Tabrak Lari

Dr.Rini, sedang bertugas jaga malam di IGD RS di Samarinda. Pada jam 3 dini hari menerima korban tabrak lari yang di antar oleh Polisi. Korban, berjenis kelamin pria, ditemukan tidak sadarkan diri di pinggir jalan dengan luka parah di sekujur tubuhnya. Pada saat primary survey, dr.Rini menduga telah terjadi shock hemorrhagic atau shock hipovolemik karena perdarahan. Tensi 80/50 mmHg, nadi 130 kali/menit, lemah. Rr 34 kali/menit, dan akral dingin pada ekstremitas. Pada pemeriksaan lebih lanjut, tampak jejas di abdomenkiri bawah, deformitas pada femur kiri dan lengan bawah kiri. Pada keadaan demikian dr.Rini segera menyiapkan resusitasi dan persiapan transfuse darah untuk menolong korban.

STEP I Primary Survey: Pemeriksaan cepat untuk mendeteksi keadaan emergency. Terdiri dari ABCDE.

Deformitas

:Abnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.

STEP II 1. Mekanisme terjadinya deformitas?

2. Sebutkan Kalsifikasi dari fraktur dan komplikasinya?

3. Bagaimana mekanisme shock hipovolemik?

4. Apa saja yang termasuk dalam primary survey?

5. Bagaimana penatalaksanaan yang harus diberikan?

6. Indikasi pemberian transfuse darah?

STEP III1. Penyebab dari deformitas yang terbanyak di akibatkan karena KLL atau trauma.

Dapat melalui mekanisme :

Trauma penghancuran

Trauma pemukulan

Trauma penarikan

Dari hal

2. Berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan disekitar :a) Fraktur tertutup (closed),bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.

b) Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat (menurut R. Gustillo), yaitu:

Derajat I :

i. Luka 1 cm

ii. Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/ avulsi

iii. Fraktur kominutif sedang

iv. Kontaminasi sedang

Derajat III :

Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur terbuka derajat III terbagi atas:

i. Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas/flap/avulsi atau fraktur segmental/sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.

ii. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi masif.

iii. Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.

3. Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata dan menurunkan aliran darah balik ke jantung. Hal inilah yang menimbulkan penurunan curah jantung. Curah jantung yang rendah di bawah normal akan menimbulkan beberapa kejadian pada beberapa organ:

1. Mikrosirkulasi

Ketika curah jantung turun, tahanan vaskular sistemik akan berusaha untuk meningkatkan tekanan sistemik guna menyediakan perfusi yang cukup bagi jantung dan otak melebihi jaringan lain seperti otot, kulit dan khususnya traktus gastrointestinal. Kebutuhan energi untuk pelaksanaan metabolisme di jantung dan otak sangat tinggi tetapi kedua sel organ itu tidak mampu menyimpan cadangan energi. Sehingga keduanya sangat bergantung akan ketersediaan oksigen dan nutrisi tetapi sangat rentan bila terjadi iskemia yang berat untuk waktu yang melebihi kemampuan toleransi jantung dan otak. Ketika tekanan arterial rata-rata (mean arterial pressure/MAP) jatuh hingga 60 mmHg, maka aliran ke organ akan turun drastis dan fungsi sel di semua organ akan terganggu.

2. Neuroendokrin

Hipovolemia, hipotensi dan hipoksia dapat dideteksi oleh baroreseptor dan kemoreseptor tubuh. Kedua reseptor tadi berperan dalam respons autonom tubuh yang mengatur perfusi serta substrak lain.

3. Kardiovaskular

Tiga variabel seperti pengisian atrium, tahanan terhadap tekanan (ejeksi) ventrikel dan kontraktilitas miokard, bekerja keras dalam mengontrol volume sekuncup. Curah jantung, penentu utama dalam perfusi jaringan, adalah hasil kali volume sekuncup dan frekuensi jantung. Hipovolemi menyebabkan penurunan pengisian ventrikel, yang pada akhirnya menunrunkan volume sekuncup. Suatu peningkatan frekuensi jantung sangat bermanfaat namun memiliki keterbatasan mekanisme kompensasi untuk mempertahankan curah jantung.

4. Gastrointestinal

Akibat aliran darah yang menurun ke jaringan intestinal, maka terjadi peningkatan absorpsi endotoksin yang dilepaskan oleh bakteri gram negatif yang mati di dalam usus. Hal ini memicu vasodilatasi serta peningkatan metabolisme dan bukan memperbaiki nutrisi sel dan menyebabkan depresi jantung.

5. Ginjal

Gagal ginjal akut adalah satu komplikasi dari syok dan hipoperfusi, frekuensi terjadinya sangat jarang karena cepatnya pemberian cairan pengganti. Yang banyak terjadi adalah nekrosis tubuler akut akibat interaksi antara syok, sepsis dan pemberian obat yang nefrotoksik seperti aminoglikosida dan media kontras angiografi. Secara fisiologi, ginjal mengatasi hipoperfusi dengan mempertahankan garam dan air. Pada saat aliran darah di ginjal berkurang, tahanan arteriol aferen meningkat untuk mengurangi laju infiltrasi glomerulus, yang bersama-sama dengan aldosteron dan vasopresin bertanggung jawab terhadap menurunnya produksi urin.

4. Primary Survey

Airway: menilai dan membebaskan jalan nafas dengan metode head tilt & chin lift, jaw trust, trakeostomi, OPA

Breathing : menilai dan menangatasi pernafasan

Circulation : menilai sirkulasi dengan mengecek nadi

Disability : Pemeriksaan untuk menentukan adanya gangguan neurologis

Enviroment atau Exposure: pemeriksaan pada semua tubuh pasien supaya tidak terjadi hipotermi

5. Indikasi tranfusi darah : perdarahan grade 3 dan 4

Indikasi resusitasi : perdarahan grade 1-4

Resusitasi ( guyur 2.000 cc (kristaloid), syok masih ada lakukan tranfusi darah

Syarat tranfusi darah :

i. Grade 3 dan 4

ii. Hb < 10 mg/dl

iii. Hemodinamik stabil

iv. Pilihan terakhir (mahal dan susah, reaksi, dan mediasi penyakit)

Secondary survey :

Pemeriksaan yang dilakukan:

a. Anamnesis : lokasi trauma, rasa nyeri, posisi saat terjadinya kecelakaan, dan lain-lain

b. Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi : perubahan warna, pembengkakan, luka dan lain-lain

Auskultasi : bising usus

Perkusi : timpani (udara) dan redup (cairan bebas)

Palpasi : nyeri tekan, krepitasi, dan lain-lainc. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium, CT scan, USG, dan foto rontgen.

6.Pasien dengan kehilangan darah dalam jumlah besar (operasi besar, perdarahan postpartum, kecelakaan, luka bakar hebat, penyakit kekurangan kadar Hb atau penyakit kelainan darah). Pasien dengan syok hemoragic.STEP IVSTEP V Menjelaskan mengenai fraktur secara umum (definisi, klasifikasi, etiologi, pathogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, penetalaksanaan, komplikasi, dan prognosis)

Menjelaskan mengenai multiple trauma

STEP VIPada tahap ini masing-masing anggota diskusi kelompok kecil melakukan belajar secara mandiri sesuai dengan tujuan belajar yang telah dirumuskan sebelumnya untuk mengetahui lebih dalam terhadap materi yang akan dibahas pada diskusi kelompok kecil 2.