SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................

Tempat tgl lahir : ..................................................

Agama : Islam

Jenis Kelamin : laki-laki/Perempuan

No. KTP : ..................................................

Warganegara : Indonesia

Pekerjaan : ..................................................

Alamat : Kp............................... Rt. ..... Rw. ...... Desa ....................................

Kecamatan .................................... Kabupaten ...................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar Bertempat tinggal/berdomisili di Kp.............................................. Rt. .... Rw. .....

Desa .................................. Kecamatan ............... Kabupaten ...............

2. Dan sampai dengan dikeluarkannya Surat Pernyataan ini saya berstatus :

========== ........................................ ==========

3. Apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang bertentangan dengan Hukum, maka saya

bersedia dituntut sesuai hukum perundang - undangan yang berlaku dan tidak akan

melibatkan siapapun baik intansi maupun perorangan

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat Jasmani

dan Rohani serta tanpa ada unsur paksaan dari siapapun dan dari pihak manapun.

..........................................., - - 2015

Yang Membuat Pernyataan

Saksi – saksi :

1. ………………… ( ………………… )

2. ………………… ( ………………… )

......................................

MATERAI 6.000,-