kapasitas Produksi Vol Air terdistribusi

Keterangan:Diisi oleh Asisten Kelembagaan sebagai hasil rekapitulasi dari seluruh SPAM yang ada di Provinsi

form 9

Kehilangan air m3/th penduduk terlayani (jiwa)Vol Air terjual SR ta hu Target pelayanan

REKAPITULASSI DATA KEUANGAN (NERACA)PROPINSI : ………..

No. PengelolaASSET KEWAJIBAN

Aktiva Aktiva Penyus Nilai AktivaJumlah

HutangLancar Tetap Aktiva Buku Lain2 Lancar

REKAPITULASSI DATA KEUANGAN (LABA/ RUGI)PROPINSI : ………..

PENDAPATAN BIAYA-BIAYANo. Pengelola Pend Pend Pend Jumlah Biy Biy Biy

Air Non air Lain2 Sumber Pengolahan Trans& Dist

Keterangan:Diisi oleh Asisten Kelembagaan sebagai hasil rekapitulasi dari seluruh SPAM yang ada di Provinsi

KEWAJIBANHutang Hutang

Cadangan Modal JumlahJk. Panjang Lain2

BIAYA-BIAYABiy Jumlah

Umum & adm