7/26/2019 Ket.penolakantyiy

1/2

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CENRANA KEC. CENRANAAlamat : Jl.K.H.Zainuddin No. Kel. Cenrana Telp. 0481-2912442

KETERANGAN PENOLAKAN

Saya yang bertanda tangan dibaha ini :

Nama :

Umur / Kelamin :

Alamat :

Bukti diri / KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

MENOLAK

Untuk dilakukan : Tindakan Medis ( Keerawatan! Kebidanan " / #u$ukan Terhada diri

saya sendiri / %stri / Suami / Anak / Ayah / %bu Saya / Keluarga Saya :

Nama :

Umur / Kelamin :

Alamat :

Dirawat di :

Saya $uga telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tana aksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya,

Resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul apabila tidak

dilakukan rujukan

b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang telah

diberikan oleh Perawat

c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan

Tindakan / Rujukan

&enrana! ')*

Saksi+saksi D,kter/Petugas -ang Membuat PernyataanTanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

( " ( " ( "

Nama .elas Nama .elas Nama .elas

&atatan :

&,ret yang tidak Perlu

7/26/2019 Ket.penolakantyiy

2/2